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31/12/2008

Inflammations oculaires dans l’usage non autorisé d’Avastin dans la DMLA. Retour de la controverse Avastin – Lucentis ?

L’Avastin° (bevacizumab de Genentech / Roche) est un médicament autorisé dans le traitement de certains cancers (côlon, sein, bronches, rein). Mais il est largement utilisé, y dmla_evoluee.jpgcompris en France, pour soigner la forme néovasculaire (exsudative ou humide) de la dégénérescence maculaire liée à lâge (DMLA), alors qu’il n’a pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans des indications ophtalmologiques. Même si elle ne porte pour le moment que sur moins de 40 cas d'inflammation et de toxicité, l'alerte donnée par les firmes Genentech et Roche aux Etats-Unis et au Canada relancera certainement la controverse sur les risques de sécurité qu'implique l'utilisation non autorisée d'un médicament, alors que nous disposons d'un autre médicament, certes 30 fois plus cher, mais développé explicitement pour le traitement de la DMLA.


Ce communiqué de presse de 2006 de l’Hôpital américain de Paris - mais qui n'est pas le seul, loin de là - en parle comme d’un traitement ophtalmologique révolutionnaire, appliqué « également pour les formes néovasculaires d’autres affections de la macula, comme la myopie forte et certaines maladies inflammatoires ». On pensait que la publicité pour des usages hors AMM (non autorisés) était interdite en France…

 

Controverse autour du prix et comparaison Avastin° – Lucentis° dans la DMLA

 

Beaucoup d’ophtalmologistes utilisent Avastin° dans la DMLA, et il y a d’ailleurs eu une énorme controverse autour de ce médicament et de son dérivé adapté aux utilisations ophtalmologiques et autorisé dans la DMLA, Lucentis° (ranibizumab). On a reproché à Genentech, qui a développé les deux - l’un vendu par Roche comme traitement de certains cancers, l’autre par Novartis -, de ne regarder que le profit. C’est l’argumentation du Figaro qui souligne que ces trois firmes sont actionnaires les unes des autres et n’ont pas de raisons de diminuer leurs profits respectifs… (C'est rare que le Figaro épingle la recherche du profit, alors autant le souligner...).

 

Le Figaro s’est penché sur la question dans un article en date du 15 octobre 2007, intitulé La guerre des médicaments contre la cécité.

 

La journaliste se demande s’il est éthique de « de prescrire un médicament très onéreux, alors qu’un autre 40 fois moins cher est disponible ? » et rappelle que le Lucentis « coûte 1 200 euros l’injection dans l’oeil, à répéter toutes les six semaines », alors que l’Avastin (…) destiné au départ au cancer du côlon et testé par des médecins américains dans la DMLA, s’est avéré avoir exactement les mêmes effets en injection intra-oculaire (…), pour un coût de 30 euros la dose, alors qu’il n’a pas d’autorisation dans cette maladie et risque de ne jamais en avoir. »

 

En commentant l’article sur le site Internet (web 2.0) et ophtalmologie, un ophtalmologiste rappelle toutefois la différence entre Avastin et Lucentis : « Plus précisément, la première molécule (Avastin) a été essayé en injection intravitréenne. Mais les résultats décevants lors des expérimentations animales ont poussés les chercheurs de Genentech à modifier la molécule pour l’adapter à un usage intra-oculaire : alors que l’Avastin est un anticorps humanisé entier, le Lucentis n’en est que le fragment actif, plus petit donc, et dont l’affinité pour le VEGF aurait été multipliée par 100 ».

 

Or c’est cette affinité-là qui compte, l’effet anti-VEGF, puisque le traitement de la DMLA consiste à inhiber le facteur de croissance qui stimule la prolifération des vaisseaux et mène à la perte progressive de la vision.

 

Citons la description faite par l’EMEA (l'agence européenne du médicament), lorsqu'elle parle du mode d'action de Lucentis° (ranibizumab) : « La forme humide de la DMLA résulte de la formation de vaisseaux sanguins anormaux en dessous de la macula, qui peuvent être associés à des pertes de liquide et à des saignements. Ce phénomène induit une perte de la vision (…). Le ranibizumab a été conçu pour bloquer une substance appelée facteur de croissance de l'endothélium vasculaire de type A (VEGF-A). Le VEGF-A est présent en grandes quantités dans les yeux des patients présentant une DMLA. Il induit le développement de vaisseaux sanguins et une perte de liquide au niveau de ceux-ci, autant d’effets qui aggravent la maladie. En inhibant ce facteur, le ranibizumab réduit le développement des vaisseaux sanguins et la perte de liquide. »

 

Plusieurs spécialistes sont interrogés par le Figaro, et leur avis divergent quant au choix entre les deux médicaments. Il est certes tentant de faire des économies, mais ne faut-il pas privilégier la sécurité des patients, en utilisant le médicament qui a fait l’objet d’études dans une indication donnée ? Quitte à insister en même temps pour que des essais cliniques soient menés avec l'Avastin° et pour que Novartis baisse le prix astronomique du Lucentis° !

 

On apprend du même article que l’AFSSAPS a réuni un groupe de travail pour statuer sur la question. Certains essais comparatifs sont en cours, et notamment aux Etats-Unis, à l’initiative des National Institutes of Health.

 

Mise en garde de Genentech et Roche : effets indésirables inflammatoires dans l’usage hors AMM

 

La firme de biotechnologie Genentech, qui a donc développé et l’Avastin (commercialisé par Roche) et le Lucentis (commercialisé par Novartis) publie le 19 décembre une mise en garde des professionnels de santé, les informant de la survenue au Canada de 36 réactions inflammatoires, dont 32 sévères, dues à l’injection intravitréale (dans le corps vitreux de l’œil) d’Avastin°.

 

La lettre rappelle aussi d’autres effets indésirables possibles suite à l’administration intraveineuse dans les cancers : perforation intestinale, parfois avec abcès ; cicatrisation difficile et déhiscence des plaies, menant parfois au décès du patient ; complications hémorragiques (hémorragies pulmonaires, gastro-intestinales, subarachnoïdiennes, accident vasculaire cérébral hémorragique).

 

Parmi les autres effets secondaires sévères figurent : formation de fistules, complications thromboemboliques artérielles, épisodes d’hypertension, leucoencéphalopathie postérieure réversible, neutropénie et infection, syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque congestive. (Pour les autres détails, voir la lettre). Par ailleurs les revues Arznei-Telegramm et Prescrire ont souligné à plusieurs reprises les incertitudes liés à l'Avastin° et les doutes quant à son efficacité dans les cancers, tout comme la balance bénéfices - risques défavorable, du fait des nombreux effets indésirables.

 

La firme Roche, actionnaire principal de Genentech, a publié elle aussi une lettre (francophone) adressée aux professionnels canadiens de santé. Elle attire l’attention sur les symptômes qui doivent alerter : douleur ou sensation de brûlure dans l’œil, corps flottants, vision trouble, rougeur de l’œil, augmentation de la pression oculaire.


 

La pharmacovigilance canadienne (Santé Canada) reprend un communiqué de la firme Roche, qui précise les effets indésirables incriminés, en parlant « d'inflammation oculaire, d'endophtalmite et de syndrome toxique du segment antérieur à la suite de l'administration intraoculaire, non autorisée, d’Avastin ».


 

On apprend sur le site d’un hôpital canadien que « le syndrome toxique du segment antérieur est une réaction inflammatoire postopératoire provoquée par la pénétration d’une substance non infectieuse dans le segment antérieur de l’œil, ce qui provoque des lésions toxiques dans les tissus intraoculaires ».


 

Les méandres de la controverse américaine. D’autres sources


 

Comme le rappelle Ed Silverman sur Pharmalot, une controverse ayant des prolongements politiques avait éclaté il y a plus un an, lorsque Genentech a rappelé que l’Avastin° (bevacizumab) n’était pas autorisé – il ne l’est toujours pas – par l’agence américaine du médicament dans le traitement de la DMLA. La firme a même restreint la distribution de l’Avastin à certaines pharmacies qui en changeaient l’emballage pour le vendre aux ophtalmologistes, avant de trouver un accord avec certains d’entre eux. Roche n’a d’ailleurs jamais essayé d’obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la DMLA, et beaucoup se sont interrogés sur ses raisons.

 

L’histoire est longue et compliquée. Ceux qui veulent connaître les détails peuvent lire les articles suivants et suivre les liens qui y figurent:

Que dit notre pharmacovigilance (AFSSAPS) ?


 

Rien.

Mais pourquoi parlerait-elle ? Pourquoi nous inquiéter ? On sait depuis longtemps que ce qui est toxique pour les (yeux des) autres ne l’est pas pour les Français, qui n’ont donc pas besoin d’être informés sur quoi que ce soit. On peut relire là-dessus le constat de Donald Light, publié par la revue Prescrire et repris dans notre note "Médicaments dangereux : les Européens tenus dans l'ignorance".

 

Illustration : Ophtalmologie Kléber

 

*

MISE A JOUR

 

D'autres informations sur les effets secondaires, le rapport bénéfices - risques de l'Avastin et des autrs médicaments de la même classe (anticorps monoclonaux), sur le retrait de l'AMM en cancer du sein métastasé (Etats-Unis), ainsi que sur les autorisations de mise sur le marché trop expéditives et sans évaluation rigoureuse préalables, sur l'absence d'évaluation en termes de coût - efficacité - à partir de cette page / catégorie "Avastin, Enbrel, anticorps monoclonaux, anti TNF")

 

Elena Pasca

Commentaires

Quand on est malade et traité à l' avastin
ne peut on pas se poser des questions quand on vient de lire votre article

J'en suis à ma sixième piqure...

les hopitaux (Croix Rousse) utilisent Avastin est ce par raison d'économie.

A t'on des preuves de l' utilité de ces médicaments..

Guerre médicale ou financière?

[Nom de famille supprimé par Pharmacritique, par prudence, parce qu'il s'agit d'éléments d'ordre médical. Ne donnez jamais votre nom avec ce type de détails médicaux sur internet!]

Écrit par : Jean Pierre B. | 05/02/2010

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je suis atteinte de Dmla sèche suivie au CIC des 15/20, je m'interesse donc à toutes les recherches pour garder un peu de ma vue, mais hélas je confirme la dangerosité pour ses effets secondaires signalés plus haut de l'AVASTIN, car mon compagnon est décédé le 19 aout 2011 a sa 2è chimio folfox + avastin, pour nodules métastatiques du cancer du colon au poumon, tout a fait gérable, d'une hémorragies massive du cerveau en quelques heures, donc prudence et réagir très vite dès les saignements de nez. dans le cas de mon compagnon, et une tension 20/11; l' équipe service de jour chimio contactée m'ont renvoyée vers le généraliste ! c vrai !!! perte de temps, trop tard !

Écrit par : Godineau | 05/09/2011

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etant moi meme soignée par lucentis pensez vous que je pourrais avoir des info sur l'avastin plus precises je signale que j'ai été soigné par ce medicament pour un cancer ?

Écrit par : chauvet | 16/06/2013

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