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08/06/2009

Le Gardasil pourrait augmenter légèrement le risque de Guillain-Barré dans les premières semaines après la vaccination

On peut constater un curieux infléchissement dans la présentation des résultats d'une étude américaine sur le lien éventuel entre le Gardasil Gardasil guillain-Barré.jpget la maladie auto-immune appelée syndrome de Guillain-Barré, dont on sait qu'elle peut survenir aussi après une vaccination. La certitude initiale que le Gardasil n'augmente pas les risques, relayée par tous les media, n'est plus tellement de mise. Mais ce léger changement, notable même s'il ne bouleverse pas la question, n'a plus du tout été relayé de la même façon.

Vers la mi-février, des neurologues américains avaient dévoilé les grandes lignes d’une étude dont les résultats allaient être présentée trois mois plus tard, à la 61ème réunion annuelle de l’American Academy of Neurology (AAN). Il s'agit d'une étude dirigée par le Dr Nizar Souayah, de l'université de New Jersey, portant sur les cas de Guillain-Barré signalés après l'administration du Gardasil, à partir des notifications au VAERS (système de recueil des effets indésirables des vaccins).

Photo: Asleigh souffre d'une paralysie partielle après le Gardasil (Description du Guillain-Barré à la fin de la note).


La plupart des media anglophones avaient retenu que « le vaccin anti HPV n’augmentait pas le nombre de cas de Guillain-Barré ». Ces media citaient l’auteur principal de l’étude, le Dr Nizar Souayah, de l’université de New Jersey, disant qu’il fallait simplement surveiller l'association possible entre le Gardasil - le vaccin de Merck et Sanofi Pasteur MSD - et cette maladie auto-immune. 300 cas suspects notifiés au VAERS avaient été retenus par les chercheurs. 36 ont été estimés comme étant dans une relation "hautement probable" avec le vaccin, donc étudiés de façon approfondie. Avec une limitation, puisque les signalements au VAERS sont souvent trop flous pour permettre une conclusion définitive, selon le Dr Souayah, cité dans un article de MedPage Today intitulé "AAN: No Clear Link Found Between HPV Vaccine and Guillain-Barré" (AAN: Pas de lien clair entre le vaccin papillomavirus et le Guillain-Barré).

Les détails de l'étude n’ont été rendus publics que lors de la réunion de l'AAN, qui a eu lieu entre le 25 avril et le 2 mai à Seattle. Et on a assisté à un curieux infléchissement dans la présentation des résultats. Les conclusions ainsi que les commentaires du Dr Souayah sont un peu différents cette fois-ci, comme nous l’apprend le site d’information médicale WebMD dans un article paru le 30 avril sous le titre « Gardasil Linked to Nerve Disorder. Cervical Cancer Vaccine May Raise Risk of Guillain-Barre Syndrome » (Le Gardasil lié à un trouble neurologique. Le vaccin contre le cancer du col de l’utérus pourrait augmenter le risque de Guillain-Barré). Ce site est l'un des rares à avoir approfondi la question.

Il n'y a certes pas d'annonce dramatique, mais une interprétation plus nuancée qui aurait mérité d'être relayée de la même façon.

Les chiffres et la période critique

Le Dr Souayah commence par dire que le Gardasil n’augmente pas le risque global de développer un syndrome de Guillain-Barré, puis ajoute que les données de l’étude fournissent « des preuves nettes indiquant une incidence accrue du syndrome de Guillain-Barré pendant les premières six semaines après la vaccination, et particulièrement pendant les deux premières semaines ».

Le risque reste extrêmement faible : 26 cas sur 10 millions pendant les deux premières semaines et 30 cas sur 10 millions, si l’on considère les six premières semaines. Ces chiffres sont à comparer avec les 5 cas sur 10 millions dans la population générale, précise Souayah. Il n’y a probablement pas de puissance statistique dans les chiffres, mais une différence numérique entre 26 cas (ou 30) et 5 cas, qui doit être prise comme un signal d’alarme, comme le dit Souayah lui-même. Il faut regarder de près si cette tendance se confirme.

53 cas de syndrome de Guillain-Barré ont été signalés au VAERS entre 2006 et 2008, après une vaccination par Gardasil. Dans trois quarts des cas, le syndrome s’est manifesté dans les six semaines après la vaccination, et dans plus d’un tiers des cas, il est apparu pendant les deux premières semaines. « Le fait que tant de cas se soient déclarés pendant les premières semaines après la vaccination suggère fortement que “certains ont été causés par le vaccin”, dit Souayah. »

Le lien entre les vaccins en général et le syndrome de Guillain-Barré n’est pas clair, ajoute Ken Gorson, neurologue à la Tufts University de Boston, interrogé par WebMD. Les premières inquiétudes sont apparues pendant la saison de « grippe porcine » (swine flu) de 1976-1977. Depuis, on regarde cela de près à chaque fois qu’un nouveau vaccin est implémenté. Cela dit, le risque de développer un Guillain-Barré reste très faible, qu’on soit vacciné ou non, dit-il, en ajoutant qu’il ne faut pas paniquer et penser automatiquement à un Guillain-Barré dès le moindre souci intervenant dans les premières semaines après la vaccination. S’il arrive, le Guillain-Barré ne sera certainement pas méconnu, compte tenu de ses symptômes, qui n’ont « rien de subtil » : « faiblesse, paralysie, troubles de l’équilibre, engourdissements et picotements dans les membres ». Et tout cela « progresse rapidement ».

Gorson précise qu’il faudra beaucoup d’études pour clarifier ce lien.

Merck: circulez, il n'y a rien à voir!

Une porte-parole de Merck affirme quant à elle que la FDA (agence américaine du médicament) et le CDC (Center for Disease Control and Prevention) ont analysé les effets secondaires du Gardasil – c’était à l’automne dernier – et n’ont pas constaté une augmentation des cas de Guillain-Barré parmi la population vaccinée par rapport à la population générale.

Les media allemands ont relayé la nouvelle dès février

La nouvelle d’une possible association entre cette maladie autoimmune et le Gardasil a été reprise en Allemagne dès le mois de février, par exempel par le journal médical allemand Ärzteblatt en date du 17 février 2009 : "Guillain-Barré-Syndrom nach HPV-Impfung“ (Syndrome de Guillain-Barré après la vaccination papilomavirus) ou encore dans l’émission ServiceZeit de la chaîne publique de télévision WDR. Cette dernière explique ainsi ce lien (voir cette page): « les scientifiques supposent que les agents pathogènes [qui causent le Guillain-Barré] interviennent dans la programmation du système immunitaire de façon à ce que ses défenses ne se tournent pas contre eux, mais contre des tissus appartenant à l’organisme lui-même, tels les cellules nerveuses. La vaccination contre le papillomavirus semble déclencher le même type d’effets dans le corps, et c’est la raison pour laquelle ces effets secondaires devraient être mieux pris en compte et signalés lorsque les professionnels de santé abordent la question des vaccins ».

Le syndrome Miller-Fisher, variante du Guillain-Barré

Parlant du syndrome Guillain-Barré comme effet secondaire connu du Gardasil et du Cervarix, ainsi que de cas non éclaircis de décès, l'Institut de pharmacologie de Brême (Allemagne) a rendu compte de la survenue chez une fille de 18 ans, d'une variante appelée syndrome Miller-Fisher. Ce cas, intervenu trois jours après la deuxième dose de Gardasil, a été évoqué aussi dans une question/réponse de mai 2008 au parlement allemand, avec deux autres cas de Guillain-Barré rapportés dans ce pays avant janvier 2008. Le syndrome Miller-Fisher se caractérise par une ataxie (mouvements non coordonnés), une aréflexie, une ophtalmoplégie et quelques autres symptômes décrits sur cette page.

L'adolescente en question a présenté une ophtalmoplégie et une mydriase bilatérales, ainsi qu'une ptôse de la paupière gauche et une aréflexie, qui ont duré deux mois. La récupération n'a toutefois pas été complète, puisqu'une parésie résiduelle  des muscles oculaires externes persiste (La parésie est un déficit moteur, une limitation des mouvements semblable à une légère paralysie).

Un mot quant au VAERS

Sans tomber dans l'imaginaire conspirationniste, il faut quand même garder à l'esprit le fait que le VAERS est un système de recueil des effets secondaires des vaccins qui n'est pas conçu et géré par les autorités sanitaires publiques des Etats-Unis, mais par une société de recherche sous contrat (SRC ou CRO: contract research organisation) appelée Constella Pharma / Constella Group, qui a des conflits d'intérêts majeurs, comme vous pouvez le lire dans cette note de Pharmacritique: "Les conflits d'intérêts, tares héréditaires du Gardasil. Constella travaillait à la fois pour le public et pour Merck et GSK". C'est cette société privée qui a été chargée en 2003 d'actualiser la liste des agents cancérigènes, et c'est donc elle qui y a introduit certains sérotypes de papillomavirus humains, alors qu'elle avait Merck (Gardasil) et GSK (Cervarix) parmi ses clients privés. On ne peut certes pas dire pour autant que les effets secondaires ne sont pas correctement recueillis, mais ces détails doivent quand même être connus. Les conflits d'intérêts ne sont jamais sains, en santé encore moins qu'ailleurs.

Une clarification nécessaire

Le raccourci dans le titre de l’article du WebMD peut induire en erreur ; il ne s’agit pas d’un vaccin qui protègerait contre « le » cancer du col de l’utérus, mais contre des dysplasies (anomalies du col) dues à deux sérotypes de papillomavirus humains (HPV 16 et 18) sur les seize qu’on estime être à haut risque cancérigène. Des cancers du col utérin peuvent arriver au bout d’une vingtaine d’années dans certains cas très rares, chez des femmes qui ne font pas un frottis régulier et ne peuvent donc pas bénéficier des traitements très performants des dysplasies de haut grade qui précèdent le cancer proprement dit. Ces femmes ont aussi des co-facteurs, des causalités autres, car une infection même par un sérotype de papillomavirus ne mène pas à elle seule à un cancer du col de l’utérus. Une infection par un sérotype oncogène de papillomavirusvirus est considéré comme une cause nécessaire, mais pas suffisante.

Ces aspects ont été abordés en détail dans la cinquantaine de notes de Pharmacritique sur le Gardasil, et tout particulièrement dans réunies sous la catégorie « Gardasil divers : HPV, fréquence, co-facteurs ».

Qu’est-ce qu’un syndrome de Guillain-Barré ?

Voici ce qu’on peut lire sur cette page du site de l’ASSIM (Association des Collèges des Enseignants d’Immunologie des Universités françaises) :

« C'est l'évolution en trois phases qui caractérise cette pathologie : phase d'extension, phase de plateau et phase de récupération. L'installation progressive des troubles est classiquement ascendante.

1.1.1. Phase d'extension des paralysies
Elle dure par définition moins de 4 semaines. Elle peut être très courte, par exemple inférieure à 1 jour.
Les manifestations sont variées :
- sensitives : elles sont fréquentes, ce sont les plus souvent des paresthésies, des picotements distaux des 4 membres. Des douleurs sont souvent présentes : myalgies, radiculalgies.
- motrices : une parésie qui débute aux membres inférieurs puis s'étend aux membres supérieurs, au cou, au tronc. Elle est plus ou moins symétrique, étendue et sévère ; elle prédomine au niveau proximal puis touche les extrémités. La maladie peut débuter rarement par une atteinte des nerfs crâniens : paralysies faciales, oculo-motrices, dysphagie.
L'atteinte neurologique a la plus souvent une évolution ascendante. La gravité de l'atteinte respiratoire (15 à 30 % seront sous ventilation assistée) impose une surveillance attentive en réanimation dés aggravation. Le pronostic dépend également de la présence d'une atteinte de la musculature bulbaire (troubles de déglutition ou de phonation) ou d'une dysautonomie (arythmie).

1.1.2. Phase de plateau
Le déficit moteur est d'intensité variable : le patient peut être quadriplégique et grabataire ou ambulatoire.
L'atteinte des nerfs crâniens est fréquente : paralysie faciale (souvent bilatérale et symétrique) et troubles de la déglutition (nerfs crâniens bulbaires), alors que l'atteinte des nerfs oculomoteurs est plus rare. Une aréflexie tendineuse généralisée est la règle.
Le déficit sensitif objectif est moins important que ne le laisserait supposer l'importance des paresthésies. Le déficit est à prédominance proprioceptive avec une ataxie possible. Il peut exister des myokymies faciales, rarement des membres. L'atteinte du système nerveux végétatif est fréquente (tachycardie, arythmie cardiaque, hypotension orthostatique, hypertension, anomalie de la sudation, constipation) et est un facteur de gravité. Les complications sont liées soit à la maladie (décompensation respiratoire aigue, dysautonomie), soit à des facteurs secondaires (accidents thrombo-emboliques, surinfection, escarres).

1.1.3. Phase de récupération
Elle se fait dans l'ordre inverse de l'apparition des déficits. La récupération n'est pas toujours complète : 15 % auront des séquelles légères (déficit sensitivo-moteur distal) et 5 % des séquelles très sévères (sujets quadriplégiques et ventilés). On considère qu'il n'y a pas d'amélioration au delà de 12 à 18 mois. Les rechutes vraies sont rares et définissent en partie le cadre des polyradiculonévrites chroniques. »

Mortalité faible, mais réelle

Dans ce cours de médecine, on apprend en outre que la phase de plateau « est grevée d'un taux de mortalité allant de 1 à 10 % selon les séries ». Puis que « Dans la majorité des cas, on ne doit pas s'attendre à une guérison avant 1 an d'évolution ».

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