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05/02/2009

Rémunération des médecins selon l'IGAS, tarifs, prime au mérite, dépassements d'honoraires... au centre des débats sur la maîtrise comptable. Quid du patient?

L’avis des patients là-dessus, tout le monde s’en fout, alors que tout le monde prétend agir au nom de leurs intérêts… Alors l’usager lambda qu’est Pharmacritique vient dire que ces débats nous intéressent, que notre intelligence va même ( !) jusqu’à en saisir les enjeux – financiers et sociétaux - et qu’il faut décidément pousser encore plus de coups de gueule face au corporatisme, à l’endogamie et à l’autarcie médico-médicale et politicienne qui nous excluent une fois de plus de ce dont nous devrions pourtant être les principaux acteurs.

Passons en revue quelques approches actuelles de l’éternelle question des coûts de la santé, sous l'angle des revenus des médecins, puisqu'un rapport tout récent de l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales, janvier 2009) revient là-dessus, qu'il est question d'une "prime au mérite" pour le médecin traitant et que diverses négociations tarifaires sont toujours en cours, tout comme des négociations sur le secteur optionnel. Il était question de revoir les dépassements d'honoraires, mais le corporatisme a été plus fort... Nous continuerons à payer - et paierons même de plus en plus avec le secteur optionnel et autres franchises et restes à charge...


Nous en parlons sans aucune prétention d’exhaustivité (heureusement, notre intelligence ne va pas jusque là, et c’est pourquoi on peut débattre, et non pas imposer une certitude toute faite…).

Le Rapport de l'IGAS et certaines spéculations sans objet destinées à manipuler l'opinion

L’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) a récemment bouclé un rapport sur les revenus des médecins, resté confidentiel au départ, ce qui a encouragé toutes les spéculations… Cet article du site Droit médical dénonce d'abord la méthode habituelle de Sarkozy: "Que voilà un rapport confidentiel sur le salaire des médecins qui tombe à pic ! Réalisé à la demande du gouvernement, ce rapport rédigé par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pourrait aider à mettre la pression sur les syndicats de médecins libéraux qui ne veulent pas plier dans l'affaire de la nouvelle taxe sur la démographie médicale. Il est d'autant plus facile à utiliser qu'il est confidentiel, ce qui veut dire que seuls les médias proches des milieux politiques pourront y avoir accès." Puis l'article énumère les principales spéculations et cherche à les rattacher aux gros intérêts économiques auxquelles elles servent d’avant-poste, sous prétexte de souci pour la sécurité sociale et la solvabilité des patients… C'est intéressant de voir cela, même si le document a été publié entre-temps.

Pour les détails, voir le rapport de l'IGAS lui-même, publié par la Documentation française sous le titre "Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers". L'IGAS note entre autres, des disparités importantes dans les revenus, surtout entre spécialités, "la faiblesse, dans les EPS [établissements publics de santé], du lien entre la rémunération, d'un côté, l'activité et les résultats de l'autre", des politiques de rémunération qui ne prennent pas en compte "les enjeux de long terme" et ne sont pas vraiment en cohérence avec "les enjeux stratégiques du système de soins", des rémunérations dont la renégociation conventionnelle n'est pas régulière, qui "n'encouragent pas une recherche de performance", qui ne se basent pas toujours sur des données objectives (ainsi pour les gardes et les astreintes), etc.

Une présentation des grandes lignes - pour ceux qui n'ont pas le temps de lire l'intégralité du rapport - est faite par APM International dans la dépêche reprise sur le site Infirmiers.com. Voir aussi l'article des Echos: "Rémunération des médecins : le rapport de l'IGAS divise les praticiens".

Le secteur optionnel et la tarification à l'acte (T2A)

Le secteur optionnel fait son chemin, avec des conséquences dont une seule est sûre, à savoir l’accumulation des frais de santé pour les patients, comme nous le disions dans la note "Le secteur optionnel : d’autres exclusions et inégalités dans l’accès aux soins (revue Pratiques)". Mais un autre aspect est plus en phase avec le sujet abordé ici. L'IGAS souligne que "le dispositif de rémunération à l'acte n'intègre pas la notion de qualité", autrement dit, la prestation de service n'étant pas meilleure, ce dispositif est tout aussi arbitraire que celui des dépassements d'honoraires.

La tarification à l’acte ou à l’activité (T2A) pose d’autres problèmes, que les hommes politiques préfèrent ne pas résoudre, alors que cette pratique tarifaire est responsable d’une course contre la montre, d’une multiplication d’actes de plus en plus courts, avec, pour résultat logique, moins de temps pris pour l'examen clinique, pour expliquer les mesures non médicamenteuses de prévention ou de soin, et plus d’ordonnances pour un oui ou pour un non. La prescription de 80% des psychotropes par les médecins généralistes, qui ne prennent pas le temps et/ou ne sont pas formés (ni payés !) pour écouter le patient, est une conséquence de ce modèle-là.

Pharmacritique a repris l’analyse de Pierre Grimaldi, "L’arnaque de la T2A", dans le billet "Paiement à l’acte / T2A, conflits d’intérêts et non respect de la déontologie : on rentabilise et privatise en excluant pauvres et malades chroniques". Le conflit d’intérêts étant celui entre exercer une médecine de qualité ou faire de l’argent… Arnold S. Relman n’avait pas manqué de souligner à quel point encourager la cupidité – et dévaloriser la médecine générale par rapport à des spécialités hautement technicisées apportant des revenus confortables - débouche forcément sur des violations de la déontologie et sur une piètre qualité de soins (cf. l’excellent texte traduit par Pharmacritique ici : "Arnold S. Relman: Ethique et valeurs médicales dans un monde marchand où la santé n’est qu’un commerce parmi d’autres".

Cet article de Viva Presse résume ce qu'en dit l'IGAS:

"L’acte technique mieux rémunéré que l’acte clinique"

"Les médecins libéraux, exerçant en ville ou en clinique, sont mieux payés quand ils réalisent des actes techniques plutôt que cliniques : ainsi, le revenu d’activité annuel moyen déclaré aux impôts par les radiologues atteint 168 000 euros, 155 000 pour les chirurgiens, 147 000 pour les anesthésistes. A l’inverse, il se monte à 79 000 euros pour les psychiatres et pédiatres, 73 000 pour les dermatologues et 71 000 pour les généralistes.
Au sein même des spécialités, les disparités sont fortes : les 10 % de radiologues les mieux payés ont un revenu moyen de 273 000 euros contre 77 000 euros pour les 10 % les moins rémunérés.
Le rapport souligne que, outre la tarification des actes, « ces fortes disparités inter et interdisciplinaires sont aussi le résultat de l’impact de dépassements d’honoraires ». En chirurgie, ces derniers représentent en moyenne 31 % des honoraires, 43 % en stomatologie. L’Igas souligne que les l’écart de rémunération entre spécialités est plus important en France que dans le reste de l’OCDE." La rémunération des médecins généralistes est plus faible que la moyenne européenne, la France n'arrivant qu'en 10ème place sur les 12 pays pris en compte.

Négociations, zizanies, querelles de marchands de tapis et autres divisions délectables pour le pouvoir...

Les annonces contradictoires liées aux diverses négociations tarifaires s’accumulent, une zizanie est artificiellement créée entre les revenus des médecins libéraux de ville et ceux hospitaliers, qui n’ont pas les mêmes charges, etc. La question de la revalorisation des actes des généralistes est noyée dans ces tirs aveugles dans toutes les directions. Les revenus des médecins sont comparés aux salaires de misère de la plupart des Français… Pas besoin d’être devin pour comprendre que ce chaos est organisé et vise à influencer l’opinion publique, afin de désolidariser le plus possible patients et médecins.

La devise de Sarkozy – Bachelot est clairement Divide et impera. Il est certain que leur tâche est facilitée par les revendications traditionnellement corporatistes des médecins, et surtout des médecins libéraux. Chacun se bat pour sa paroisse, et, lorsqu’un lecteur médecin de Pharmacritique rêve d’une consultation chez le généraliste de l’ordre de 60 euros, il ne se pose pas la question de la pauvreté ambiante, du fait que les patients paient déjà de plus en plus de leur poche, qu’ils sont de plus en plus nombreux à renoncer à des soins faute de pouvoir se payer des mutuelles (et surtout des mutuelles performantes), de pouvoir payer des dessous-de-table (présents chez nous comme dans une république bananière, selon le rapport de Health Consumer Powerhouse, résumé dans cette note), enfin, faute de pouvoir payer les dépassements d’honoraires.

Dépassements d'honoraires: rapport de l'IGAS de 2007, enquête du Parisien et texte de Martin Winckler

Les dépassements d’honoraires ont par ailleurs fait l’objet d’un rapport de l’IGAS, présenté par Pharmacritique ici : "Les dépassements d'honoraires médicaux. L'égalité s'est perdue en route... Rapport de l'IGAS 2007".

Regardons la dépêche d'APM International qui reprend les résultats de l'enquête du journal Le Parisien sur les revenus de 2005 d'une dizaine de grands pontes hospitaliers parisiens, qui exercent en secteur privé à l'hôpital public:  "80 stars dépassent les 100.000 euros brut par an parce qu'elles ont une forte activité privée et/ou que leurs tarifs sont très élevés", certains réduisant même leur activité publique "à la portion congrue". Le quotidien publie une liste nominative de 12 professeurs qui gagnent plus de 100.000 euros bruts par an dont trois gagnent entre 500.000 et 600.000 (...) Les trois médecins cités en haut de la liste 500.000 à 600.000 euros bruts en 2005 sont les Prs Bertrand Dufour (urologie, Necker), Maurice Mimoun (chirurgie esthétique, Rothschild) - ce dernier aurait dépassé la barre du million en 2004 -, et Thierry Flam (urologie, Cochin)

Viennent ensuite les Prs Jean-Philippe Nordmann (ophtalmologie, Quinze-Vingts, établissement hors AP-HP), Marc Zerbib (urologie, Cochin), Jean-Noël Fabiani (chirurgie thoracique et vasculaire, HEGP), Rolland Parc (chirurgie générale et digestive, Saint-Antoine), Patrick Madelenat (gynécologie-obstétrique, HEGP), Bernard Debré (urologie, Cochin), Martin Housset (radiothérapie, HEGP), Michel Mathieu (chirurgie orthopédique, Cochin) et David Khayat (cancérologie médicale, Pitié-Salpêtrière)."

Le rapport de janvier 2009 de l'IGAS rappelle lui aussi un certain nombre de réalités bien cachées: une enquête de la CPAM de Paris parmi les médecins libéraux de secteur 2 avait constaté que "le taux moyen de dépassement est de 366 %" par rapport au tarif de la Sécurité sociale. Et que près de 600 chirurgiens hospitaliers exerçant en privé à l'hôpital public pratiquent des dépassements d'honoraires qui atteignent 92.000 euros en moyenne... (En plus des revenus publics, bien entendu, et acquis avec le personnel et le matériel de l'hôpital public, contre une redevance dérisoire. Mais les fortes résistances corporatistes ont eu raison du verbiage gouvernemental, et ces chers - c'est le cas de le dire - chirurgiens ont fait pression en pratiquant une "grève du codage" qui a coûté des millions d'euros à la Sécurité sociale. Pertes mutualisées, profits privés, comme d'habitude. L'immobilisme est de mise. C'est curieux que Sarkozy ne monte pas au créneau pour le dénoncer, celui-là... Seul le prétendu immobilisme des malades est critiqué).

Et voici quelques extraits du texte de Martin Winckler, "Tact et mesure", qui donnent à réfléchir sur les connotations sous-jacentes de scandales tels les dépassements d’honoraires ou les conflits d’intérêts, possibles et étendus en bonne partie à cause de l’autarcie médico-médicale que Pharmacritique n’a eu de cesse de dénoncer :

"Attendre d’un médecin de fixer ses honoraires « avec tact est mesure » est une hypocrisie : le tact et la mesure n’ont rien de « naturels », ce sont des mots porteurs de valeurs de classe, des mots codés en usage dans la bourgeoisie la plus archaïque, et aussi arbitraires que le fait de poser les couverts de chaque côté de l’assiette, dans l’ordre centripète des plats qui seront servis.

« Avec tact et mesure » est une expression qui présuppose que le médecin, de par son statut, de par sa fonction, de par son éducation, sait toujours agir de manière appropriée à l’égard des patients qui le consultent, non seulement par son comportement, mais aussi en fixant le montant de ses honoraires. Autrement dit, encore une fois, cela sous-entend que c’est au médecin de décider, et qu’il est le seul apte à le faire. C’est une valeur de classe dominante. (…)

« Tact et mesure », expression archaïque, hypocrite et puant le XIXe siècle devrait, à mon humble avis, disparaître des codes. Le médecin doit appliquer les tarifs, un point, c’est tout. Et s’il est déconventionné, ou en honoraires libres, ces tarifs, il doit les afficher à l’avance, comme tout prestataire de services, les facturer et donner quittance au patient des sommes qu’il a reçues. Tout autre comportement - et en particulier la tarification fallacieuse, l’exigence d’un paiement en espèces sans reçu, les dessous-de-table et les « rallonges » pour convenance personnelle devraient être dénoncés systématiquement par les patients et sanctionnées immédiatement par la justice, par l’interdiction d’exercer et la condamnation pénale, comme le sont les agissements frauduleux d’un garagiste. (…)

Il en est [des médecins] qui aiment leur métier et respectent les personnes. Il en est d’autres qui détestent l’un et les autres, et qui, sous prétexte de se « dédommager » de leurs insatisfactions professionnelles, de leurs frustrations personnelles, font payer sans vergogne ceux qu’ils sont censés servir. Et puis il en est qui, tout imbus de leur importance, pensent que c’est à eux de fixer ce qu’ils valent, en monnaie sonnante et trébuchante. Ce n’est pas de l’escroquerie - ils sont persuadés d’être dans leur bon droit - c’est, tout simplement, de la vanité.

Mais soigner est un métier de relation et - sauf erreur de ma part - frustration, insatisfaction et vanité n’ont jamais été des qualités relationnelles et professionnelles."

Une prime au mérite ? Incitation financière à la maîtrise comptable et à une pratique uniformisée de prescription, qui ne laisserait plus tellement de place à la liberté et à l’exercice de l’esprit critique face aux recommandations officielles et des sociétés savantes, dominées par les firmes

Dans ce contexte de zizanies et de négociations en ordre dispersé, on voit apparaître une autre façon de brouiller les cartes : la prime au mérite pour les médecins généralistes – qui forment le gros des médecins traitants -, selon cette brève du Point : "Vers une prime au mérite pour les médecins généralistes ?"

Ces incitations financières existent déjà aux Etats-Unis, et elles visent clairement la réduction du nombre d’examens et de médicaments prescrits, le choix des médicaments les moins chers et ceux pris en charge par les mutuelles, enfin, l’application d’un schéma uniformisé de traitement. Par exemple, telle patiente ne pourra obtenir une lettre de son médecin que pour le chirurgien du coin, alors que le meilleur est à 100km de là… Nous avons abordé partiellement cette problématique dans la note "Le désastre socio-économique de la santé américaine : résultat de la privatisation néolibérale. Marianne nous dit ce qui nous attend". Ou encore dans celle intitulée "Résultats de la privatisation de la santé et de l’assurance-maladie : 18 millions d’enfants états-uniens sans accès aux soins au moins pendant une période de l’année!"

Et on a vu que, loin de diminuer, les dépenses de santé augmentent dans un tel système, y compris les coûts de la gestion administrative privée (cf. nos catégories "Privatisation de la santé", "Protection sociale en danger"). Puisque ces restrictions imposées aux médecins vont de pair avec les exigences de profit des assureurs dans un système livré à la privatisation. Et personne ne peut se tromper sur la direction prise par toutes ces mesures, n’en déplaise à Roselyne Bachelot, qui protestait contre les reproches de privatisation et affirmait vouloir, au contraire, renforcer le rôle de l’Etat à travers la loi HSPT (Hôpital, santé, patients et territoires), dont l’impact a été analysé par la Confédération des praticiens hospitaliers (cf. cette note)…

Les incitations financières iront-elles dans le sens d’un meilleur rapport coût / efficacité ?

Ces incitations financières pourraient avoir certains effets positifs. On peut effectivement se dire qu’encourager la prescription des génériques est une excellente chose, tout comme choisir les médicaments les mieux connus et les moins chers, tels les diurétiques thiazidiques en cas d’hypertension artérielle, lorsque le cas précis du patient s’y prête. Nous avons abordé en détail cet exemple de désinformation médicale de la part des firmes, reprise dans la pratique courante des médecins, dans la note "L’étude ALLHAT enterrée par les firmes, puisque les diurétiques thiazidiques traitant l’hypertension sont efficaces et bon marché".

Si les autorités sanitaires revenaient sur le retrait du marché de la chlortalidone (Hygroton), antihypertenseur trop bon marché pour être profitable, voilà qui serait une preuve de volonté d’optimiser la qualité des soins, par exemple à travers des délégués de l’assurance-maladie (DAM) qui iraient présenter le traitement par diurétiques thiazidiques comme étant à la fois le meilleur et le plus efficace, du moins pour certains sous-groupes de patients hypertendus. Ce n'est qu'un exemple parmi tant d'autres. De telles initiatives de visite académique (ou de visite par les DAM) – dont Pharmacritique a expliqué l’objet, les objectifs et les intérêts dans ces notes – sont nécessaires, puisqu’on voit avec l'exemple des antihypertenseurs que la portée des analyses de la revue Prescrire reste très limitée : à défaut de la chlortalidone, Prescrire recommande l’Esidrex (hydrochlorothiazide), mais qui la suit?

L’issue la plus probable : inégalités creusées, restrictions arbitraires, logique financière dominant le rapport de soins et altérant sa qualité

Mais d’autres mesures dans ce système de dissuasion appelé pompeusement "prime au mérite" seront purement restrictives et aboutiront à agrandir encore plus le fossé existant déjà entre les patients qui peuvent se faire soigner par les meilleurs spécialistes, dans les meilleurs centres, et ceux qui se voient contraints de se conformer aux restrictions, que ce soit pour des raisons de CMU non acceptée, de refus du médecin traitant d’adresser les patients à tel ou tel spécialiste, etc.

A condition de remplir des objectifs précis comme la prescription de certains médicaments, les vaccinations contre la grippe ou, par exemple, le dépistage du cancer du sein, le praticien signant un contrat d'amélioration des pratiques de prescription et de prévention [avec l’assurance-maladie] pourrait toucher une prime annuelle en plus de ses honoraires, de l’ordre de 7 euros par patient, et ce dès le mois de mars. "[L]e praticien atteignant tous les objectifs fixés toucherait 5.600 euros annuels. Le nombre de patients de certains professionnels allant jusqu'à 1.200, la prime de ces praticiens pourrait en théorie dépasser les 8.000 euros."

Cela signifie promouvoir les mammographies et le dépistage du cancer de la prostate, dont on sait pourtant qu’ils sont souvent contre-productifs, comme l’a rappelé Pharmacritique dans certaines notes rassemblées sous la catégorie "Cancer, industrie du cancer". Cela signifie promouvoir les ostéodensitométries et prescrire tout ce qui est recommandé par des autorités sanitaires, dont les experts sont pourtant loin d’être exempts de conflits d’intérêts… Prescrire le Gardasil ou le Cervarix; les inhibiteurs de la cholinestérase (Exelon, Aricept, Reminyl) et la mémantine (Ebixa) dans la maladie d’Alzehimer, dont on sait qu’ils n’ont pas d’effet; prescrire des traitements contre l'ostéoporose et des statines en prévention primaire ; réduire le nombre et la durée des arrêts de travail ; prescrire de moins en moins en ALD, de façon à transférer le coût sur les mutuelles… Et ainsi de suite.

La prime au mérite aux Etats-Unis. Aïe...

Regardons de nouveau ce que donne ce système d’incitations financières à la restriction (financial incentives) là où il est appliqué. Ainsi, aux Etats-Unis, nous assistons à une dégradation sans précédent de l’aspect relationnel dans le rapport de soin, avec une absence de confiance de plus en plus marquée et des frustrations à la fois du côté des patients et du côté des médecins. Nous avons abordé ces aspects dans les notes "Le courant ne passe plus entre médecins et patients aux Etats-Unis. Principale cause : la gestion comptable de la médecine" et "L’incompréhension entre médecins et patients : une situation dramatique et qui ne cesse d’empirer".

Quand la logique comptable domine, mais ne touche que les pauvres au profit des riches (assureurs, laboratoires, grands pontes de la médecine gagnant des millions dans le secteur public en hôpital prive et comme pantins du pharmacommerce, prêts à vendre même des maladies inventées, etc.), l’humanité souffrante et/ou frustrée dans sa liberté se rebelle et se défoule comme elle peut. La médecine, bientôt un métier invivable ? Il se peut qu’on y arrive, surtout si les médecins continuent à n’avoir que des revendications corporatistes.

Peut-on continuer à accepter que les médecins aient, selon les mots de l’IGAS, "un système de rémunération largement déconnecté des activités et des résultats"? "Les résultats", la "qualité" - ces mots abstraits désignent quelque chose de bien concret: notre santé à nous, usagers. L'application ou non de traitements efficaces qui mènent à une amélioration, au fameux "bénéfice clinique", et pas seulement à un bénéfice financier. Pourquoi accepterait-on qu'on rémunère de la même façon les médecins les plus mauvais et les meilleurs?

C'est une autre façon de les déresponsabiliser, comme lorsqu'on ne leur demande jamais de rendre compte de leurs erreurs et qu'ils se cachent derrière un prétendu statut "d'art" (!) de la médecine. Soit dit entre nous, ils ne revendiquent pas le statut d'artiste quant à la rémunération, sachant que la plupart des artistes crèvent la dalle. Non, le point de vue est sélectif, comme lorsqu'ils excluent les usagers de tout cela. Martin Winckler disait très bien en quels termes il faut percevoir un médecin qui se prend pour le seul apte à savoir, et cela s'applique bien entendu aussi en dehors des tarifs...

Elena Pasca

copyright Pharmacritique

Commentaires

Vous demande-t-on votre avis sur le prix des services que vous utilisez habituellement ? Votre opérateur de téléphonie mobile, votre garagiste, votre plombier, votre avocat ? Non ! Sont-ils payés en fonction de leur efficacité ? Non !
Vous vous renseignez sur le prix et sur le service offert, puis vous choisissez. Et vous changez si vous n'êtes pas satisfait.

Le patient a le libre choix de son médecin et rien ne l'oblige à choisir un médecin qui est secteur 2 (dépassements d'honoraires)... De plus, 99 % des généralistes sont secteur 1 (pas de dépassements). Les patients les plus défavorisés bénéficient de la CMU et les dépassements d'honoraires ne les concernent pas.
Si le patient n'est pas satisfait du médecin ou de ses tarifs, il peut (encore) en changer. Rien ne l'oblige à être hospitalisé en clinique privée. L'usager est libre et peut faire jouer la "concurrence".

Le problème est que de nombreux patients ne veulent pas faire ce choix. Ils pensent même souvent qu'en payant plus cher, ils seront mieux soignés...

Arrêtons de confondre rémunération du médecin et remboursement de la sécurité sociale. Le tact et la mesure sont contrôlés par l'assurance maladie et de nombreuses jurisprudences existent en la matière. Mais on sent de l'insatisfaction et de la frustration... Si ce n'est une pointe de jalousie. Ce qui est assez amusant, c'est que les jalousies les plus fortes viennent souvent des employés de la sécurité sociale, aussi virulents à défendre l'usager qu'à défendre leurs avantages acquis. Les médecins entre eux font très fort aussi. Spécialistes en médecine générale contre tous les autres ; médecins contre chirurgiens ; secteur 1 contre secteur 2 ; hospitaliers contre libéraux...

Aucune crainte de déresponsabiliser les médecins n'est à avoir. Plus le temps passe et plus leur obligation de moyens devient une obligation de résultat. L'inverse de ce qui se passe pour bien d'autres services.

Un point que l'on peut juger regrettable : le manque cruel de contrôles qualité en médecine libérale ! Les médecins-conseils n'ont pas les compétences pour la plupart et ils ont déjà fort à faire avec les usagers indélicats...

Un autre point très regrettable auquel Pharmacritique est sensible : l'inexistence de contrôle sur les conflits d'intérêts.

Voilà deux leviers bien plus utiles que des promesses de primes à l'efficacité (les promesses n'engagent que ceux qui y croient et les secteurs 1 ont-ils oublié les promesses de revalorisation qu'on leur avait faites…).
D'ailleurs qui va juger de l'efficacité du médecin ? Un fonctionnaire ? Un employé de la sécu ? Les patients (qui peuvent déjà le faire) ?
Le gériatre ou le cancérologue dont les patients mourront sera-t-il jugé inefficace et sanctionné ? Ce qui déresponsabilise les médecins c'est toutes ces recommandations de bonne pratique et ces rmo.

Il ne faut pas se tromper de cible.

Écrit par : Amadeus | 06/02/2009

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Bonjour Amadeus,

"Le tact et la mesure" - ou, disons-le clairement, les dérapages en matière de dépassements d'honoraires, ne sont sont pas contrôlés par l'assurance-maladie. Une proposition allant en ce sens a suscité l'ire du Conseil de l'ordre, qui dit vouloir garder le contrôle. Sauf qu'il ne le fait pas.

La CMU? Quelles étaient les statistiques des spécialistes - mais aussi de certains généralistes - qui ne l'acceptent pas? J'ai fait un petit test, appelant bon nombre d'ophtalmos de mon quartier, et vous savez quoi? Aucun ne l'accepte. j'ai appelé le Conseil de l'ordre, qui m'a dit d'écrire une lettre. A la question si jamais il y a une suite, on n'a pas voulu me répondre.

C'est assez intéressant de voir que les critiques des privilèges, les dépassements d'honoraires, en l'occurrence, se voient immédiatement soupçonnés de, je vous cite: "insatisfaction", "frustration", "une pointe de jalousie". Avec cela, on n'aurait jamais fait la Révolution française, dont une des raisons principales était l'abolition des privilèges existant sous l'ancien régime. Manifestement, il y en a d'autres.

Ma motivation, c'est d'être une républicaine de la vieille école, égalitariste, universaliste, pour laquelle "solidarité" veut encore dire quelque chose et qui ne supporte aucun privilège qui viendrait rompre le pacte social. qu'il s'agisse des privilèges des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires, surtout à l'hôpital public!, ou alors d'autres, que je n'hésiterais pas à critiquer dans d'autres contextes.

Eh oui, solidarité! (Sans parler de l'autre principe qu'est la fraternité, mais qui a un sens trop organique et trop peu social pour moi).

C'est au nom de la solidarité que je me demande pourquoi les médecins ne demandent pas des revenus confortables pour TOUT LE MONDE, pourquoi ils ont des revendications corporatistes? Et ils ne sont pas les seuls, presque chaque profession le fait, de nos jour. C'est ce qui explique en bonne partie l'inexistence d'un véritable mouvement social, comme l'ont reconnu Michel Freitage et Alain Touraine, par exemple.

Chacun parle pour soi, porte des revendications identitaires, au sens large comme au sens restreint, et plus rien de collectif ne peut advenir.

Si vous lisez attentivement ce que j'ai écrit, vous constatez que c'est cela que j'épingle d'abord.

Et puis, autant aux dépassements d'honoraires, alors là, la question se corse, parce que, comme vous le reconnaissez vous-même en disant que les patients ont l'impression d'être mieux soignés s'ils paient plus, il s'agit d'une impression, d'une illusion.

Je ne crois pas qu'on puisse dire que défends les illusions des patients dans ces pages... ou leurs préjugés ou l'absence d'esprit critique de bon nombre d'entre eux. Et j'ai déjà critiqué plus d'une fois l'idolâtrie des leaders d'opinion, le fait que certains patients sont complètement aveuglés par les titres et les fonctions - et par les dépassements d'honoraires, parfois, vous avez raison.

j'ai aussi critiqué le fait que la participation de ces leaders d'opinion à des congrès et autres sauteries financées par les laboratoires pharmaceutiques soit comprise par les patients comme un gage de qualité (!!) et une sorte de garantie que ces médecins-là seraient les plus informés des médicaments dernier cri. Parce que, il faut reconnaître que les médicaments les plus récents - et donc les moins connus et les plus dangereux - exercent une véritable attraction sur les patients. C'est complètement irrationnel, déraisonnable, illusoire, dangereux - et idiot!

Alors oui, les deux parties forment un cercle vicieux qui s'entretient, et loin de moi l'idée d'exonérer les usagers / patients de leur responsabilité!! Ici ou ailleurs, puisque je tiens le même discours, d'ailleurs.

je ne suis en général pas une adepte de la victimisation, posture qui voit tout en noir et blanc. On se fait avoir une fois, deux fois - de quelque façon que ce soit, puisque je parle en général -, après, si on n'a rien appris et qu'on répète ses erreurs, ben alors, on est bel et bien co-responsable.

Bon, vous me demandez donc pourquoi les usagers ont leur mot à dire concernant les dépassements d'honoraires des médecins, alors qu'ils se taisent quant aux garagistes (c'est vous qui prenez l'exemple).

Eh bien, les garagistes ne sont pas payés par les cotisations sociales, la CRDS et les tarifs des mutuelles, voilà une raison qui complète mon horreur des privilèges.

Vous dites que ce n'est pas la Sécurité sociale qui paie pour les dépassements. En partie, si. Mais c'est le patient lambda qui les paie en payant le tarif de sa mutuelle ou le reste de sa poche, non?

Voilà un autre argument qui tombe.

Dites que vous voulez des revenus confortables pour tout le monde, c'est cela qu'il faut d'abord. Que certains arrivent à survivre, avant de parler de "tact et mesure" dans les dépassements.

Où est l'humanité que l'on associe à la médecine?
Attention, je ne dis pas qu'il faut que les médecins soient pauvres ou je ne sais quoi. Mais je souscris en tout point à l'analyse de Martin Winckler, qui a dit les choses bien mieux que moi.

J'ai dit dès le départ, citant "Droit médical", que la publication de ce rapport de l'IGAS sent la volonté de semer la zizanie et de désolidariser médecins et patients. Voilà que la remarque est juste, n'est-ce pas?

Même s'agissant des revendications justes des médecins généralistes, quant aux différences injustifiables de tarifs face à ceux des spécialistes autres, il faut aborder la question de la solidarité et des revendications corporatistes / identitaires.

je signe quand vous voulez pour la revalorisation des tarifs des généralistes, mais qu'est-ce que j'aimerais qu'ils prennent tous position, comme Christian Lehmann ou Martin Winckler, par exemple, contre les franchises, contre un euro par consultation, contre le refus de la CMU et ainsi de suite.

Un spécialiste de ville - excellent médecin et ne pratiquant par ailleurs pas les dépassements d'honoraires - me disait à un moment donné que les médecins ne sont pas payés pour remplir une déclaration de pharmacovigilance, et que ça prend du temps... j'avoue que je suis restée bouche bée, à entendre de sa bouche aussi le même refrain de l'argent.

Vous vous rendez compte? Demander à être payé pour remplir une déclaration d'effets secondaires? Comme le disait un autre médecin, si c'était le cas, il y aurait peut-être des déclarations pour tout et pour n'importe quoi. (Même principe que celui du paiement à l'acte, dont j'ai dit tout le bien que je pensais... C'est ironique).

Oui, il faut aborder toutes les questions, en toute transparence. Et oui, tout ce qui touche à la médecine concerne les usagers. Ce sont eux qui paient au sens propre comme au sens figuré, non?
(Je continue dans le commentaire suivant)

Écrit par : pharmacritique | 09/02/2009

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(Suite)

La qualité? Mais où êtes-vous lorsqu'il s'agit de dénoncer les erreurs des "confrères"? Combien de médecins le font? Comment voulez-vous que la qualité s'impose?

je lisais l'autre jour qu'un tiers des hystérectomies sont injustifiées. (je crois que c'était un tiers, mais il faudrait que je vérifie). Voilà un exemple de mauvaise qualité. Une hystérectomie au lieu d'une myomectomie ou comme soi-disant traitement d'une dysplasie cervicale CIN 2 ou d'une endométriose ou de douleurs pelviennes non diagnostiquées... Ou comme moyen de contraception...

Critères de qualité? Prise en compte de la parole du patient, ne pas nuire, informer, mettre en pratique le consentement éclairé, ne pas pratiquer de "terrorisme médical" (expression de Martin Winckler), ne pas succomber aux sirènes de l'industrie pharmaceutique, ne pas expédier le patient en 3 minutes, ne pas chroniciser des maladies qui peuvent être guéries (si, si!), ne pas imposer ses convictions personnelles, se former sur son propre argent, savoir reconnaître quand il ignore quelque chose, et d'autres. (il faudrait écrire une note là-dessus).

Vous voyez que, comme c'est le cas lorsqu'on aborde des questions sous un angle moral - déontologique, il s'agit surtout d'"interdits"... Réfléchissez à ce que cela implique!

Personne ne vous prescrit quoi faire! Par contre, on quoi notre mot à dire quant à ce que vous ne devez pas faire!

C'est en cela, voyez-vous, que l'on se rend compte quand on arrive sur le territoire des questions morales: il n'y a pas de prescriptions, pas de recommandations à suivre, pas d'évangile, pas de dieu en blouse blanche, pas de patient sur le modèle du "client roi".

La médecine libérale devrait se comprendre de cette façon-là aussi. Cette liberté-là, qui ne veut pas dire absence de limites, bien au contraire. Qui ne veut pas dire absolutisme médical, bien au contraire. Pas non plus être le seul à porter la responsabilité des décisions.

Partagez les responsabilités avec les patients, en connaissance de cause, bien entendu - c'est un critère de qualité. J'ai parlé plus d'une fois de l'empowerment et du fait qu'il ne pouvait se faire que de concert. Sans zizanie, mais sans éviter les questions qui fâchent.

Là aussi, c'est une question de solidarité, en fin de compte, non?

Bien à vous,

Une vieille républicaine, qui croit encore qu'il faut défendre les principes, ici comme ailleurs, et qui n'a donc jamais gobé les revendications purement identitaires, quelle que soit leur expression. Vous me donnez un très bon exemple de ce que je critique depuis longtemps (bien avant de m'intéresser aux conflits d'intérêts médico-pharmaceutiques): le déni de reconnaissance d'autrui en tant que sujet, appliqué ici, par vous, aux relations médecin - patient.

Écrit par : pharmacritique | 09/02/2009

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merci de ne pas rester dans le politiquement correct. MGFRANC parlait de la volée de bois vert pour laquelle il vient lire tous les jours, il avait raison.
mettons cartes sur table et parlons, de nos frustrations à nous . Avant d'être aigris et méprisants, avant que les patients nous comparent à des commerçants ; auraient-ils vraiment tort de le faire, Amadeus ? je me le demande.

Écrit par : Doc C 22 | 09/02/2009

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Bravo, j'applaudis de tout cœur votre billet et votre commentaire. Je me sens en effet moins seul en vous lisant, car lorsque je tiens ce genre de discours en présence de vrais malades, ou de vrais professionnels de santé, on me prend généralement pour vrai un dingue. C'est, remarquez, le propre des nouvelles vues que de déclencher, hilarité et /ou condescendance. Encore merci.

Petite illustration :
Hier, courrier des lecteurs de la revue Prescrire, un médecin donne copie d'un courrier qu'il adresse au CNOM au sujet d'une publication éditée par le-dit CNOM, dans laquelle un certain Pr Knopf (!), médecin, déclare péremptoirement ( excusez le pléonasme ) : « la spécialité princeps est la référence et le générique doit prouver sa validité. ». Le lecteur lui répond : «  (...) ce que je ne comprends pas, c'est le doute ainsi jeté de manière larvée sur les génériques (dont finalement nous apprenons qu'ils valent la spécialité princeps) et la non-prise-en-compte de votre part de la DCI. »

On ne peut que s'incliner devant une telle démarche de la part d'un médecin devant l'Institution. On notera toutefois le « finalement », qui sort du fond du cœur d'une personne visiblement bien intentionnée et qui témoigne bien de la formidable désinformation à l'oeuvre dans la sphère médicale. Calomniez, calomniez, il en restera toujours quelque chose ! Et oui, prescrire une spécialité générique, c'est un peu comme remplir une déclaration de pharmacovigilance, ça ne rapporte rien.

Mais revenons à nos moutons, au Pr Knopf en l'occurrence. Pour reprendre l'analogie faite un peu plus haut, je souhaiterai dire que quand un garagiste se mêle d'expliquer comment on doit faire le brioche, c'est à mourir de rire.

Ainsi, attendons nous avec impatience et dévotion le prochain « support de communication » ( Radio-Paris vous ment, Radio-Paris est allemand ) du CNOM qui abordera deux thèmes incontournables et ô combien maîtrisés : premièrement, « Comment bien profiter de son congrès sans être agacé par la gestion des conflits d'intérêts », deuxièmement, « Comment bien butter ses patates en avril. »
Amen

Écrit par : hervé hec | 09/02/2009

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Je ne pense pas que Pharmacritique se soit "trompé de cible," bien au contraire, tout est dit de façon très clair, avec beaucoup de lucidité, tout est soigneusement étudié.

Il semblerait qu'au fil des jours, il soit de moins en moins question de la santé des gens, alors qu'une grande partie de ces gens NE PEUVENT PLUS SE SOIGNER, à cause des franchises, forfaits, etc.... Il n'est question que de rendement, bénéfices, primes, etc............ PIRE QU'A L'USINE !!!

Je croyais que le "trou" de la Sécurité Sociale était abyssal mais apparemment, seulement pour les malades que l'on taxe régulièrement un peu plus, car QUI va payer pour ces primes, si ce ne sont encore et toujours......... LES MALADES.

Je veux bien que la consultation chez le généraliste soit augmentée, mais il est du devoir du corps médical de penser A TOUS CES GENS, et une prime au mérite, je dis NON, trop facile.

Durant 10 ans, à chaque perte de connaissance, les généralistes appelés à mon chevet m'ont gavée de calcium et de magnésium, PAS UN n'a été capable de déceler une crise d'épilepsie ; lorsque j'ai été transportée en urgence à l'Hôpital neurologique, je n'étais plus opérable......... cherchez l'erreur.

Le chirurgien qui m'a opéré a bien noté sur son compte-rendu "qu'il allait peut-être falloir effectuer un sevrage, sous surveillance, de l'antiépileptique" ; pas un médecin ne s'en est soucié.

De 2005 à 2007, j'ai été droguée à mon insu par mon médecin traitant avec un neuroleptique caché, AGREAL........... j'étais en bonne santé et maintenant je ne sais pas si je guérirai un jour.

Si un telle prime est acceptée, j'estime avoir le droit de mettre mon médecin au tribunal, et ce quelle que soit l'erreur.......... ce qui est IMPOSSIBLE, NOUS AVONS TOUJOURS TORT et les médecins TOUJOURS RAISON !!!!!!!

Écrit par : Chantal | 11/02/2009

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Amadeus a peut-être besoin de lire quelques témoignages, afin de constater la détresse des personnes qui n'ont plus accès aux soins. Je lui conseille donc d'aller faire un petit tour sur le blog de Bruno-Pascal CHEVALIER et du Dr LEHMANN
http://ensemblepourunesantesolidaire.fr/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=18&Itemid=37

Je suis en relation avec une femme droguée avec le même médicament que moi ; cette femme travaillait, elle était soutien de famille, son mari étant handicapé, elle a deux enfants à charge et est maintenant en arrêt de travail depuis plusieurs mois.

Son mari a besoin de soins et elle aussi ; il y a quelques temps, ce couple a été menacée D'HUISSIER, par la SECURITE SOCIALE, à cause des franchises, forfaits, etc....... On pourrait se croire dans un mauvais film de science-fiction !!

Nombreuses sont les personnes qui ont reçu ce type de mise en demeure, mais qu'en a t-on à faire de ces personnes qui ne peuvent plus se soigner, ou ne plus manger, car il leur faut choisir : MANGER OU SE SOIGNER.

Je suppose qu'Amadeus mange tous les jours à sa faim et que lorsqu'il est malade, il n'a aucune difficulté pour se faire soigner, passer des examens, etc...

Où est donc passée la solidarité nationale ?? Elle ne vient même plus du corps médical !!!!!

C'était mon coup de gueule du jour.

Écrit par : Chantal | 11/02/2009

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Un autre témoignage relevé dans un blog :

"Je souhaiterais vous informer qu'avec ma pension d'invalidite de 620 euros par
mois, je ne peux pas me permettre de payer plus de 150 euros de franchises par
mois. J'ai des soins chaque jour.
De plus pour les soins de pédicurie, nous sommes remboursés 1 euros seulement
même avec une prise en charge à 100% et finalement les 1 euros sont repris avec
la franchise. Que de paperasses pour rien !"

Amadeus, franchement, pensez-vous à tous ces gens ? Trouvez-vous normal qu'ils soient TAXES de la sorte, TAXES pour ne pas être comme vous ?

Écrit par : Chantal | 12/02/2009

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je suis medecin généraliste et j'avoue bien rire des commentaires que je lis
je pense qu'il serait necessaire pour bcp de gens d'aller voir dans les autres pays comment cela se passe .
mais le francais raleur voyage peu et à très peu l'esprit critique objectif .
vous pouvez incendier le corps médical mais qu'en vous n'aurez plus de medecin en ville que ferez vous ??

Écrit par : jean claude | 26/07/2012

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Riez cher médecin généraliste, vous n'êtes pas filmé, et ne croyez pas que tous les français râleur ont les moyens de voyager. Ce qui ne semble pas être votre cas.

Ne serait-il pas temps de s'occuper de ces médecins étrangers, méprisés par leurs collègues ? Cela laisserait un peu de temps libre à nos généralistes, afin qu'il puisque aller voir sous d'autres cieux.
http://blogs.mediapart.fr/blog/mediterraneenne/050812/medecins-diplomes-etrangers-en-france-entre-parcours-du-combattant-

Car, pendant que nos médecins voyagent, à peu de frais parfois (invités par big pharma) les français les plus pauvres subissent une double peine, voir une triple.

1. C'est bien connu, ce sont les chômeurs qui fraudent. Les malades aussi ;
2. Pour se faire soigner, il leur faut glisser le billet (là je suis généreuse) sous la table ;
3. Ils renoncent aux soins quitte à contaminer ceux qui croisent leur chemin, pour le grand bonheur de nos médecins.

http://www.impots-utiles.com/hopitaux-et-cliniques-sont-les-plus-gros-fraudeurs-a-l-assurance-maladie/

Heureusement que nous trouvons encore des médecins lucides, face à la crise économique.

Et, comme j'ai pu le lire sur l'excellent site du Docteur Dupagne "La bulle médicale : chronique d'une mort annoncée."
http://www.atoute.org/n/Un-etonnant-journal-medical.html

Écrit par : Chantal | 08/08/2012

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Les médecins espagnols auraient-ils fumé la moquette ?

" Espagne : les médecins protestent
AFP Publié le 07/08/2012

La colère monte en Espagne face à la décision controversée du gouvernement d'éliminer l'assistance gratuite du système de santé publique aux sans-papiers, mécontentement renforcé mardi par le projet de leur proposer des assurances payantes pour accéder aux soins.

"Ma loyauté envers les patients ne me permet pas de manquer à mon devoir éthique et professionnel et de commettre un abandon", lance un manifeste déjà signé sur Internet par 870 médecins de famille.
.........
http://www.lefigaro.fr/flash-eco/2012/08/07/97002-20120807FILWWW00441-espagne-les-medecins-protestent.php

Il pourrait plutôt s'agir d'un nouveau virus, et il a gagné la France.

" Dépassements: l'appel de 111 médecins
AFP Mis à jour le 07/08/2012 à 19:27

Cent onze médecins de toute catégories, originaires de Gironde, ont lancé un "manifeste des médecins solidaires" appelant leurs collègue au niveau national à refuser les dépassements d'honoraires.
Cette initiative, pilotée par une association girondine, "la santé, un droit pour tous", intervient alors que le gouvernement vient de lancer des négociations pour limiter les dépassements d'honoraires des médecins de secteur 2 (honoraires libres).
Ces honoraires médicaux libres qui dépassent de façon très variable les tarifs remboursés par l'assurance maladie, "représentent actuellement un des plus notables facteurs de renoncement aux soins pour raison financière qui frappe durablement ou transitoirement 29% de nos concitoyens", selon le manifeste.
Le texte, signé par une quinzaine de professeurs hospitaliers de Bordeaux et de ses environs, par des praticiens hospitaliers et un grand nombre de médecins de ville libéraux, généralistes et spécialistes, condamne le fait que de grands malades se voient "taxés dans leur parcours de soins par les moins scrupuleux de nos confrères, qui agissent en toute légalité".

Les médecins signataires prennent clairement position contre le secteur 2, alors que le gouvernement cherche simplement à en limiter les excès. "Nous craignons que cette frilosité gouvernementale, qui définit déjà, avant les concertations, un compromis insatisfaisant, laisse perdurer un système qui déconstruit notre système de santé solidaire et s'oppose à l'accès aux soins pour tous", déplorent les signataires.
"Le gouvernement dit 'on va s'attaquer aux dépassements d'honoraires abusifs', nous on a tendance à dire que tout dépassement d'honoraires est abusif" a déclaré à l'AFP le docteur Bernard Coadou, président de "La santé, un droit pour tous".
..............
http://www.lefigaro.fr/flash-eco/2012/08/07/97002-20120807FILWWW00465-depassements-l-appel-de-111-medecins.php

Voilà ce qu'il arrive lorsqu'on voyage en Espagne...... !!

Écrit par : Chantal | 08/08/2012

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