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26/11/2008

Cancer du sein: taux élevé de régression spontanée. Critique du surdépistage: surdiagnostic, faux positifs, cancers radio-induits…

22% des cancers du sein régresseraient tout seuls - c’est l'estimation à laquelle arrive une étude publiée le 24 novembre dans la revue Archives of Internal Medicine : "The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography" (L’histoire naturelle des cancers invasifs du sein détectés lors des mammographies de dépistage).

 

Les auteurs, Per-Henrik Zahl, Gilbert Welch et al, Américains et Norvégiens travaillant sur des données norvégiennes, concluent que "certains cancers du sein [qu’ils estiment à 22%, chiffre qui inclut certains cancers invasifs] détectés par des mammographies répétées régresseraient au point de ne plus être détectables si on faisait une seule mammographie au bout de 6 ans. Il est possible que l’évolution naturelle de certains cancers invasifs soit de régresser spontanément", sans aucun traitement qui, en l’occurrence, ferait plus de mal que de bien. La question centrale est celle du surdiagnostic des cancers du sein résultant du surdépistage.

 

Un article paru hier dans le New York Times – "Study Suggests Some Cancers May Go Away" (Une étude suggère que certains cancers pourraient disparaître tout seuls) - rend compte de l’étude et des réactions mitigées provoquées par ses résultats.


Une bonne partie des bien pensants, acteurs de l’industrie du cancer telle qu’on la connaît aujourd’hui, ont accusé les auteurs de simplifications réductrices et dangereuses. Ces critiques passent complètement à côté de l’intérêt et de la signification scientifiques de ces résultats, qui permettent d’améliorer l’issue globale et la prise en charge en matière de cancer du sein. Il ne s’agit pas de nier la valeur du dépistage par mammographie, mais simplement d’arriver à un usage raisonnable des réquisits technologiques utilisés actuellement dans le dépistage, le diagnostic et les traitements.

 

Je m’éloigne des détails de l’étude, du constat de ce grand nombre de régressions spontanées et des commentaires dans le New York Times - que tout le monde peut lire, puisque les deux textes sont en libre accès - pour aborder quelques questions connexes qu’on doit se poser à la lumière de tels résultats. Ce faisant, je reste dans le domaine habituel d’expertise de l’investigateur principal de l’étude, Per-Henrik Zahl, qui, comme l’indique cette page qui liste ses publications, a souvent remis en question l’approche actuelle du dépistage du cancer du sein, insistant sur les surdiagnostics induits par des mammographies trop fréquentes (« surdétection ») et sur leurs conséquences néfastes. Il en va de même pour H. Gilbert Welch, mais aussi pour d'autres auteurs de référence: Peter Gotzsche, William Black, Barbara Ehrenreich, Nortin Hadler, Robert Kaplan, Ray Moynihan, Alan Cassels...

 

 

Un dépistage raisonnable, un usage bien pensé et individualisé des mammographies, biopsies et autres procédures invasives

 

Il faut raison garder et ne pas s’emballer : ni à faire des mammographies trop souvent, ni à faire du moindre nodule indéfinissable un cancer à soigner par tous les moyens techniques existant sur le marché… Les mammographies doivent être faites à une distance raisonnable, pour ne pas enclencher un processus délétère pour la santé des patientes : biopsies, diagnostics histologiques souvent incertains, procédures chirurgicales invasives et très souvent mutilantes, radiothérapies et tout l’arsenal chimique… Sans parler des effets des rayonnements ionisants sur la santé et le risque qu’ils comportent de provoquer précisément… des cancers…

 

Lors d’une biopsie, par exemple, l’anatomopathologiste craint d’être en faute et tenu pour responsable si jamais il rate un cancer (résultat « faux négatif »). Pour se couvrir, il aura tendance à en voir partout, dès que quelque chose n’aura pas exactement l’apparence décrite dans les manuels de médecine… Et comme la normalité n’existe pas - au niveau cellulaire non plus… -, la moindre déviance risque d’être interprétée comme un cancer et de donner un « faux positif » – avec toutes les conséquences dramatiques que cela implique… Un diagnostic purement histologique (basé sur l’étude microscopique des tissus prélevés lors de la biopsie) ne veut pas dire qu’il y aura un cancer, qu’il évoluera, etc.


 

Watchful waiting

 

Face à quelque chose d’atypique, ne faut-il pas d’abord appliquer, comme dans le cancer de la prostate, l’attitude consistant à simplement observer ce qui se passe ? C’est le watchful waiting, évoqué par un spécialiste dans le New York Times, qui regrette que cette mesure de bon sens ne soit pas appliquée dans le cancer du sein. Watchful waiting, autrement dit, attendre en observant attentivement si cette « anomalie » régresse ou évolue, et si oui, de quelle façon. Parce que même à supposer qu’il s’agisse d’un cancer, s’il n’évolue pas et qu’on le titille, on risque de provoquer des dégâts. Il y a des cas heureux où le bon sens ne contredit pas la technique ;-)

 

Puisqu’on parle tellement en termes militaires – « lutte » ou « guerre » contre le cancer, etc. –, l’observation n’est-elle pas un préalable indispensable ? La meilleure stratégie de guerre ne s’élabore-t-elle pas après avoir soigneusement étudié l’adversaire, ses moindres particularités et réactions, capacités de riposte, de ravitaillement, de contre-attaque ?


 

Les chemins de l’enfer sont pavés des meilleures intentions… Pour le bonheur de l'industrie pharmaceutique et de tous ceux qui vivent de l'industrie du cancer

 

On assiste de nos jours à une quasi-généralisation des mammographies, biopsies, etc., avec une explosion de diagnostics basés sur l’histologie. Mais peut-on dire que le taux de guérison a explosé lui aussi ? Non. La mortalité par cancer du sein est restée peu ou prou la même. Ce qui en dit long sur les souffrances inutiles des femmes que l’histologie a entraînées dans le cercle infernal des opérations, radiothérapies, chimiothérapies, hormonothérapies… Rien que les traitements anti-hormonaux – administrés dans les cancers hormonodépendants - sont extrêmement lourdes : les agonistes GnRH (Enantone / Lupron, Décapeptyl, Zoladex) pour les femmes préménopausées ou les inhibiteurs de l’aromatase (Arimidex, Fémara, Aromasine) pour les postménopausées ont des effets secondaires souvent très sévères, voire même irréversibles tels l’apoplexie hypophysaire, des troubles neurologiques, endocriniens, immunitaires, des douleurs musculaires et articulaires, etc. (cf. à ce sujet le blog de l’Association des victimes des agonistes GnRH).

 

Bien entendu, ce n’est pas l’industrie pharmaceutique qui se plaindra du cours actuel de l’industrie du cancer (cf. cette note et toute la catégorie corrélative), sachant que ces médicaments, par ailleurs très chers, sont prescrits pendant des années. Et puis il y a les antimitotiques (empêchant la multiplication cellulaire) qui forment les chimiothérapies habituelles (Estracyt, Rubidazone, Déticène, Cisplatine, etc.). Sans parler des pseudo-traitements dans le genre des anticorps monoclonaux (Avastin et Cie), qui coûtent les yeux de la tête… L’industrie produisant les divers dispositifs et appareils en tirera profit, elle aussi, tout comme les services annexes et ceux qui vivent de cette « économie du cancer » (Barbier / Farrachi, dans cette note).


 

Les dégâts psycho-sociaux ou l’humanité oubliée par la médecine technicisée

 

L’annonce d’un diagnostic de cancer – basé la plupart du temps uniquement sur l’histologie - est un traumatisme qui change pour toujours la vie des personnes touchées et de leur entourage. Personne ne sort indemne d’une telle épreuve. Et parce que la médecine a affaire à des êtres humains avec des sentiments, une vie sociale et affective, un tissu relationnel et des obligations administratives (travail, assurances, etc.), qui seront tous bouleversés par un tel diagnostic, il faut que cette médecine technicisée à outrance revienne à la raison, à un usage raisonnable des instruments technologiques. Raisonnable, c’est-à-dire prenant en compte l’histoire de la femme en question, ses éventuels facteurs de risque, etc., et non automatique, selon un rythme décidé arbitrairement par une administration coupée de la réalité qui fait comme si toutes les femmes étaient également à risque et les traite comme des moutons qui vont sagement se faire vérifier régulièrement (et à la chaîne) telle ou telle caractéristique. Cela rappelle la vérification rituelle des dents sur les marchés de chevaux…


 

Rayonnements ionisants (mammographies, etc.) comme causes de certains cancers du sein

 

Citons l’ouvrage de la Dre Geneviève Barbier et d’Armand Farrachi, présenté dans cette note : « L’histoire des cancers radio-induits a commencé cinq ans après la découverte des rayons X. Les radiologues l’ont appris à leur dépens : ils ont été les premiers touchés, mais non les seuls. (…) Les radiologues sont maintenant efficacement protégés, mais il n’en va pas de même pour les malades, qui ont tendance, comme parfois leurs médecins, à banaliser les examens radiologiques qui ne sont pourtant pas sans danger (…).

 

Une femme préménopausée à qui on prescrit une mammographie annuelle aura, après dix ans, un risque de cancer du sein augmenté de 20%, rapporte le Pr Samuel Epstein. D’autres [experts], sans en chiffrer les conséquences, reconnaissent que la répétition trop fréquente des mammographies peut « se retourner contre leur objectif premier » [A. Spira, O. Boutou, Rayonnements ionisants et santé (…). La Documentation française, 1999, p. 129]. »

 

Même les déchets radioactifs – auxquels des populations sont exposées souvent sans le savoir - sont dangereux, comme le souligne le travail du Pr Jean-François Viel, cité par Barbier et Farrrachi. « La fréquentation des plages locales [de la Hague, site nucléaire où l’on recycle des déchets radioactifs] par la mère ou l’enfant et la consommation de coquillages par les enfants sont associées à un risque accru de leucémies. (…) [Mais] la même société scandalisée par les sacrifices humains que les précolombiens consacraient à leurs divinités acceptent quelques cancers au nom de la modernité ou du confort ».

 

Et nous acceptons les sacrifices, les ratés de la gestion technocratique de nos vies, soumises à des procédures et des dépistages décidées par des bureaucrates et appliqués indifféremment à tout le monde par une médecine réduite à un rôle d’outil d’exécution et qui oublie qu’elle est là pour soigner si il le faut, quand il le faut, en fonction de l’histoire personnelle d’une patiente qui est un sujet à part entière et non pas un objet des soins décidés par ceux qui lui veulent du bien…


 

Une anomalie n’est pas une pathognomonie

 

Il faut soigner en fonction de l’histoire personnelle de la patiente et en fonction de l’histoire naturelle d’une éventuelle anomalie qui peut ou peut ne pas devenir une maladie. Chaque organisme est fait d’innombrables anomalies, sans qu’elles soient pathognomoniques pour autant, c’est-à-dire caractéristiques d’une maladie et permettant de la diagnostiquer avec certitude.


 

Les cancers du sein induits par les rayons / mammographies ne sont pas une découverte récente

 

Le British Medical Journal publiait en janvier… 1977 un court article attirant l’attention sur le « Radiation-induced breast cancer » (Cancer du sein induit par les rayonnements).

Extraits : “More recently, (..) Simon and Silverstone6 have voiced concern that the mortality rate from breast cancer may increase in America owing to radiation-induced cancer as a consequence of mammography, if this is carried out in women with a life expectancy greater than 20 years. (…) [W]e must assume that there is no threshold for carcinogenesis: the occurrence of cancer is simply a matter of probability increasing with increasing dose. This view seems to be becoming increasingly accepted as a valid hypothesis. (…)

 

The report of the trial conducted by the Health Insurance Plan in New York'0 showed that mammography conferred no benefit on women who were well and under the age of 50. In these women only 19% of cancers would not have been detected without mammography, and 61% would not have been detected without clinical examination. In women aged over 50 clinical and mammographic examinations made similar contributions to cancer detection. From the results of this report, and taking into account the fact that the latent period before breast cancer appears is about 20 years, Simon and Silverstone6 have suggested that fit women under 50 should not be screened by mammography. This is already the practice in some centres,8 where mammography is confined to women over 50 years of age unless there are clinical indications for the procedure. Similarly Stark and Way1" have restricted mammography to "high-risk women over 35 years of age."

 

(En gros, la mortalité peut augmenter à cause des cancers radio-induits, conséquences de mammographies trop fréquentes, surtout si les femmes qui s’y soumettent ont une espérance de vie de plus de 20 ans. (Le chiffre est important, parce qu’un cancer radio-induit met du temps à se développer). D’autre part, ces chercheurs doutent aussi de l’efficacité globale de la détection par mammographie par rapport à une détection clinique).


 

Sous l’angle juridique, les radiations injustifiées sont des atteintes à l’intégrité physique

 

La Cour fédérale allemande de justice estime par ailleurs qu’une radiation injustifiée est un acte passible de poursuites en justice. Le tout est expliqué en détail sur le site du professeur de droit et militant pour les droits des patients Werner Schell ; citons l’une des raisons qui fondent cette approche juridique, présentée sur cette page :

 

« Il est scientifiquement acquis que des structures vitales de l’organisme humain sont lésées lors des rayonnements ionisants. Une dose faible pourrait suffire à induire des dégâts de longue durée pouvant se traduire dans des modifications du bagage génétique et l’apparition de tumeurs. Il n’existe pas de seuil précis d’exposition dans ce domaine et même les doses les plus faibles peuvent avoir de telles conséquences. Certes, les dégâts durables ne peuvent pas être prédits dans chaque cas particulier, mais l’absence de symptômes manifestes n’exclut pas l’existence de tels dommages prévisibles par les moyens statistiques. Même si ne peut pas démontrer chez une personne donnée l’existence de mutations microscopiques dues à des radiations, cela n’est pas un argument contre une poursuite pénale. »

 

Le même Werner Schell cite un document d’information de l’Office allemand de protection contre les radiations, qui attirait dès 1995 l’attention sur les dangers des diagnostics par radiograpghies et enjoignait aux médecins de bien évaluer le rapport bénéfice – risque au cas par cas.


 

10.000 à 20.000 décès dus aux radiographies en Allemagne

 

Quant au Pr Edmund Lengfelder, spécialiste en biologie des radiations, il dénonçait dès 1997 le recours irresponsable aux radiographies, estimant que la moitié d’entre elles sont inutiles et évitables. Lengfelder mettait – et met toujours – en garde tout particulièrement contre les mammographies inutiles ; il estimait que sur les 260.000 décès par cancer enregistré en Allemagne, entre 10.000 et 20.000 sont à mettre sur le compte des rayonnements. « On pourrait réduire ce chiffre de 10% si les médecins ne prescrivait des radiographies que lorsqu’elles sont nécessaires », affirme Lengfelder, qui ne manque pas de souligner que la vétusté de bon nombre d’appareils fait que la dose de radiation dépasse souvent les limites acceptables.

 

Une observation finale optimiste

 

On ne peut pas faire ici l’inventaire exhaustif de toutes les mises en garde. Il s’agit simplement de les prendre en compte, d’assimiler les résultats de cette étude et d’adapter nos catégories de pensée, condition sine qua non d’une évolution de la science, en fonction des enjeux éthiques majeurs impliqués dans cette question. Watchful waiting, usage raisonnable des technologies, respect pour les capacités de mère-nature, trop souvent occultées par les artefacts technologiques et l’orgueil des hommes, et plasticité de nos propres réactions.

 

Le message d’ensemble n’est-il pas bien plus optimiste que celui de la « guerre » technologique contre le cancer, qui s’est conclue par un échec ? Il est formulé par le Dr Barnett Kramer, directeur de l’Office de prévention affilié aux National Institutes of Health : « Les personnes qui savent que bon nombre de cancers peuvent se comporter de façon très différente connaissent la possibilité d’une régression spontanée. Mais ce qu’il y a de stupéfiant dans ces résultats, c’est la probabilité qu’une telle régression arrive aussi souvent ».

 

Elena Pasca


PS: D'autres articles à ce sujet sont rassemblés dans les catégories suivantes (accessibles à partir de la liste alphabétique à gauche de la page):


"Cancer, prévention, industrie du cancer"

"Prévention, abus de prévention, dépistage"

"Surmédicalisation"

"disease mongering, façonnage de maladies"

"surmédicalisation des femmes"


Commentaires

jai fais qu'une seule fois une mamographie est ce que c pas dangeureux

Écrit par : thanina | 31/12/2011

Il faudrait que certains medecins oncologues chirurgiens ds certaines cliniques privees et particulierement le docteur S. [NdR: nom effacé] a la clinique Hartmann de Neuilly lisent cet article. Car lorsqu on consulte une femme de 89 ans, habillee, sans meme l ecouter parler et qu on lui propose d emblee l ablation de son sein sans aucune psychologie , ca donne vraiment a reflechir..
Et qui n oublie pas de vous reclamer ses 100€ de consultation et qui vous laisse en plan sans meme proposer d autres alternatives au bout de 5 minutes de consultation ca fait froid dans le dos.. On se sent vraiment seuls a ce moment la.
Heureusement qu il y a d autres voies surtout qd on connait l evolution d un cancer a cet age la..
Merci pour cet article.

[NdR: ne connaissant pas cette situation et n'ayant pas la possibilité de vérifier, je suis obligée d'effacer le nom du médecin]

Écrit par : Pachayan | 09/10/2012

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