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01/07/2008

Désamour entre médecins et patients aux Etats-Unis. En cause : la gestion comptable de la médecine

Les républicains (droite américaine) viennent de donner encore un coup bas au système de soins américain dans sa dimension publique et 21967344.jpgconcernant non seulement les pauvres, mais aussi les classes moyennes. Un amendement vient d’être voté pour supprimer 10% de la rémunération des médecins dans les actes couverts par Medicare (assurance publique des personnes âgées, des handicapés, de certains malades chroniques, etc.). Il est vrai que la rémunération des médecins américains est élevée, mais il y a aussi des grandes disparités. Cette coupe ne fera qu’aggraver la crise profonde que traverse la médecine américaine, exprimée dans un écart de plus en plus important entre médecins et patients. Qui semble aller vers la méfiance généralisée d’un camp envers l’autre. Mais les conséquences de la maîtrise comptable par les assurances privées sont encore plus graves.

Ceux qui disent que la privatisation de la santé et le « transfert » vers les assurances privées permettraient de faire des économies, de pratiquer une médecine meilleure pour des coûts moindres, y compris administratifs, devraient lire ces textes du New York Times et les très nombreux commentaires. Il y a une courte introduction par la journaliste Tara Parker-Pope, intitulée The Disconnect between Doctors and Patients. Puis le lien vers un article du cardiologue Sandeep Jauhar, Eyes Bloodshot, Doctors Vent Their Discontent (« Tombant de fatigue, les médecins se plaignent ») et enfin le podcast d’une conversation de la journaliste avec ce médecin.


Il y a aussi des liens vers d’autres courts articles sur le même thème. Il ne faut pas rater les commentaires, encore plus édifiants que les articles eux-mêmes.

On y apprend que les patients et les médecins sont de plus en plus frustrés et mécontents de la façon et des conditions dans lesquelles s’exerce la médecine. Au point qu’un praticien dise « J’aime beaucoup être médecin, mais je déteste pratiquer la médecine ».

La durée des consultations et l’indifférence sont les problèmes invoqués le plus souvent par les patients, qui se plaignent de ne pas être écoutés et entendus, d’être interrompus après 80 secondes d’exposition des symptômes. De plus en plus sortent de chez le médecin avec l’impression qu’il s’en fiche et/ou n’a rien capté et craignent les erreurs médicales.  

 De leur côté, les médecins se plaignent d’avoir à dire toujours les mêmes choses, d’avoir en face d’eux des patients de plus en plus exigeants, pour diverses raisons. La responsabilité pour leurs actes leur pèse, d'autant plus qu'ils sont aussi juridiquement responsables, ce qui n'est pas tellement le cas en France... Et ce n’est pas facile d'assumer cette responsabilité lorsqu’ils ne peuvent pas faire ce qui leur semble adéquat à cause du refus des assurances privées.

Une des principales causes des frustrations vient de l’énorme perte de temps causée par les tracasseries administratives issues de la « maîtrise comptable des soins », de la gestion par les assurances privées. (Synonyme de "maîtrise médicalisée des dépenses", peut-être?) Dont les frais administratifs sont beaucoup plus élevés que ceux d’un système public d’assurance-maladie – qu’on s’en souvienne lorsqu’on critique l’administration de notre Sécurité sociale, qui est apparemment un modèle d’efficacité par rapport aux coûts. A propos, la gestion des dispositifs publics de couverture maladie est assurée aux Etats-Unis par des sociétés privées, avec une explosion des coûts. On dirait une bureaucratie stalinienne, opaque, toute-puissante, arbitraire et dévoreuse d’argent. Les Français - médecins comme patients - ne peuvent qu'en rêver, c'est sûr et certain! La connotation de liberté de la médecine "libérale" en prend un sacré coup, par contre celle néolibérale, ma foi...

Ainsi, le Dr X voit 30% de ses demandes d’hospitalisation refusées et doit se battre avec un gestionnaire de l’assurance privée, justifier en détail le pourquoi du comment. Le Dr Y prescrit une IRM, l’assurance refuse, il insiste, les gestionnaires lui demandent d’expliquer en quoi elle est indispensable. Et ainsi de suite. Plus un tas de paperasse à remplir pour justifier que ni lui ni le patient Z ne sont des fraudeurs, en somme…

Cette coupe de 10% dans la rémunération des médecins est la goutte qui risque de faire déborder le vase. Surtout chez les médecins généralistes, déjà moins bien rétribués que les autres et de plus en plus rares, au point que beaucoup d’analystes craignent de voir disparaître la médecine générale. Certains sont tentés de refuser les patients couverts par Medicare, mais ce serait difficilement réalisable sans risquer de perdre la majorité des patients… Parce que Medicare concerne quand même surtout les classes moyennes et non pas les plus pauvres, dont certains sont (très mal !) couverts par Medicaid. Sans parler des autres qui n’ont pas d’assurance du tout…

D’autres médecins se laissent de plus en plus tenter par l’activité salariée ou hospitalière.

Quant aux patients, ils n’ont pas autant de solutions… Comme disait le Dr Jauhar, ils ne peuvent que changer de médecin si cela se passe vraiment mal. Mais ce n’est pas facile, tous ne sont pas acceptés par Medicare…

Bref, ça allait déjà très mal dans la relation médecins – patients, et ça ira encore pire. A moins d’un changement démocrate, le désastre est annoncé. Parce que la très courte majorité démocrate actuelle ne suffit pas pour contrer l’administration Bush ni les très forts liens des républicains (et de certains démocrates) avec les industriels de l’assurance et les firmes pharmaceutiques. Celles-ci rêvent de voir Medicare et les autres dispositifs publics disparaître, parce que c’est au nom d’eux qu’ils sont attaqués en justice dans un très grand nombre de procès. Quant aux assurances privées, elles veulent aussi la petite part de gâteau qu’elles n’ont pas encore.

On aurait intérêt à se serrer les coudes en France, médecins et patients. Pour résister ensemble à la privatisation de la santé. Parce que - on le voit bien aux Etats-Unis - tous les médecins n'en tirent pas des bénéfices... La qualité de la médecine non plus. Je ne sais pas si quelqu'un peut croire les promesses de Roselyne Bachelot quant à la médecine générale... Mais je sais que l'augmentation prévue des tarifs est très mal perçue par le patient lambda. Qui pense qu'il est à chaque fois pénalisé pour que les médecins soient mieux payés. Mais ne pense pas que les dépassements d'honoraires faramineux pratiqués par certains sont supportés aussi par la Sécurité sociale, donc par lui-même. Alors que ces dépassements d'honoraires ahurissants n'ont aucune raison d'être et sont loin d'être aussi compréhensibles que l'augmentation du tarif en médecine générale.

Le souci étant qu'on ne voit pas les médecins prendre le problème dans sa globalité, à savoir se prononcer pour une hausse générale des revenus, et pas seulement pour des intérêts financiers corporatistes. C'est une autre facette du même problème que je souligne toujours: on ne peut pas faire de l'éthique en prenant juste un petit morceau et en faisant abstraction du reste. L'éthique ne se divise pas. Si elle s'arrête aux frontières corporatistes, c'est qu'il ne s'agissait pas d'éthique et que les médecins qui prétendent en faire doivent revoir leur copie.

 

Et pour ceux qui se diraient que cela n'a rien à voir avec l'influence de l'industrie pharmaceutique: On n'aura pas une privatisation accrue de la santé sans une augmentation de la corruption et des conflits d'intérêts. La situation sera pire qu'aux Etats-Unis, parce que nous n'avons en France aucun cadre législatif permettant l'action efficace de la justice, qu'il s'agisse d'initiatives étatiques ou associatives.

 

Un médecin qui ne s'en sort pas est plus à même de succomber à la tentation par les firmes pharmaceutiques. Mais des patients qui s'estiment mal traités aussi... A travers les associations guidées par les leaders d'opinion, par exemple... Ou à travers leurs "votes" au niveau européen pour avaliser les firmes pharmaceutiques comme des sources d'information qui s'adressent directement à eux. Mais oui, puisque les médecins ne prennent pas le temps, ne se donnent pas la peine d'expliquer, d'écouter, de co-décider, la voie est ouverte pour des industriels qui mettent l'accent sur le choix du "consommateur" qu'ils caressent dans le sens du poil, ou plutôt du portemonnaie... Il suffit de regarder les publicités, sous quelque forme que ce soit. Ca dégouline de compassion, d'écoute, de volonté de placer le patient au centre, de respect pour ses capacités, etc. Cet ersatz industriel d'empowerment vise à faire du patient un consommateur qui choisirait entre plusieurs marques de lessive. En toute indépendance. Selon ce qu'il a vu à la télé. Parce qu'il y a une lessive qui "lave plus blanc que blanc". Ou une que tout le monde utilise. Et on voit bien que cette stratégie peut marcher et tromper pas mal de monde. Et, pendant ce temps-là, certains médecins ne voient pas plus loin que le bout de leur nez, de leurs petits "morceaux choisis" d'éthique médicale.

 

Tout est fait actuellement en France pour que les intérêts des médecins soient perçus par les patients comme étant contraires aux leurs et vice-versa. La division fait le jeu de la privatisation qui fait le jeu de la division...

Oui, vice-versa aussi, puisque les médecins français s’opposent majoritairement à ce qu’on appelle "empowerment" des patients, ouvrant ainsi un boulevard aux fimes, comme je viens de le dire. Empowerment que je définirais par devenir un acteur de sa propre santé, un co-décideur. Sortir du statut d'objet recevant passivement des soins. Former un sujet pluriel, si je puis dire, avec le médecin. Arriver à une relation de moins en moins asymétrique, de moins en moins altérée par le pouvoir. La philosophie morale a depuis très longtemps les concepts qui nomment cela. Pas l'éthique médicale. Ce qui dit bien à quel point la chose est difficile à concevoir...

On le constate facilement même chez ceux qui admettent un certain degré d'empowerment. La plupart ne l'admettent que dans les paroles, tant que ça n'a aucune conséquence pratique ou que ça s'arrête là où le médecin le dit. 

Un patient, ça n’a rien à dire. Juste à avaler la pilule qu'on lui prescrit, sans (se) poser des questions. Corrompus comme indépendants demandent la même chose, la même obéissance, avec la même "autorité" d'un autre âge, et c'est là tout le problème. L'empowerment veut dire que le patient pose et se pose des questions sur un tas de choses, pas seulement sur ce qu'on lui dicte... Et qu'il se demande pourquoi se laisserait-il dicter quelque chose??

Très répétitif, je sais. Mais on dit que c'est comme ça que l'apprentissage se fait, alors...

Elena Pasca

Commentaires

Bien cette proposition d' "empowerment". Mais l'autorité, on ne vous la DONNE pas, on la prend. Les clients américains se comportent comme des clients exigeants et non plus seulement des 'patients', des 'souffrants'.

Le passage de ce statut de 'patient' passif à client actif est le résultat de la marchandisation de la médecine, sur le dos des médecins accrochés à leur exercice libre et/ou libéral. Bien vu ! Dans le passé existait une dissymétrie : le médecin ordonne, le pharmacien prépare et le patient avale. Commode. Mais le patient veut comprendre, ne plus avaler n'importe quoi, grâce à internet, grâce aux magazines de santé, à Que Choisir, etc. Bienvenue aux encyclopédies médicales gratuites (et indépendantes ?) sur internet : on ne nous prendra plus éternellement pour des ânes.

J'avais il y a quelque temps modélisé l'aide à l'arrêt du tabac comme une prestation de service, entre un prestataire (médecin) et un acteur (le fumeur). Voir la relation comme une relation de service met bien en évidence que c'est au final l'acteur qui est déterminant. Les médecins auront beau supplier leurs clients de cesser de fumer, c'est leur décision que de choisir telle ou telle approche pour redevenir non fumeur et s'affranchir de leur dépendance et de passer aux actes, librement. Le médecin est là en tant que conseil, accompagnant, 'coach', mais pas en donner d'ordres. Cela a été publié par la revue Performances en avril 2005 : L’aide à l’arrêt du tabac : une prestation de service
(copie en ligne à http://tinyurl.com/6okwnh, 5 pages)

Dans le couple sportif/entraîneur, c'est le sportif qui fait le travail. L'entraîneur gagne à se mettre à l'écoute de son champion : ce n'est pas la position dominante que les médecins, et notamment les "spécialistes" d'organes, ont tendance à préférer du haut de leur (grand) savoir. Le savoir isole dit-on (et c'est vrai pour les philosophes aussi ;-)).

Aussi il ne s'agit pas seulement de redonner du pouvoir aux 'clients', qui le prennent de toute façon dans un système de santé gouverné par les profits, il y a aussi un abaissement non seulement de confiance mais aussi de statut du côté du prestataire de service. Ceci est renforcé par le doute que vous pointez : le médecin, il me soigne dans mon seul intérêt ou d'abord pour son porte-monnaie ? Le ver est dans le fruit. Ce mal semble profond.

Écrit par : Randall | 30/07/2008

Je comprends votre point de vue, Randall, mais je ne suis pas d'accord quand vous dites que l'empowerment serait celui des clients dans le cadre d'une médecine gouvernée par le profit.

Je n'aime pas le mot "client" en médecine, ni le mot "consommateur", d'ailleurs. Si on les adopte, Big Pharma et le système orienté tout entier autour du profit a déjà gagné, et c'est foutu.

Empowerment: donner du pouvoir à quelqu'un pour qu'il puisse faire quelque chose.

Donner, partager - et non pas prendre de force. En fait, le sens profond du terme est philosophique. C'est la philosophie, et notamment celle morale, qui nous dit que personne ne devient autonome seul... Je ne vais pas entrer dans les détails, juste évoquer l'imge de l'enfant qui gagne en autonomie par le savoir partagé, l'apprentissage des limites, donc de ce qu'il peut on non faire tout seul, comme de ce qu'il doit nécessairement partager avec les autres, accomplir avec les autres : c'est ce qu'on appelle éducation.

L'empowerment n'est donc pas une question de prise de pouvoir, même s'il y a des situations où il faut taper du poing sur la table, et je n'ai pas manqué de le faire, par exemple... Je crois que vous n'avez aucun mal à m'imaginer dans ce rôle-là...

Dans son sens médical, il concernait au départ surtout les malades chroniques, qui devaient pouvoir gérer de façon autonome une partie des soins, etc. Pour ce faire, ils devaient avoir des informations suffisantes, venues des médecins, et être reconnus par les médecins comme étant en capacité à le faire.

En capacité à poser des questions, co-décider, co-gérer, dire non, etc.

En fait, un simple exemple suffit à vous montrer que l'empowerment n'est pas un terme lié à la médecine marchandisée, avec des médecins prestataires de services pour des clients consommateurs: c'est la présence, dans la déontologie médicale, du syntagme "consentement éclairé".

Accepter tel soin parce qu'on a reçu toutes les informations et les explications qui en précisent l'utilité, la nécessité, les effets, bref, les tenants et les aboutissants, c'est là une démarche qui ne voit pas le patient comme un objet. Ce n'est certes pas suffisant pour définir l'empowerment, mais c'est son point de départ.

Je ne pense donc pas l'empowerment en termes de pouvoir à prendre, ni les médecins en termes de Bastille à assiéger.

Je pense plutôt à la cogestion, au partage - mais aussi à la co-responsabilité. Il s'agit, comme je le disais dans une note, de ne plus subir passivement et sans rien dire, ne plus être l'objet des soins (justifiés ou non), mais devenir un acteur de sa propre santé, qui n’accepte pas le paternalisme médical, mais demande des explications, s’informe et prend des décisions conscientes et en connaissance de cause.

Or cette connaissance de cause ne tombe pas du ciel... Nous n'avons pas tous fait médecine et avons donc besoin d'informations venant de préférence des médecins. Et c'est pourquoi ils sont ceux qui doivent - dans l'intérêt de tout le monde - reconnaître les patients en tant que sujets à part entière et leur donner la possibilité de l'empowerment.

Les cercles médicaux indépendants sont les premiers à devoir le faire. Parce que ce n'est que l'empowerment qui poussera les usagers - patients et non clients - à se révolter contre la corruption, contre la façon de Big Pharma de les considérer comme des canards à gaver, et à demander de comptes aux corrompus. Les clients, c'est une autre histoire; a priori, ils n'ont pas le même intérêt, puisque Big Pharma les considère déjà comme des consommateurs - clients, en une sorte d'ersatz d'empowerment, alors pourquoi changer?

Les cercles médicaux anglo-saxons critiques et indépendants ont su aider des patients et des associations à aller vers l'empowerment. Arznei-Telegramm le fait parfaitement. Pourquoi Prescrire et d'autres persistent dans l'autarcie médico-médicale et dans les mêmes méthodes - en faillite depuis longtemps - qui continuent, objectivement parlant, de faire le jeu de l'industrie pharmaceutique et des médecins corrompus?

L'empowerment pousserait les usagers à comprendre l'intérêt de la critique. Ils doivent pouvoir se rendre compte qu'en passant de l'adoration des leaders d'opinion et des médecins paternalistes au soutien des cercles critiques, ils ne font pas qu'échanger une obéissance et une passivité contre une autre.

Nous prendre pour des suivistes, perroquets, foule instrumentalisable pour défendre des objectifs définis par-dessus nos têtes, etc., ça suffit! Il faut arrêter de gober ça, que ça vienne de Prescrire ou de la médecine des leaders d'opinion.

Écrit par : Pharmacritique | 13/08/2008

CLIENT, ENTE, subst.
Empr. au lat. class. cliens, -entis « protégé d'un patronus », « individu ou peuple vassal chez les peuples celtes » en lat. médiév. « vassal » dit le TLFi, qui précise trois grandes acceptions :

I.− [Les rapports mettent en jeu des intérêts principalement matériels, l'accent étant mis sur l'échange]
A.− Domaine des rapports de dépendance quasi-féodale.
1. HIST. ROMAINE. Citoyen pauvre se dévouant durablement corps et biens à un patron*, celui-ci lui assurant en retour, protection et subsistance.
"Le client, au contraire, a la communauté du culte; il a la véritable parenté, qui consiste, suivant l'expression de Platon, à adorer les mêmes dieux domestiques. La clientèle est un lien sacré que la religion a formé et que rien ne peut rompre." Fustel de coulanges, La Cité antique, 1864, p. 141.

II.− [Les rapports sont à la fois matériels et moraux, l'accent étant mis sur le fait qu'une personne confie pendant un certain temps ses intérêts à un spécialiste qui les étudie]
A.− Dans le domaine de la pratique juridique. Client d'un avocat, d'un notaire :
" Les avocats plaident pour leurs clients, non pour le juge." Alain, Propos, 1929, p. 861.
B.− Domaine de la médecine de soin. Client d'un médecin.

III.− P. ext., fam., souvent péjoratif, surtout au pluriel.
Personne avec laquelle on est régulièrement en rapport en vue de la défense d'intérêts collectifs, partisan. Clients d'un parti politique. Personne dont on parle, à qui on a affaire.

Que nous formions la clientèle de la médecine ne fait pas de doute. Tu confonds 'client' et 'acheteur'. On peut être client d'un médecin qu'on le paye ou pas (cette dernière option étant en voie de disparition contrairement à l'esprit d'Hippocrate).
Par ailleurs, la déontologie médicale française précise bien qu'une consultation est une prestation de service. Elle est marchande ou pas (médecine d'État par ex.).

Faire le choix de ne pas nommer 'client' le bénéficiaire de cette prestation peut être le tien : cela me semble faire fi de beaucoup de travaux intéressants - bien que fort peu philosophiques - sur la relation de service. A moins d'ambitionner de refonder les sciences de gestion, pourquoi pas ?

Référence TLFi : http://www.cnrtl.fr/lexicographie/client?

Écrit par : Randall | 13/08/2008

Il me semble que Prescrire tente, avec persévérance, de rééquilibrer la relation dissymétrique entre les professionnels de santé et l'industrie. Il y a quelques siècles, l'apothicaire exécutait les 'ordonnances' du médecin. Maintenant le fléau de la balance (et fléau tout court !) penche de l'autre côté. Prescrire n'est qu'un partie de la solution, et son travail mérite déjà un immense respect.

Le reste de la solution c'est effectivement dans la relation professionnel/malade : OK pour dire qu'il convient de rééquilibrer cette antique dissymétrie aussi. J'avais écrit il y a quelques années un papier théorique sur cette approche : l'aide à l'arrêt du tabagisme vu comme une prestation de service.
http://tinyurl.com/6okwnh

Il est effectivement souhaitable de faire appel à l'intelligence du fumeur et ne pas se limiter à le considérer comme un stupide rat de laboratoire dans une cage normalisée, rassurante certitude contrôlée que savent élaborer les tout-puissants pharmacologues. L'intelligence du patient, sa curiosité, sont des ressources qui gagnent à ne pas être négligées... La Tabacologie institutionnelle est aveugle de la plupart des leviers efficaces pour aider à l'affranchissement de la dépendance (et cela pour moi est scandaleux).

Je reste un peu choqué d'envisager de nommer 'Empowerment', par exemple, l'implication d'un élève de CM 1ère année dans son apprentissage des fondamentaux. Les Sciences de l'Education et notamment en France Philippe Meirieu (Frankenstein pédagogue) ont bien élaboré des modèles là-dessus. Vous nommez cela 'Empowerment' : pourquoi pas ? J'avais mal compris ce que vous vouliez dire, qui est proche de mes propositions. La différence est que je ne me positionnais pas dans une logique de rapport de force, de critique, mais plus de compréhension et de partage de co-naissance. Bon, cela pourrait converger...

Écrit par : Randall | 13/08/2008

Je vous cite:"Il est effectivement souhaitable de faire appel à l'intelligence du fumeur et ne pas se limiter à le considérer comme un stupide rat de laboratoire dans une cage normalisée, rassurante certitude contrôlée que savent élaborer les tout-puissants pharmacologues. L'intelligence du patient, sa curiosité, sont des ressources qui gagnent à ne pas être négligées..."

Effectivement le patient doit ré-apprendre à avoir confiance en lui-même et ses propres capacités de guérison et ne pas avoir une confiance aveugle dans les professionnels.

C'est ce qu'avait développé Illich dans son concept d'autonomie et d'hétéronomie: en se laissant aller aux mains des professionnels on perd son pouvoir autonome de guérison et on se livre au pouvoir hétéronome, déshumanisant et iatrogène de la médecine.

C'est ce que disait le Professeur Zarifian au sujet de la dépression:
" Écoute-moi, toi mon semblable, mon frère. Tu as peur parce que tu te crois faible, parce que tu penses que l'avenir est sans issue et la vie sans espoir. Pourtant, tu as d'authentiques paradis dans la tête. Ce ne sont pas des paradis chimiques, c'est toi, toi tout entier, dans ta singularité d'homme, avec les forces qui t'habitent et que tu as oubliées peut-être. "

Cordialement

Écrit par : justin | 13/08/2008

Très belle cette citation de Zarifian : ce serait trop vous demander que d'indiquer la source précise (ouvrage, page, etc.). Merci.

Écrit par : Randall | 13/08/2008

c'est une citation présente sur la 3° de couverture de "Des paradis plein la tête":
http://www.alapage.com/-/Fiche/Livres/9782738108814/LIV/des-paradis-plein-la-tete-edouard-zarifian.htm?donnee_appel=GOOGL

Écrit par : justin | 13/08/2008

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