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02/12/2008

Incertitudes sur l’histoire naturelle du cancer du sein: gare aux traitements inutiles, dit un éditorial qui prend acte des 22% de régression spontanée

J'ai parlé dans cette note de l’étude de Per-Henrik Zahl, H. Gilbert Welch et al. qui estiment à 22% le taux de Cancer sein.jpgrégression spontanée des cancers du sein (et donné d'autres éléments ici). L’étude est accompagnée par un éditorial de Kaplan et Pozsolt, paru dans le même numéro des Archives of Internal Medicine, sous le titre « The Natural History of Breast Cancer » (L’histoire naturelle du cancer du sein; 2008,168(21) :2302–2303). Les auteurs soulignent la valeur incertaine de la mammographie, le peu de connaissances actuelles sur l’évolution naturelle des cancers non traités et, s’agissant du cancer du sein, sur la différence entre les cancers des femmes ménopausées et post-ménopausées, puisqu’ils ne semblent pas évoluer de la même façon.

Si l’on se réfère à l’histoire naturelle des cancers en général, l’exemple du cancer de la prostate est le plus prégnant, puisque beaucoup de tumeurs ne poussent que très lentement, ne mènent pas à des métastases et n’affectent en rien la qualité de vie des patients.


D’autres variations biologiques similaires – entre des tumeurs agressives et évolutives et celles inoffensives – ont été mises en évidence quant aux cancers du sein, aux néoplasmes à lymphocytes B ou encore aux cancers de la vessie. Lors d'autopsies de personnes décédées pour d'autres raisons, on constate souvent des cancers qui n'ont donné aucun symptôme clinique du vivant de ces personnes.

 

Il n’y a pas si longtemps, on pensait que toute personne souffrant du cancer du sein allait mourir sans traitement. De nos jours, de plus en plus de preuves s’accumulent pour dire qu’ « une proportion considérable de cancers du sein ne mettent pas en danger la vie des personnes qui en sont porteuses ». Les auteurs de l’éditorial donnent quelques exemples d’études plus anciennes et passent en revue les caractéristiques de l’étude de Per-Henrik Zahl et H. Gilbert Welch.

 

Si une étude contrôlée randomisée semble peu probable pour des raisons éthiques – laisser des femmes prendre un placebo n’est pas évident -, Kaplan et Pozsolt soulignent que la question éthique se pose tout autant lorsqu’il s’agit de surdiagnostiquer le cancer du sein par un surdépistage (mammographies trop fréquentes et autres procédures) qui entraîne des traitements très lourds et inutiles dans les cas où les tumeurs régressent spontanément. Ils en appellent à des méthodes « créatives » pour augmenter nos connaissances en la matière.

 

Illustration: Eessom.com

Quelques extraits du texte complet (en accès restreint) :

“Despite the appeal of early detection of breast cancer, uncertainty about the value of mammography continues. (…)

 

Others have described cases of spontaneous remission of breast cancer, but in most reports such cases are dismissed as extremely rare.3–5 However, it is well known that the course of malignant diseases may vary considerably. The morphologic diagnosis is a poor predictor of the course of disease. Prostate cancer is a well-known example. Most prostate tumors grow slowly, do not produce metastases, and do not affect the life of their hosts.6 Some cases of prostate cancer grow fast, metastasize in several organs, and impair the patient's quality and length of life.7 Similar biological variation has been shown for other types of cancer such as breast cancer,8 B-cell malignant neoplasms,9 and cancer of the urinary bladder.10 Not many years ago it was commonly believed that most patients with untreated breast cancer eventually die of breast cancer. Today there is increasing evidence that a considerable proportion of breast cancer cases are not life threatening to their hosts.11 (…)

[T]he findings of Zahl et al 2 is that they are consistent with several observations that have troubled investigators for years. For example, randomized clinical trials rarely show the benefits of screening, particularly for women younger than 50 years.1 The Canadian National Breast Screening Trial hinted of spontaneous regression,13 and the Wisconsin Breast Cancer Epidemiology Simulation Model required a concept like spontaneous regression to account for observational data.14 Although the findings of Zahl et al 2 seem counterintuitive, the spontaneous regression hypothesis is difficult to rule out. (…)

If the spontaneous remission hypothesis is credible, it should cause a major reevaluation in the approach to breast cancer research and treatment. Certainly it is worthy of further evaluation. (...)

Perhaps the most important concern raised by the study by Zahl et al 2 is that it highlights how surprisingly little we know about what happens to untreated patients with breast cancer. In addition to not knowing the natural history of breast cancer for younger women, we also know very little about the natural history for older women. We know from autopsy studies that a significant number of women die without knowing that they had breast cancer (including ductal carcinoma in situ).15 The observation of a historical trend toward improved survival 11 does not necessarily support the benefit of treatment. Improved survival is equally well explained by lead-time bias. (…)

Although scientifically necessary, a placebo-controlled randomized clinical trial is unlikely. At present, most would consider a trial unethical. However, the data of Zahl et al 2 have raised an important challenge. (…) We must also consider the ethical concerns associated with overdiagnosis and overtreatment. To address these issues, we need to encourage thoughtful alternative experimental designs. Zahl and colleagues 2 have shown great creativity, and we hope others follow their lead. Although mammography screening is common in the United States, other countries are only now phasing in national programs. (…). Even without a randomized controlled trial, funding agencies should encourage creative quasi-experiments that can help evaluate the spontaneous remission hypothesis.”

 

*

Elena Pasca

Commentaires

je suis une ex opérée d'un K du sein et également bénévole dans une associatien de soutien moral aux patientes touchées par le k du sein et je suis depuis quelques temps les propos concernants le dépistage ...et je suis révoltée et effroyablement triste de voir jusqu'où peut aller le pouvoir médical. D'abord faire peur puis donner l'illusion de sauver. Comment faire pour changer des mentalités!

Écrit par : bronner martine | 04/12/2008

la réponse d'un MG de base:
C'est très compliqué, et concenant votre cas sans dossier je ne peux pas me prononcer.
Il a été démontré que le dépistage de masse avant 50 ans n'avait pas d'intérêt. Dépistage de masse ne veut pas dire dépistage ciblé, là nous parlons de tout autre chose; c'est la démarche diagnostique après la découverte constatée par la patiente ou son médecin d'une anomalie, ou des femmes connues à risques etc. Je précise que le dépistage après 50 ans n'est pas remis en cause, actuellement.

Concernant le dépistage de masse, AVANT 50 ANS, qui touche toutes les femmes qui font l'examen avant 50 ans, dont l'immense majorité ne se plaint de rien, avant 50 ans, l'études des deux cohortes (celles qui font l'examen et celles qui ne le font pas) ne montrait pas de différences significatives en terme de survie, même à long terme. Les effets des traitement du cancer du sein, le stress et la dépression induits, les effets secondaires de la radio- et ou de la chimio- thérapie, sont très délétères et tuent autant de femmes qu'on en sauve. Mais ça on ne le savait pas il y a encore quelques années, je parle toujours du dépistage de masse avant 50 ans.

Chez ces femmes dépistées avant 50 ans, celles chez à qui l'on a trouvé un cancer, il en ait qui ont été sauvées de leur cancer et qui seraient mortes sinon, mais il en ait aussi qui auraient guéries spontanément, d'autres qui n'avaient "rien" (lésions bénignes heureusement les plus fréquentes) et qui sont mortes des suites du traitement, à plus ou moins long terme, le tout s'équilibrant atrocement je vous l'accorde.

À l'avenir il conviendra de cibler les patientes à risque, afin d'effectuer un dépistage de masse ciblé avant 50 ans, et peut-être après 50 ans même.
Concernant l'information médicale indépendante, contre pouvoir, il n'existe en France qu'une seule revue indépendante, 'Prescrire",.... tout le monde y a droit, et vous pouvez vous y abonner en passant par leur site.

Écrit par : MGFRANC | 07/12/2008

La revue Prescrire s'adresse uniquement aux médecins et l'abonnement reste quand même très cher. Il me semble que, pour les médecins, une partie est prise en compte sous forme de points de FMC (formation médicale continue)? Mais je n'en suis pas sûre, je sais juste qu'à un moment donné il y avait une compensation ou réduction.
Il y a aussi la revue belge gratuite Minerva, mais là encore pour les médecins.

C'est tout le problème en France: il n'y a pas d'information accessibles aux patients, pas d'information fiable venant de sources indépendantes. Tout ce qu'on a, ce sont des sites internet financés par les laboratoires ou des forums eux aussi financés et où la censure règne en maître.

Certaines associations de patients peuvent elles-mêmes accepter de l'argent des laboratoires et se laisser ainsi instrumentaliser à des fins commerciales - consciemment ou inconsciemment. rien n'est gratuit dans ce bas monde médico-pharmaceutique... Les laboratoires ne donnent rien par philanthropie; c'est toujours un investissement, qui doit être payant à court ou moyen terme.

A mon avis, Martine, la seule façon de changer les mentalités, c'est d'éduquer peu à peu le grand public sur les conflits d'intérêts, la corruption et la mainmise de l'industrie pharmaceutique - l'industrie du cancer, en l'occurrence - sur la médecine.

Eduquer en diffusant les informations indépendantes, apprendre la lecture critique, se méfier d'une intrusion trop grande de la médecine dans la vie surtout des femmes (pensons au traitement hormonal substitutif de la ménopause, par exemple)...

Esprit critique, recherche poussée d'information, surtout anglophone, questionnement sur les liens financiers des médecins avec les firmes, méfiance devant les tout nouveaux médicaments, insuffisamment testés, et devant le matraquage publicitaire...

Il n'y a pas de recette miracle, mais un comportement critique qu'on peut apprendre, et qui nous servira d'ailleurs dans tous les domaines, pour résister aux formatages et à la normalisation, y compris quand ils viennent de la médecine.

Écrit par : pharmacritique | 11/12/2008

Bonjour,
Comment peut on savoir que 22% des cancers du seins régressent spontanément?
Quelle comité d'éthique a accepté d'étudier l'évolution de cancer sans traitement?

Écrit par : NicolasLeroy | 12/12/2008

Bonjour,

Ce n'est pas d'un essai clinique qu'il s'agit là. Les détails sont dans les diverses notes sur le sujet, à suivre à partir des liens.
Mais l'attitude consistant à observer en un premier temps avant d'intervenir - le watchful waiting, en anglais - se pratique depuis longtemps dans le cancer de la prostate, par exemple.
Bien à vous.

Écrit par : pharmacritique | 12/12/2008

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