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24/11/2008

Une étude doute de l’efficacité du Gardasil et un éditorial appelle à la raison : modérer les espoirs et éliminer les fausses idées (Gynecologic Oncology)

Le numéro d’octobre de la revue Gynecologic Oncology contient un article de Gonzalez-Bosquet et al, qui rend compte d’un essai clinique réalisé avec la participation de femmes barcelonaises ayant un diagnostic de dysplasie : “Identification of vaccine human papillomavirus Gardasil El Mundo.jpggenotypes in squamous intraepithelial lesions (CIN2-3)” (résumé ici).

Les auteurs se sont intéressés aux génotypes de human papillomavirus (HPV) liés à ces dysplasies et ont abouti à la conclusion que les génotypes à haut risque contenus dans le vaccin Gardasil (HPV 16 et 18), comme dans le Cervarix, d’ailleurs, étaient beaucoup moins présents en réalité que dans la propagande des laboratoires. Cette découverte qui renforce les positions de ceux qui mettaient en doute l’utilité des vaccins en Europe occidentale vu la répartition très inégale de ces génotypes, amène les auteurs à conclure que leurs résultats remettent en cause le degré de protection conférée par le vaccin.

L’article est accompagné par un éditorial signé par Karen K. Smith-McCune du département de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction d’UCSF (University of California, San Francisco) : "Human papillomavirus vaccine efficacy: Aligning expectations with reality", Gynecologic Oncology 111 (2008):1–2.


Pharmacritique vous propose des fragments traduits de cet éditorial (dépourvu de résumé), qui n’est pas uniquement à charge, loin de là, mais s’efforce de faire appel à la raison. Chose difficile dans ce concert irrationnel de louanges monnayées et de pharmacommerce de la peur qui a déclenché une véritable "hystérie vaccinale".

 

Voici les résultats de cette étude faite par des chercheurs d'un CHU de Barcelone :

Les investigateurs ont détecté les génotypes HPV 16 et 18 chez 42,7% des 519 femmes espagnoles ayant des résultats cytologiques anormaux. Mais seulement 28,2% étaient infectées exclusivement par ces génotypes. Chez 55,8% des femmes ayant des dysplasies cervicales moyennes ou de haut grade (CIN 2 ou CIN 3), ces lésions étaient dues à d'autres génotypes de papillomavirus à haut risque (ou, pour certains, susceptibles d'être à haut risque). Ces génotypes cancérigènes non ciblés par le Gardasil et le Cervarix étaient plus fréquents que les HPV 16 et 18, et la différence est considérée comme statistiquement significative. Un autre fait notable: sur les 206 femmes ayant un diagnostic de dysplasie modérée ou de haut grade, 19 ne montraient aucune trace d'une infection avec une souche quelconque de papillomavirus et 14 avaient des résultats positifs pour des génotypes à bas risque cancérigène. Ce qui veut dire que les papillomavirus humains - même tous confondus - ne sont pas LA cause de tous les cancers du col de l'utérus. On parle habituellement d'une cause nécessaire mais non suffisante, car ce n'est que la présence de co-facteurs (voir la deuxième partie de cette note) qui fait que des infections par des HPV dits à haut risque cancérigène résistent au système immunitaire, évoluent en dysplasies puis éventuellement en cancers du col de l'utérus.


Loin de moi l'idée de dire qu'il faut oublier les papillomavirus ou les minimiser. Mais ces résultats veulent dire que l'intérêt de la santé de ces patientes qui n'entrent pas dans la case de Harald zur Hausen est laissé de côté par l'insistance sur les papillomavirus comme LA cause et par la propagande pour le Gardasil et le Cervarix. Puisqu'on ne cherche plus dans d'autres directions. Et qu'on ne demande pas aux laboratoires de fournir ces données-là : combien de femmes ont-elles développé des dysplasies sans être infectées par un quelconque génotype HPV ? Et que fait-on pour elles?


La conclusion des auteurs est claire: "Seulement 28,2% des dysplasies moyennes ou de haut grade confirmées par la biopsie étaient dues exclusivement aux génotypes HPV 16 et 18, et ce résultat remet en question le taux de protection conférée par la vaccination".

 

En effet, il est déraisonnable de vacciner contre deux génotypes qui sont plus rares que d'autres. Sachant qu'il est possible qu'il y ait un effet de remplacement sérologique de certains génotypes par d'autres. Et sur quoi se fonde l'affirmation selon laquelle le Gardasil protégerait contre 70% des cancers du col de l'utérus, tous génotypes (à haut risque) confondus?

Avant la traduction, notons aussi que d’autres auteurs, cités par Gonzales-Bosquet, avaient constaté une prévalence plus forte de génotypes autres que les HPV 16 et 18 ; ainsi par exemple N.A. Antonishyn et al., « The impact of the distribution of human papillomavirus types and associated high-risk lesions in a colposcopy population for monitoring vaccine efficacy » (L’impact de la distribution des génotypes HPV et des dysplasies de haut-grade associées, dans une population ayant subi une colposcopie afin de mesurer l’efficacité vaccinale), Arch Pathol Lab Med. 132 (2008), pp. 54–60.

 

Voici enfin les fragments traduits.

 

[C’est Pharmacritique qui souligne en rouge et en gras et intercale les mots entre parenthèses droites].

 

« L’efficacité du vaccin contre certains papillomavirus humains: modérer les espoirs en fonction des réalités »

 

« (…) Compte tenu de la rareté du cancer du col dans la population dépistée, semblable à celle ayant participé aux essais cliniques, les résultats rapportés à ce jour ne sont que des substituts des résultats définitifs concernant les cancers du col associés aux génotypes HPV 16 et 18. Les résultats publiés portent sur l’efficacité du vaccin contre l’infection par les HPV 16 et 18 et sur les taux de lésions précancéreuses connues sous le nom de néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) et adénocarcinomes in situ (AIS). (…)

 

[Les comptes-rendus des résultats intermédiaires des essais cliniques de phase III] ont mené à une idée fausse [misconception] selon laquelle la vaccination conférerait une protection à 100% contre le cancer du col de l’utérus. En fait, à ce jour on n’a constaté aucun cas de cancer du col utérin dans les populations participant aux essais [c’est-à-dire qu’il n’y en a pas non plus eu dans les groupes de jeunes filles non vaccinées].

 

L'efficacité réelle de la vaccination contre [certains types de] cancer du col de l'utérus sera déterminée au cours des prochaines décennies par le biais de la surveillance et des études longitudinales de population telles que la cohorte des nordique, qui fournira des informations sur les taux respectifs de CIN 3 [dysplasie de haut grade ou HSIL] et de cancers chez les femmes vaccinées et non vaccinées à partir de 2020 [8]. (...)

 

Une protection contre 100% des cancers du col de l'utérus ne sera pas possible tant qu'un vaccin pouvant prévenir tous les cancers associés aux divers génotypes de HPV n’aura pas été mis au point, testé et diffusé. En attendant, il n'est ni exact ni sans danger de supposer que la vaccination contre les HPV 16 et 18 pourrait offrir une protection à 100% contre les HPV associés aux cancers ano-génitaux.


En ce qui concerne les cancers, il est intéressant de noter que les résultats intermédiaires de phase III des essais du vaccin quadrivalent [Gardasil] mentionnent un cas de cancer: il s’agit d’un cancer vulvaire développé par une femme de 22 ans du groupe vacciné [7]. Le cancer vulvaire est une forme extrêmement rare chez les jeunes femmes. Il est associé aux papillomavirus ciblés par le vaccin. Son apparition chez une femme vaccinée pourrait soit être un malheureux événement ponctuel soit renvoyer par anticipation à des effets néfastes de la vaccination; seuls les résultats définitifs de phase III et la surveillance à long terme permettront de déterminer l'importance de ce résultat. (...)

 

Les recommandations actuellement en vigueur aux Etats-Unis préconisent la vaccination généralisée des filles de 11-12 ans, une population en majorité naïve sexuellement, et dont on peut donc espérer qu’elle profite aux maximum de la protection conférée par la vaccination [9,10].

 

Cependant, les recommandations actuelles préconisent aussi la vaccination routinière de jeunes femmes sexuellement actives jusqu’à leurs 18 [9] ou 26 ans [10]. Les essais de phase III du vaccin quadrivalent a inclus des femmes âgées de 15 à 26 ans dont très peu étaient vierges, et les résultats intermédiaires indiquent que la réduction globale des dysplasies – indépendamment du génotype HPV ou de l’exposition ou non à un papillomavirus avant la vaccination – est de 17% pour les dysplasies CIN 2/3 et les AIS [6] et de 22% pour les dysplasies CIN 1-3 et AIS [7]. Ce sont là des chiffres nettement inférieurs aux 100% d’efficacité contre les maladies associées aux HPV 16 et 18, efficacité observée chez les jeunes filles non exposées préalablement à ces génotypes.

 

Comment expliquer que l’efficacité globale du vaccin contre les dysplasies soit à ce point inférieure à 100% ? L’une des explications est que les essais ont inclus des femmes actives sexuellement, dont beaucoup auraient pu être exposées à ou infectées par les génotypes HPV contenus dans le vaccin et qu’on ne pourrait donc pas s’attendre à ce qu’elles en tirent un bénéfice.

 

Dans ce numéro de Gynecologic Oncology, Gonzalez-Bosquet et al. proposent d’expliquer autrement l’efficacité globale modeste du vaccin [11]. Les auteurs ont réalisé un typage des human papillomavirus prélevés par écouvillon chez 206 femmes de Barcelone (Espagne), qui avaient des dysplasies modérées (CIN 2) ou de haut grade (CIN 3 ou HSIL). Ils ont démontré que seuls 28,2 des écouvillons étaient positifs pour les HPV 16 et/ou 18 et que 14,5% avaient des infections par d’autres génotypes de HPV, en plus des HPV 16 et 18, ce qui faisait un total de 42% de dysplasies CIN 2 ou CIN 3 attribuables aux HPV 16 et/ou 18.

 

Puisque ces résultats sont obtenus par écouvillons cervicaux et non par des spécimens de biopsie comme dans les essais cliniques, il est possible que ces derniers aient trouvé une proportion de lésions CIN 2 ou CIN 3 associées aux HPV 16 et/ou 18 plus importante que celle trouvée par écouvillons. Malgré cette limitation, les auteurs mettent l’accent sur le fait que seuls 28,2% des femmes ayant une lésion CIN 3 ou CIN 3 étaient infectées exclusivement par les HPV 16 et/ou 18. Gonzalez-Bosquet et al en concluent que leurs résultats « remettent en cause le taux d’efficacité du vaccin » [11]. La proportion de CIN 2 et 3 que l’on peut attribuer aux génotypes HPV inclus dans le vaccin varie selon la région géographique [12], donc le degré de protection apportée par le vaccin contre les CIN 2 et CIN 3 sera lui aussi variable en fonction des mêmes régions. (…)

 

[NdT : Au cas où le vaccin offrirait une protection croisée, c’est-à-dire aussi contre d’autres génotypes de HPV à haut risque que ceux contenus dans le vaccin, son efficacité pourrait être plus importante que ces 17%, dit l’auteure. Mais : on sait que le Gardasil n’offre pas de protection croisée, puisque cette prétention de Merck a été explicitement rejetée par l’agence américaine du médicament (FDA) et que la firme elle-même a renoncé à cette idée, comme nous l’avons dit dans cette note].

 

Et réciproquement, si la proportion de dysplasies attribuables à des génotypes autres que ceux contenus dans le vaccin augmente chez les femmes vaccinées, comme le suggèrent les premiers résultats des essais cliniques du vaccin quadrivalent [14] [cf. aussi Arznei-Telegramm], la protection apportée par le vaccin [Gardasil] sera moindre. Les résultats définitifs des essais de phase III pourront nous aider à déterminer la proportion de CIN 2 et CIN 3 attribuables aux génotypes contenus dans le vaccin, ainsi que la protection globale contre les dysplasies modérées et sévères, l’étendue de la protection croisée contre des génotypes HPV autres que ceux contenus dans le vaccin. Ils nous permettront de voir si le Gardasil a un effet sur le taux de dysplasies associées à des génotypes HPV autres que les 16 et 18.

 

Les résultats de Gonzalez-Bosquet et al. soulignent qu’il est nécessaire que les professionnels de santé qui administrent le vaccin ne donnent pas de faux espoirs à leurs patientes. Les résultats définitifs de l’essai clinique de phase III portant sur l’efficacité du vaccin n’ont pas encore été publiés, et il faudra encore de nombreuses années avant de connaître l’efficacité globale réelle du vaccin. (…)

 

Une fausse impression de sécurité basée sur des faux espoirs et des idées fausses sur l’efficacité du vaccin pourrait détourner les femmes [convaincues de l’efficacité du Gardasil] du dépistage par frottis et les faire douter d’un diagnostic de dysplasie. Il est grand temps que la communauté médicale réajuste sa communication sur une efficacité vaccinale à 100% et en vienne à des attentes plus réalistes sur l’étendue de la protection que le vaccin peut apporter à des femmes en chair et en os. »

 

Remarque de Pharmacritique

 

Avez-vous entendu les chercheurs et médecins français dire un seul mot des doutes et des critiques qui s’accumulent à l’étranger ? Le congrès Eurogin, qui a eu lieu à la mi-novembre, n’était qu’un concert de louanges du Gardasil comme du Cervarix. Pas étonnant, vu les conflits d’intérêts d’un très grand nombre de participants, à commencer par la présidente du congrès, Margaret Stanley, et par le directeur scientifique, le Français Joseph Monsonego, qui officie aussi à Progin, autre cénacle d'auteurs de panégyriques.

On y reviendra.

 

Photo : El Mundo, qui a récemment publié un article critique, lui aussi : "La vacuna contra el papilomavirus humano o el triunfo del marketing" (Le vaccin contre [certains types de] papillomvairus humains ou le triomphe du marketing).

 

Elena Pasca

copyright Pharmacritique

Commentaires

le point de vu du généraliste :
Au salon du MEDEC 2007, la grand-messe annuelle des médecins de France à Paris, a été élue innovation de l'année 2007, par onze mille participants : ACOMPLIA, retiré du marché en octobre 2008 dans toute l'Europe et en France, heureusement. Exit donc l'innovation de l'année 2007 ! ! !
Et qui a été élu "médicament de l'année 2007"??? Je vous le donne en mille : GARDASIL ! ! ! C'est rassurant n'est-ce pas?
Je rend hommage à l'efficacité des représentants commerciaux des firmes qui se font appellés pompeusement : "VISITEURS MEDICAUX".
Mais c'est dans la cuture médicale, je me rappelle ces jolies filles (le corps médical était majoritairement masculin à l'époque) qui organisaient des buffets arrosés dans la salle des externes/internes, nous offraient à mon cabinet des "séminaires" ou autres "études bidons"... C'était le bon temps, je ne les reçois plus à mon cabinet maintenant.
Peut-être GARDASIL se révelera-t-il finalement utile à quelques choses, par exemple à relancer la campagne de dépistage qui ne touche que 2 tiers des femmes concernées.

Écrit par : MGFRANC | 24/11/2008

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