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06/07/2008

L’autorisation des médicaments hypolipémiants dans le diabète liée à la réduction du risque cardiovasculaire?

Un groupe d’experts auprès de la FDA (agence 156872887.jpgaméricaine du médicament) a voté le 2 juillet à 14 contre 2 pour que les conditions d’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments anticholestérol utilisés dans le traitement du diabète soient durcies, nous apprend une brève du Wall Street Journal. Si la FDA suit le conseil des experts, il ne suffira plus qu’une firme montre que tel médicament réduit le mauvais cholestérol pour le voir homologué. Il faudra qu’elle prouve dans des essais cliniques de longue durée que la molécule respective n’augmente pas les risques cardiovasculaires associés au diabète.

Lors de la réunion, les experts ont aussi évoqué une possible évaluation cardiovasculaire des médicaments déjà homologués, mais sans préciser les modalités concrètes et les critères de sécurité qui seraient retenus.


Les représentants de la FDA qui ont donné une conérence de presse après la réunion n’ont pas été plus précis. L’un d’entre eux, cité par cet article de The Heart, a précisé qu’il serait utile d’étendre cette évaluation de la sécurité cardiovasculaire à d’autres médicaments tels les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens).

 

La discussion des experts ne laisse aucun doute sur le fait que cette tendance à regarder de plus près le rapport bénéfice - risque, les effets indésirables, résulte des déboires cardiovasculaires d’Avandia (rosiglitazone) comme du muraglitazar. L’histoire de ce dernier, commercialisé par Bristol Myers Squibb et Merck, est racontée dans cet article francophone de The Heart. A noter que Steven Nissen est l’auteur principal de la méta-analyse qui dénonce l’augmentation des infarctus du myocarde et des accidents cardiovasculaires chez les patients sous muraglitazar.

D’autre part, l’étude ACCORD a mis en évidence une mortalité accrue chez les patients diabétiques ayant un traitement multiple. Un article du New England Journal of Medicine détaille les résultats et les compare avec ceux de l’étude ADVANCE : Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials (« Contrôle intensif de la glycémie dans les essais ACCORD et ADVANCE).

Les firmes Astra Zeneca et Bristol Myers Squibb devraient être les premières affectées par ces changements dans les procédures d’autorisation, puisqu’elles envisagent de soumettre leur molécule saxagliptine à la FDA. Merck a déjà essuyé un refus pour Cordaptive (niacine + laropiprant)…

Un dialogue de pros…

Le panel d'experts de la FDA a suivi Steven Nissen, ce cardiologue qui avait dénoncé les dangers d’Avandia (rosiglitazone) à une commission de députés avant de publier une méta-analyse dans le New England Journal of Medicine sur les risques cardiovasculaires de ce médicament.

La réunion du panel d’experts et les discussions sur le thème des nouvelles preuves que devraient apporter les firmes ont donné lieu à un dialogue assez croustillant entre Steven Nissen et Enrico Veltri, un représentant de Schering-Plough, fabricant avec Merck de l’INEGY (ezétimibe + simvastatine). Il s’agit d’un médicament hypolipémiant approuvé trop vite par la FDA et qui s’est révélé n’avoir aucun effet bénéfique en matière cardiovasculaire, et notamment sur la réduction des plaques d’athérosclérose. Au contraire, les essais cliniques avaient montré une augmentation de la plaque, mais sans que cet effet atteigne une signification statistique et alors que le critère de jugement était secondaire. Ces essais cliniques ont fait beaucoup de bruit, parce que Merck et Schering-Plough ont retardé d’au moins un an la publication des résultats et qu’il a été question d’un changement des critères de jugement en cours de route, avec l’élimination de près de deux tiers des résultats. Les deux firmes ont motivé le retard de publication entre autre par le fait que certains résultats n’étaient pas « biologiquement plausibles ».

Lors de la réunion des experts de la FDA, Steven Nissen a exposé les motifs qui rendent selon lui nécessaires ces preuves supplémentaires à la charge des firmes. Or Enrico Veltri, le représentant de Schering-Plough, a répliqué en disant que Nissen voulait pousser dans une direction où les tests pourraient s’avérer n’avoir « aucune plausibilité biologique »… Les mêmes mots ont été lâchés… Et Nissen n’a pas raté l’occasion : « Nous autres, cardiologues, avons un bulletin d’information. Il cite à la place d’honneur une phrase que j’ai écrite : la route de l’enfer est pavée de plausibilité biologique »… Nissen est cité par Ed Silverman dans cette note.

D’autres détails sur Avandia, Ezétrol/Inegy et la théorie du cholestérol:

Nous avons rendu compte de l’histoire d’Avandia dans les notes de cette catégorie, sans oublier Actos. Quant à l’échec d’Inegy et d’Ezétrol, il en a été question dans ces notes 

Enfin, nous avons repris aussi les commentaires d’Arznei-Telegramm sur la mauvaise pratique médicale consistant à prescrire un médicament anticholestérol uniquement parce qu’il baisse le LDL cholestérol, sans aucun bénéfice clinique prouvé. Par ailleurs, tous les critiques s’accordent à dire qu’un LDL cholestérol élevé ne veut pas dire grand-chose s’il n’est pas associé à d’autres facteurs de risque. Et que les valeurs limite de ce "mauvais" cholestérol ont été baissées arbitrairement par des experts ayant des liens financiers avec l’industrie pharmaceutique, pour élargir le nombre de patients susceptibles de prendre un médicament hypolipémiant. C'est l'une des modalités du disease mongering: invention/ façonnage de maladies ou élargissement des critères de celles qui existent déjà, jusqu'à ce que presque tout le monde soit concerné et se jette sur le traitement que la firme en question veut vendre. Nous avons parlé de ce procédé qui rend potentiellement tout le monde malade, c'est le cas de le dire, dans les notes réunies sous la catégorie Maladies inventées : Disease mongering.

Il faudrait dire et redire ces choses directement aux patients, pour qu’ils ne paniquent pas dès qu’ils voient un résultat de laboratoire légèrement au-dessus de la « normale » arbitrairement instituée par l’industrie. Il faudrait que nous autres, usagers, apprenions que la première chose à faire, c’est de nous informer aussi par nous-mêmes, surtout lorsqu’il s’agit d’une maladie de longue durée. Et que nous perdions l’habitude de laisser faire le médecin et le médicament qu’il prescrit, sans poser des questions. Un médicament qui réduit le cholestérol est prescrit en 10 secondes, alors que décrire les mesures diététiques combinées à l’exercice qu’il faut apprendre à faire pour essayer de remédier naturellement à l’excès de cholestérol prend bien plus de temps.

 

N'attendons pas l'"information" que veulent nous apporter les firmes, aidées par la Commission européenne! Ce n'est pas l'industrie qui nous dira d'aller faire un régime au lieu de prendre tel médicament miracle... Il semblerait que Januvia soit très à la mode en ce moment, même si aucune revue indépendante ne la recommande... Pour qu'on sache ce qui risque de nous être prescrit.

 

Citons un communiqué de presse synthétique de la revue Prescrire (avril 2008) :

 

« Dans son numéro d’avril, Prescrire continue de pointer le choix des agences du médicament, parfois dommageable pour les patients. Ainsi, les glitazones, rosiglitazone (Avandia°) et pioglitazone (Actos°), sont autorisées dans le diabète de type 2, parfois associées à l’insuline.
Selon les essais cliniques, les glitazones font certes baisser le taux de sucre dans le sang, mais elles n’apportent aucun bénéfice tangible pour les patients et ont des effets indésirables graves, notamment cardiaques. De même d'autres médicaments récents (vildagliptine (Galvus° et en association dans Eucreas°) et sitagliptine (Januvia°) sont autorisés dans le diabète de type 2 alors qu’ils ont une balance bénéfices-risques défavorable ou trop incertaine pour y exposer les patients
. Pour réduire la morbimortalité des patients diabétiques de type 2, deux médicaments anciens, la metformine (Glucophage° ou autre) et le glibenclamide (Daonil° ou autre) restent des choix de première intention, selon les patients.
Prescrire déplore que les agences du médicament autorisent des nouveaux médicaments à balance bénéfices-risques plus défavorable que celle des médicaments déjà disponibles. »

 

Clair comme de l'eau de roche. Et si notre vénérable Afssaps s'inspirait de la FDA?

 

Elena Pasca

Commentaires

euh, et si on allait (soyons fous !) au bout de la logique ?
le but n'est-il pas de faire vivre plus vieux et/ou en meilleure santé ?

et si on demandait non pas des preuves sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, mais sur la morbi-mortalité TOTALE ?

parce que c'est simple : un exemple réfutant l'axiome, et tout s'écroule
et en hypocholestérolémiant, même en faisant baisser la mortalité cardiovasculaire, on peut ne pas faire bouger la mortalité TOTALE
(c'est le cas en primaire pour tout ce qui n'est pas familial / plus de 3 g / diabète 2)

Écrit par : le toubib | 07/07/2008

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