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18/06/2009

La privatisation du système public de santé et de soins: la casse du NHS britannique nous montre quel désastre se prépare au Québec et en France

Voici une présentation très édifiante faite le 14 mai 2009 à Montréal par la Dre Jacky Davis, dans le cadre d’un colloque organisé par Hôpital privatisé.jpgl’association Médecins québécois pour un régime public (lire leur excellent site) sous le titre "Soins de santé: service public ou marché? Pour qui travailleront les médecins?"

La bataille pour le maintien de ce qui, au Québec, reste encore public - car il s'agit de la province la plus privatisée au Canada, et aussi de l'une des plus pauvres en revenu par habitant - est déterminante, et les divers syndicats et associations qui s'y sont engagés devraient être pris pour exemple par leurs homologues français.

Nous devrions tous tirer des enseignements en lisant les pseudo-arguments invoqués pour justifier la casse progressive du service public de santé en Grande-Bretagne. Parce que Sarkozy et Bachelot nous servent la même soupe ; ils ont déjà engagé le système français de santé sur cette même voie, et on le comprend en regardant les diverses dispositions de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires) concernant le pouvoir accru donné aux gestionnaires, la "rationalisation" de l’offre de soins, la disparition des frontières entre hôpital public et cliniques privées… Bref, toutes les mesures qui servent de prélude à la privatisation en douce des hôpitaux, puis de l’ensemble des soins.

La tarification à l’activité (T2A) des praticiens hospitaliers comme des médecins libéraux, largement dénoncée par les critiques, s’accompagne désormais d’une autre façon de faire passer les impératifs économiques (maîtrise comptable des soins) avant les intérêts de la santé des patients: le CAPI.

Ce "contrat d’amélioration des pratiques individuelles" est en fait une "prime" ou "incitation financière" d’une valeur de 5.000 à 7.000 euros par an que les médecins généralistes pourront gagner en plus s’ils atteignent certains objectifs imposés par l’assurance-maladie… Le conseil de Pharmacritique aux lecteurs est de changer de généraliste s’il/elle a souscrit un CAPI. Même (!) l’ordre des médecins (CNOM) a dénoncé le CAPI comme étant contraire à l’éthique et mettant les médecins en situation de conflits d’intérêts face à leurs patients. La plupart des syndicats ont eux aussi appelé au boycott de ces "incitations financières" qui poussent encore plus la médecine à devenir un commerce comme un autre (voir le texte édifiant d’Arnold S. Relman, traduit dans cet article).

La pétition contre la privatisation du service public britannique de santé peut - doit! - être signée sur cette page du site Keep our NHS public, qui contient beaucoup d'autres informations.


Il faudrait écrire une note à part sur l’énorme dégradation du système allemand de santé suite à des mesures de maîtrise comptable et de recherche de profit. Il a suffi de quelques années… Une énième réforme intervenue début janvier 2009 est tellement absurde et incohérente que personne n’arrive à avoir une vue d’ensemble du système. Pas même ceux qui l’ont conçue et qui n’y croyaient pas alors qu’ils étaient en train de la voter…

La France n’en est pas encore là, mais elle s’y dirige à grand pas, si rien n'est fait pour stopper cette dégringolade. Et le problème est que les pseudo-arguments avancés par Sarkozy – Bachelot paraissent cohérents et semblent justifiés lorsque le monarque et sa vassale brandissent « le mythe du trou de la Sécu » (Julien Duval, voir cette note et celle-ci) et invoquent non pas une démarche idéologique (leur néolibéralisme), mais une recherche de meilleure qualité à moindre coûts. Nous devons décortiquer ces pseudo-arguments, apprendre ce qui se cache derrière et demander des preuves, des analyses indépendantes qui montreraient que les pays ayant un système privatisé de part en part auraient un système de santé meilleur, de meilleure qualité, à moindres frais administratifs et avec un meilleur rapport coût/efficience. Or il suffit de regarder les Etats-Unis pour voir ce qu’il en est… Un désastre à la fois humain et économique. Et personne ne le nie, d’ailleurs.

Même si ce n’est pas le sujet central de ce blog, Pharmacritique en a abordé diverses dimensions dans les notes réunies sous les catégories « Privatisation de la santé », « Protection sociale en danger » et « L’hôpital public tué par les marchands ».

Un grand merci au médecin canadien qui m’a envoyé le texte de la Dre Jacky Davis, que voici dans une traduction faite par Gérard et Davis NHS not for sale.jpgHélène Paré et légèrement adaptée par Pharmacritique.

« La « marchandisation » du NHS (National Health Service) »

Un peu d'histoire

  • En 1991, Margaret Thatcher et le gouvernement conservateur ont créé un « marché interne »
  • Ils ont séparé le financement des soins par le NHS (la commande) de la production de soins: c’est la scission entre l’acheteur et le fournisseur (purchaser provider split)

À la veille du scrutin de 1997, Tony Blair et ses collègues ont déclaré aux électeurs :

  • Le marché interne est un « cancer qui ronge le NHS ».
  • L’initiative de financement privé est une « forme de privatisation progressive » qui « hypothéquera le NHS pour les 30 ou 40 prochaines années ».
  • « Vous avez 24 heures pour sauver le NHS. »
Davis NHS ambulance.jpg

Sur la voie de la privatisation

  • Les raisons qu’invoquent les politiciens :
  • la réduction des listes d’attente;
  • la diversification des choix offerts aux patients;
  • la création d’une concurrence obligeant le NHS à fonctionner de manière plus économique et plus efficace.
  • Ils n’ont jamais employé le mot « privatisation » sauf pour dire qu’il ne s’agissait pas de cela.

L’invasion sournoise du privé

  • Au départ, le privé était présenté uniquement comme une aide, un appoint au service public ; à court terme, il était conçu comme une « capacité additionnelle »;
  • Puis il était censé améliorer le NHS, dans un esprit « d’émulation »;
  • Et maintenant, on en parle comme d’un concurrent qui offrirait les mêmes services que le NHS.
  • « …aucune limite supérieure au rôle du secteur privé au sein du NHS » (Patricia Hewitt, [ministre de la santé], novembre 2006).

Politiques visant à faciliter la privatisation

  • Financement selon les résultats/ paiements à la performance (axé sur le patient)
  • Invocation du libre choix du patient entre divers prestataires
  • Diversification des fournisseurs
  • Dissémination des centres indépendants de traitement privés (ISTC = independent sector treatment centers)
  • Chaînes d’établissements subventionnés (FT = foundation trust)
  • Initiatives de financement privé (PPP = partenariats public-privé)

Centres de traitement privés (ISTC)

Censés offrir une plus grande capacité et à réduire le temps d’attente grâce à :

  • une plus grande productivité;
  • de très bons soins de santé;
  • l’augmentation du nombre de professionnels de la santé œuvrant au Royaume-Uni;
  • l’optimisation des ressources (meilleur rapport qualité-prix).

Les problèmes des ISTC : centres privés de traitement

  • Ils sont imposés sans égard aux besoins locaux.
  • Ils déstabilisent les services de proximité offerts par le service public de santé.
  • Ils picorent, choisissant ce qui leur convient.
  • Le NHS hérite des soins à faible densité, complexes et coûteux, aux personnes plus malades.
  • Leur rémunération excède les taux du NHS.
  • Ils ont un revenu garanti, peu importe leur niveau d’activité.
  • Ils ne sont pas tenus d’enseigner ou de former.
  • Le suivi est sommaire.
  • Leur capacité de traiter les complications est limitée.
  • Ils entretiennent le « secret des affaires ».

Ont-ils atteint leurs objectifs?

  • Les centres privés/ISTC n’ont pas à fournir les mêmes statistiques que le NHS.
  • Le gouvernement a omis de colliger et de publier les données relatives à la productivité, au rendement et à la qualité.
  • Il a refusé de divulguer les données sur l’optimisation des ressources.
  • Le Comité des Communes sur la Santé a indiqué qu’il s’agissait là d’une « zone de politiques sans données probantes ».

Sur des points concrets:

  • Productivité : les données des centres privés/ISTC en la matière sont inexistantes ou de piètre qualité.
  • Capacité supplémentaire : aucune donnée disponible, mais 23 000 lits ont disparu du secteur public et de nombreux effectifs sont passés au secteur privé depuis leur entrée en service.
  • Augmentation du personnel clinique – au départ, les ISTC ne pouvaient pas embaucher de personnel ayant travaillé pour le NHS dans les derniers 6 mois. Cette politique a été abandonnée, permettant à la majorité des employés du secteur public de travailler dans les ISTC où 25 % du personnel est issu du réseau du NHS.

Qualité

Le National Centre for Health Outcomes Development (centre national pour une amélioration des résultats en santé) juge les données si variables et incomplètes que toute comparaison serait « futile ».

Inquiétudes des ordres professionnels  sur plusieurs points:

  • emploi de médecins formés à l’étranger, qui connaissent mal les techniques chirurgicales du NHS;
  • relâchement des critères de certification et de formation;
  • manque de suivi des traitements;
  • nombreux cas de litige en instance;
  • incapacité de gérer les complications, ce qui entraîne des transferts aux établissements du NHS;
  • déstabilisation des services de proximité.

Optimisation des ressources

  • Le ministère de la Santé a toujours refusé de divulguer des renseignements financiers pour cause de « secret des affaires ».
  • Le prix moyen des soins est de 11 % supérieur aux coûts du NHS.
  • On ne tient pas compte des frais engendrés par le travail du NHS en enseignement, formation, recherche et urgence.
  • Les subventions servant à défrayer d’autres dépenses, comme le coût des soumissions, ne sont pas comprises (montants non divulgués).
  • Les cas de négligence clinique risquent d’être refilés au secteur public.
  • Toutes les procédures prévues au contrat sont payées, qu’elles soient effectuées ou pas.

Un nouveau rapport évalue à 927 millions de livres sterling [1,098 milliards d’euros] les montants que le NHS pourrait avoir versés en trop au premier contingent de centres de traitement privés en Angleterre. Cela signifie que les deux tiers de la valeur totale des contrats de la première phase, qui est de 1,54 milliard de livres sterling [1,80 milliards d’euros], ont été payés en trop aux centres privés/ISTC.

Voir l’article de Allysson M. Pollock et Graham Kirkwood paru le 30 avril 2009 dans le British Medical Journal sous le titre « Independent sector treatment centres: learning from a Scottish case study » (Centres de traitement du secteur indépendant : leçons à tirer d’une étude de cas écossaise).

Les conclusions les plus récentes

  • « On ne devrait pas renouveler les contrats ni en signer de nouveaux tant que n’aura pas été publiée une étude indépendante, en bonne et due forme, évaluant les aiguillages, les traitements réellement prodigués et les montants payés pour le travail effectué, avec analyse de l’optimisation des ressources. Tous les détails et les coûts des contrats devraient être du domaine public pour permettre la réalisation d’une telle étude. »
  • La British Medical Association rapporte que « le programme [de développement de centres de traitement dans le secteur indépendant] s’est développé bien au-delà des objectifs de départ, soit fournir davantage de capacité, et entraînera plutôt le transfert d’un grand nombre d’activités et d’effectifs vers le secteur privé. »

Le « libre choix du patient »

  • L’objectif est d’aider les patients, en collaboration avec leur omnipraticien, à choisir entre les divers fournisseurs de soins non urgents qui se font concurrence sur le plan de la qualité (et non du prix).
  • « Maternité et tarte aux pommes » : les valeurs familiales traditionnelles [instrumentalisées]. Cela justifierait la participation du secteur privé.
  • Limites de l’offre de services : régions rurales, prévention de la maladie, soins d’urgence, prise en charge des malades chroniques.
  • Le « choix » du fournisseur n’a pas d’importance pour la plupart des patients – 74/76 possibilités.
  • Ce que les patients veulent réellement : de bons hôpitaux locaux et des médecins de première ligne compétents.
  • Selon l’étude la plus récente (HSJ = Health Service Journal), « l’accroissement du libre choix du patient n’entraîne aucune amélioration des normes de qualité du NHS ».
  • Les lois du marché réduisent la gamme de choix réels.

CONCLUSION : le « libre choix » sert à la promotion d’un marché.

Les initiatives de financement privé (PFI [private finance initiative] ou PPP [public-private partnership])Service public NHS.jpg

[Photo ajoutée par Pharmacritique: site NHS Improvement]

Des entreprises privées conçoivent, construisent, administrent et exploitent des nouveaux hôpitaux.

  • « Elles mènent le bal » : les PFI (private finance initiative) ont construit 90 % des nouveaux hôpitaux depuis 1997.
  • Il y a moins de lits dans les projets de PFI.
  • Les frais d’exploitation sont élevés dans les hôpitaux en PFI déjà assujettis au financement selon les résultats.
  • Les hôpitaux sont déjà déstabilisés par les « réformes ».
  • L’inflexibilité entrave la planification à long terme.

Les problèmes des PFI

  • Le refinancement engendre d’énormes profits.
  • Il en coûtera aux contribuables 62 milliards de livres sterling [72,8 milliards d’euros] d’ici 2043 pour des hôpitaux d’une valeur de 11 milliards de livres (12,9 milliards d’euros).
  • Le refinancement représente entre 12 % et 16 % des revenus annuels des hôpitaux.
  • La facture annuelle pour la chaîne d’hôpitaux Barts and The London est de 100 millions de livres [117,5 millions d’euros] et atteindra 200 millions de livres [235 millions d’euros] en 2043. Les coûts de construction totaliseront 5,295 milliards £ [6,225 milliards €] pour des hôpitaux évalués à 1 milliard £ [1,17 milliards €].
  • Les banques ne veulent plus prêter d’argent.
  • Les nouveaux projets sont abandonnés ou rapetissés.
  • On se sert maintenant de deniers publics pour les stimuler.

Le financement selon les résultats (paiement à la performance)

(PbR en original : payment by results = paiements à la performance)

  • Le paiement à la performance est au cœur des réformes du service public de santé (NHS).
  • Le paiement à la performance devait assurer 90 % de tous les revenus en 2008.
  • Les fournisseurs de soins reçoivent un montant déterminé (tarif national) pour chaque patient qu’ils traitent.
  • Les fournisseurs sont récompensés pour le volume de travail ajusté en fonction des différences de clientèle.
  • La composition de la clientèle est déterminée par le Healthcare Resource Group (HRG).

Les objectifs avoués du paiement à la performance

  • récompenser l’efficacité et les faibles coûts (ministère de la Santé);
  • récompenser le bon rendement (l’argent suit les patients);
  • encourager les fournisseurs de soins à trouver des moyens pour réduire les coûts et la durée des séjours afin d’accroître la capacité (min. Santé);
  • inciter fortement les organisations de première ligne à diminuer le nombre d’aiguillages ou d’admissions (ministère de la Santé).

Pour que le régime de financement selon les résultats (PbR : paiement à la performance) atteigne ces objectifs, les patients doivent avoir le « choix » des endroits où aller, et ce choix n’est possible que s’il y a plusieurs établissements concurrents.

Quels sont les véritables objectifs du paiement à la performance?

Il s’agit d’une politique de la santé conçue pour des soins de santé « marchandisés ». En mesurant les patients comme autant d’unités commerciales ou financières, le système devient le point de départ de l’impartition à grande échelle des services de santé au secteur privé. Un système de tarification axé sur le marché s’avère nécessaire pour que la privatisation des services cliniques soit possible.

C’est en réalité un financement par activité (tarification à l'activité, T2A), et non pas fondé sur les résultats. Il est question de volumes d’activités et de vitesse d’exécution, sans tenir compte des résultats.

Les problèmes

  • La fonction essentielle de mise en commun des risques qu’exerçait le NHS est perdue.
  • Il y a plus de profit à traiter un jeune patient en forme qu’un vieillard affligé de comorbidités. Les hommes d’affaires se débarrassent des cas à risque. Il y a une incitation perverse à ne pas donner de soins aux patients « non rentables » et à ne pas fournir de services « non rentables ».
  • Le paiement à la performance (PbR) ne peut pas fonctionner dans un système financièrement plafonné. Dans un tel système, des mécanismes de « régulation de la demande » deviennent inévitables :

--> recours à des centres de gestion et d’aiguillage.

  • Il y a aussi un désir de réduire les coûts [en allant] en deçà des tarifs :

--> recours à des praticiens non qualifiés en médecine.

Problèmes dans les soins de première ligne [surtout la médecine générale]

  • Incitations financières versées aux médecins généralistes et aux autres intervenants du premier recours pour qu’ils gardent les patients en première ligne, même si ce n’est pas indiqué. Les omnipraticiens se chargent des services spécialisés pour économiser les frais d’aiguillage des patients vers l’hôpital.
  • « Soins communautaires » : on prévoit de traiter les cas comme la grossesse extra-utérine ou l’embolie pulmonaire dans la communauté en disant aux patients de revenir si leur problème s’aggrave.
  • Incitations financières favorisant l’embauche de praticiens non qualifiés en médecine pour réduire les coûts en dessous des tarifs.
  • 80 % des chaînes de services de première ligne estiment que le paiement à la performance encourage la surenchère. On note déjà des différends financiers entre les soins de première ligne et les soins secondaires (spécialisés).

Problèmes dans les hôpitaux

  • Les incitations financières (incentives dans le texte original) mènent à la surenchère – des hôpitaux effectuent des aiguillages internes superflus.
  • Incitatifs pour que l’on admette plus de patients et qu’on les traite dans un environnement complexe [plus technicisé, avec plus d'interventions chirurgicales, etc.]. Dans l’ensemble, le nombre d’admissions aux urgences a augmenté de 3 %, mais dans les hôpitaux qui ont été les premiers à fonctionner sous le régime du paiement à la performance (PbR), les séjours de courte durée après l’admission aux urgences ont augmenté de 18 %.
  • Des financements croisés des services spécialisés sont perdus à cause du détournement de tâches élémentaires rentables vers le secteur privé; résultat : des services spécialisés ferment ou sont menacés.
  • Les hôpitaux se font la concurrence  au détriment de la qualité des soins: par exemple, un hôpital de Londres n’a pas voulu partager ses protocoles d’imagerie par scanner dans la thalassémie parce qu’ils rapportent de l’argent.
  • Le paiement à la performance est un modèle d’usine appliqué aux soins de santé : il fait diminuer la durée moyenne des séjours à l’hôpital [mais récompense les séjours fréquents, Nd Pharmacritique]. Les gestionnaires du NHS agissent comme des huissiers au service de propriétaires impitoyables, pressés d’expulser une cohorte de patients pour faire place à la suivante.
  • Les congés hâtifs entraînent :

- une pression accrue sur les services sociaux;
- une augmentation des réadmissions à l’urgence (de 5,9 % en 2004-05 à 7,1 % en 2005-06

  • 85 % des frais hospitaliers sont fixes : coûts d’exploitation et charges fixes – le remboursement des PFI (initiatives de financement privé), l’enseignement et la formation, les services de soins intensifs et d’urgence, les labos, etc., ne figurent pas dans les tarifs.
  • Les services « non rentables » sont réduits ou abandonnés. Le cas échéant, on peut instaurer un ticket modérateur ou une quote-part.

Problèmes à l’interface première ligne [médecine générale]/soins secondaires

  • Disparition de la collaboration clinique : interdiction des aiguillages de spécialiste à spécialiste. Des spécialistes ne veulent pas donner leur avis par téléphone aux omnipraticiens (ou n’en ont pas le droit). Certains administrateurs ont émis des directives à l’intention des spécialistes des hôpitaux, leur interdisant de collaborer avec les services de première ligne.
  • Étant donné que les établissements doivent être solvables et se faire la concurrence à titre d’entités indépendantes, il est difficile de planifier les services entre eux.
  • La planification des services spécialisés est ardue, en particulier ceux qui sont nécessaires sans égard à la demande comme, par exemple, la traumatologie.

L’impact du paiement à la performance sur les patients Malade pas rentable Appel sauver l'hôpital.jpg

[Image tirée de l'Appel français Sauver l'hôpital public; ajoutée par Pharmacritique]

  • Les patients sont de plus en plus traités comme des unités financières et commerciales.
  • Concept de patients « non rentables », désignant ceux qui ne peuvent, de manière fiable et prévisible, « aller mieux » dans le cadre d’un processus élémentaire de soins, c’est-à-dire les plus vulnérables, comme les personnes âgées, celles qui ont des besoins multiples ou qui souffrent de déficiences physiques ou cognitives, etc. « Surdiagnostics » et « surtraitements » chez certains patients versus négligence et traitement insuffisant chez d’autres.
  • Des services « non rentables » sont réduits ou interrompus – ainsi, on a retiré de la liste 50 patients en attente d’ablation de cathéter cardiaque parce que l’hôpital ne pouvait exécuter la procédure pour moins cher que le tarif en vigueur.
  • Le paiement à la performance engendre des conflits entre les intérêts des patients et ceux des hôpitaux. Le remboursement en fonction des risques pousse à exagérer les besoins des patients et le traitement qu’ils reçoivent, ainsi qu’à choisir des patients à faible risque tout en évitant de recevoir ceux dont le traitement ne produit pas de pluvalue / profit.
  • Le régime du paiement à la performance se traduit par des coûts opérationnels, gestionnaires accrus : à la fin de 2005, ils étaient de 100 000 £ (117 000 euros) par hôpital; ils atteignent maintenant 190 000 £ (223 298 €), et il est peu probable que cette augmentation soit temporaire (ministère de la Santé).
  • Les coûts opérationnels du NHS ont augmenté de 6 % à 15 %.
  • Plus de 50 % des médecins croient que le paiement à la performance va entraîner une détérioration des soins aux patients.

Pour une analyse détaillée du paiement à la performance, consulter le texte suivant : www.bma.org.uk/ap.nst/content/consultantcasestudies

Les chaînes d’hôpitaux subventionnés

  • Ils constituent l’antichambre de la privatisation;
  • menés par des impératifs commerciaux;
  • leur réglementation est allégée;
  • l’accent est mis sur les résultats financiers plutôt que cliniques.

La commercialisation des soins de première ligne [médecine générale]

  • Les cliniques sont maintenant imparties par soumission.
  • Les contrats sont attribués en fonction du prix.
  • On réduit les coûts en employant des infirmières et des assistants en soins de santé.
  • Les médecins à faible salaire n’ont ni la formation requise ni la certification nationale.
  • L’indépendance professionnelle se perd.
  • Les relations médecin-patient en souffrent.
  • Les inégalités augmentent.

On prévoit de créer 150 nouveaux « centres de santé » exploités par le secteur privé…

« Ré(dés)organisation » continuelle et coûteuse

  • nous sommes submergés par les annonces politiques;
  • des « changements constants relevant de l’effet d’annonce politiques »;
  • tels une « une offre de services de niveau mondial »;
  • la création du « Comité de coopération et de concurrence »;
  • l’impartition des soins de première ligne;
  • le nouveau « Plan stratégique » concernant le service public de santé (NHS).

Des preuves d’amélioration? Il n’y en a pas!

  • La Confederation of British Industries : « nous n’avons pas de temps à consacrer à cette correspondance » [i.e. à la demande de preuves].
  • Le professeur Paul Corrigan : « Il est trop tôt pour se prononcer. »
  • L’Écosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord ont abandonné l’approche marché.

Documents à consulter sur ce site web: http://www.keepournhspublic.com/index.php Keep the NHS public Indymedia.gif

[Illustration ajoutée par Pharmacritique: Indymedia]

Vous trouvez que ça fonctionne mal? C’est encore pire…

  • Le secteur privé veut s’approprier les services rentables, tout en gardant la possibilité de recourir au NHS pour s’occuper des cas difficiles.
  • Acheter des soins au secteur privé se traduit par un rapport qualité-prix médiocre et pose des problèmes de responsabilité et de qualité.
  • Diviser la prestation des soins de santé entraîne une fragmentation et une mauvaise planification.
  • Ce sont les pauvres, les malades et les personnes souffrant de maladies chroniques qui en souffrent le plus.
  • Le gouvernement a camouflé son intention sous des belles paroles et des piles de déclarations et initiatives politiques.

Une boîte de Pandore

Le principe fondamental de la démocratie sociale veut que le marché soit au service de la population et non le contraire. Courage, mes amis! Il n’est pas trop tard pour construire un monde meilleur. »

*

Elena Pasca

Commentaires

le capi n'est pas déontologique pour le désordre des médecins, par contre sont tout à fait déontologiques les repas au restaurant, la fmc labos , les congrès labos dans les destinations de rêve, l'information des médecins sur les médocs par les labos, etc

vite: la suppression du désordre des médecins!
ces inquisiteurs, ces dictateurs!

Écrit par : Don Diego de la Vega | 18/06/2009

j'ai signé le capi ce jour...

Tout à fait d'accord pour les objectifs de prévetion, de surveillance de pathologies comme le diabète, l'hypertension, également de maîtrise comptable en ne prescrivant plus tout un tas de médicaments inutiles, voire néfastes, (je peux faire une liste avec arguments)... je suis déjà dans les objectifs, et je vais être payé pour les efforts que je fournis déjà, et ceux à venir!

Je comprends très bien la peur des "libérauux" à tout crin, nous avons vécu en faisant ce que nous voulions (nous, les médecins) du système de santé, l'orientant toujours dans le sens de nos revenus au nom bien entendu de l'intérêt du malade (il a bon dos celui-ci), comme font toutes les corporations, au nom de l'élève, de l'usager, du consommateur...

Demander aux intéressés de tout système une maîtrise comptable est utopique. On a jamais vu ça... relisez ''Toujours plus'' qui date de 30 ans de François de Closets.

Écrit par : MGFRANC | 18/06/2009

Votre histoire du système de santé anglais est bien incomplète... Le NHS était à l'opposé du système de santé français et son secteur public, au moment où des décisions d'introduire une dose de privatisation en son sein, était lui aussi totalement opposé au système de santé en vigueur en France.
À l'époque de Mme Thatcher, les salles communes existaient encore dans les hôpitaux anglais et les listes d'attente pour se faire opérer étaient souvent de plus d'un an.
C'est aussi faire bien peu de cas des témoignages des patients anglais sur leur désir de pouvoir choisir leur médecin traitant. C'est faire preuve d'un bien grand totalitarisme que de vouloir l'imposer dans notre pays...
Quant aux praticiens, nombre d'entre eux avaient une activité annexe à celle effectuée dans le NHS pour subvenir à leurs besoins (principalement à Londres où le coût de la vie est très élevé).
Le système anglais était médiocre, car ne laissant aucune liberté aux médecins et aux patients. Il n'est pas certain qu'il se soit réellement amélioré, mais les patients ont au moins une ébauche de choix. Il est totalement idiot de penser que c'est pour son aspect libéral que le système anglais est pris comme modèle par les pouvoirs publics (passage par le médecin traitant, recommandations, délégation des actes, etc.) L'exemple anglais tire les choses vers le bas...

Si plusieurs de vos articles sont particulièrement brillants, d'autres relèvent plus d'un discours politique médiocre, manquant totalement d'objectivité et d'analyse. C'est vraiment dommage.

Écrit par : Carabin | 18/06/2009

tout à fait d'accord avec mgfranc

Écrit par : Don Diego de la Vega | 19/06/2009

La chose est déjà bien entamée avec les pharmaciens, lesquels font la chasse aux laboratoires leur laissant la plus forte marge. EX/ TELVA qui emballe tous ces remèdes dans une boite aux couleurs identiques. Comment font les personnes âgées et les mal voyants, pour faire la différence dans tous ces noms trés complexes. C'est un vrai sport, avec les risques d'erreur que cela comporte.
Réaction de mon pharmacien (il faut bien que l'on vive) Les malheureux !
AFFICHE VUE CHEZ UN PHARMACIEN: Le pharmacien est un commerçant comme un autre.

Écrit par : aynard | 20/06/2009

J’image à quel point nos patients doivent être lassés d’entendre toujours la même rengaine : en consultation, c’est vite, vite, je n’ai pas le temps. Et partout ailleurs : les médecins demandent la revalorisation du C et plus d’argent, de quelque manière que ce soir ; ils ne veulent pas assurer la PDS (permanence des soins), ne veulent pas aller dans les zones sous-dotées, où on aurait besoin d’eux, et ainsi de suite… La liste est longue…
Oui, MG Franck, on a toujours exploité le système à notre avantage. Et on continue de le faire, non?
Et non, nous n’avons même pas fait semblant de le faire au nom des patients… Les patients, soyons honnêtes, nous ne les avons jamais soutenus, ni lors des franchises, ni lors d’un euro non remboursé par consultation, ni lors du forfait à charge au-delà d’une certaine somme, ni lors de la manifestation des handicapés pour une AAH qui leur permettrait de survivre.
Patients, sachez, si vous ne l’avez pas encore compris, que les médecins ne s’intéressent qu’à eux-mêmes, qu’à leurs revenus, point.
Le CAPI, je lui dis non ! Certains objectifs sont raisonnables, pour ceux-là, je n’ai pas attendu le CAPI, parce que c’était mon métier d’aller en ce sens (à qualité égale, prescrire le médicament moins cher, prescrire les génériques...). Et j’entends autour de moi qu’on nous paie pour faire des économies… La Sécu doit dépenser des sommes énormes pour nous dire de faire notre travail ? Est-on tombés si bas?
C’est cela l’économie ?
J’ai honte de ce corporatisme qui ne voit rien à part lui-même. La séparation avec les intérêts des patients s’est faite il y a longtemps, et il est certain que la médecine est désormais un commerce, pour répondre aux craientes exprimées par Pharmacritique.
C’est à qui paiera le mieux qu’on se vendra.
Pas de quoi se réjouir.
Merci à Pharmacritique de poser le doigt sur les points névralgiques.

Écrit par : Doc LD | 23/06/2009

Bonjour et merci à tous pour vos commentaires très instructifs.

Doc LD, il est rare que quelqu'un me dépasse côté coup de gueule ;-)) Merci d'avoir dit ce que vous pensez, sans vous soucier de l'image de la corporation médicale et allant au-delà des rationalisations habituelles dès qu'il s'agit de justifier quelque chose qui n'est pas une évidence, mais que les intérêts financiers des médecins - et même des plus ouverts - font passer pour telle. Nulle doute qu'ils y croient.

Aller au-delà des apparences et des évidences tellement faciles qu'elles bloquent la pensée - puisqu'elle s'arrête en surface et s'arme de lieux communs au lieu de creuser, interroger (y compris ses propres motivations) -, n'est pas chose facile, et je vous tire mon chapeau! Vous devez avoir une fibre philosophique, si vous me permettez ;-))

La question des hôpitaux britanniques

Il se trouve, comme je l'ai déjà dit, que j'ai pas mal dialogué avec des anglo-saxons, y compris avec des patients britanniques. Certes, ils ne peuvent pas choisir leur médecin traitant. Certes, il y a des listes d'attentes.

Mais c'est vraiment mal connaître la situation française que de ne pas voir à quel point des listes d'attente, il y en a partout en France. Je me souviens avoir attendu cinq mois - depuis le moment où j'avais fait les recherches, avais trouvé le médecin qu'il fallait et avais la lettre de mon généraliste, ce qui a pris un temps que je ne prends même pas en compte -, pour voir un certain spécialiste, qui m'a envoyé à quelqu'un d'autre, avec encore 4 mois d'attente. Qui n'a rien pu faire pour moi et m'a envoyé dans un autre centre. Bref, pour arriver à la bonne personne, il m'a fallu un peu plus d'un an.

Pour les opérations, il n'y a qu'en privé qu'on n'attend pas, désolée... D'ailleurs, les médecins font du forcing, en disant (à travers les secrétaires): à vous de voir: 4 mois d'attente pour une consultation, plus l'attente pour l'imagerie, plus encore des mois d'attente pour une opération. Ou alors vous faites un effort financier - ça vaut quand même la peine, c'est votre santé! -, et vous venez en privé: deux semaines pour une consultation, RV pour l'imagerie le jour même, RV pour l'intervention dans les 2 ou 3 semaines.

Eh oui, c'est cela la réalité française, chers docteurs. Alors effectivement, cela change quand on est entre confrères: un médecin appelait, pendant une consultation, pour obtenir un scanner pour le lendemain pour quelqu'un de sa famille, et la première consultation avec un spécialiste dans la foulée. Un autre appelait, toujours devant moi, le meilleur radiologue pour lui parler de l'enfant d'une consoeur qui avait tel problème et que le médecin avait vu juste avant moi. Eh bien, le radiologue a rappliqué dans les 5 minutes. Ils ont discuté dans le couloir, me laissant attendre. Il se trouve que j'avais moi aussi besoin d'un examen radiologique, mais comme le médecin ne m'a pas dit à qui m'adresser, je lui ai demandé avec une certaine ironie:
Je suppose que pour moi aussi, le meilleur, c'est le Dr B?
Euhhh, oui.
Je suppose que vous ne voulez pas le déranger, alors merci de le noter sur l'ordonnance.
Cela a été très difficile d'obtenir que ce soit le Dr B, cette fois-là et plus tard, puisque je devais appeler à chaque fois pour savoir s'il est vraiment là et puis dire en arrivant: je ne bouge pas de là tant qu'il n'arrive pas.
Mais cela a effectivement valu la peine. J'ai conseillé à tout le monde de faire du forcing, ce qui a été un peu embêtant, mais...
Les réseaux et l'argent... Triste vérité...

Grande-Bretagne versus Etats-Unis

J'ai une amie britannique qui est aux Etats-Unis depuis 7 - 8. Elle gagne très bien sa vie et a une assurance-maladie (privée, bien entendue, il n'y a que ça aux USA) extrêmement chère, payée en partie par son employeur.

Eh bien, elle est nostalgique du NHS et dit que si elle doit se faire opérer, ce sera en Grande-Bretagne, pour la qualité tout autant que pour l'argent. Pour la qualité aussi, parce que, pour atteindre la qualité qu'elle peut avoir dans le NHS - avec une attente, certes -, elle devrait payer une assurance beaucoup plus chère. Et il y a tellement de paperasse, qu'elle ne comprend toujours pas - et d'ailleurs personne ne comprend dans les classes moyennes - ce que l'assurance rembourse, à quel taux, etc.

Le médecin doit tenir compte des grilles de l'assurance, prescrire un examen uniquement dans certains centres agréés par l'assurance, choisir parmi les médicaments remboursés, les centres chirurgicaux et les chirurgiens agréés par la fichue assurance-maladie privée, qui décide de tout.

C'est une paperasse énorme pour les médecins aussi, puisqu'ils doivent vérifier si leurs prescriptions correspondent à la grille, justifier leurs prescriptions, parce que, même s'ils correspondent, l'assurance refuse souvent avant d'avoir un argumentaire du médecin demandant si la prescription est vraiment nécessaire, et pourquoi. N'y aurait-il pas quelque chose de moins cher? Ne pourrait-on pas attendre, voir comment cela évolue, etc.?

Je me demande bien où est la liberté... Des médecins comme des patients. Certes, mon amie américano-britannique choisit son médecin traitant. Qui lui coûte 20 dollars de sa poche, non remboursables d'emblée (co-payment). Mais qu'est-ce qu'elle aimerait revenir au NHS...

Selon les Britanniques eux-mêmes, le problème n'est pas le médecin traitant imposé.
Le problème, c'est que le privé est inaccessible. Qu'ils ne peuvent pas payer les médecins en privé, et sans le NHS, ils seraient donc purement et simplement privés de soins.

Le problème, c'est aussi la toute-puissance du médecin traitant, et c'est par ailleurs pour cela que je suis très méfiante envers ce système. En France, on peut encore passer outre en cas de besoin, sans être trop pénalisé. Mais la tendance est, chez nous aussi, à des pénalités de plus en plus lourdes. Et on risque de se retrouver dans la situation britannique: pas de "referral" (lettre du médecin traitant adressant le patient à tel spécialiste, tel centre, etc.), donc pratiquement pas de remboursement.

je me souviens avoir eu des frissons glacés en lisant le témoignage de quelques Britanniques - mais c'est pareil pour les Américains qui ne peuvent pas payer des assurances trop chères - dont le médecin traitant s'était trompé et persistait dans son erreur. Une Britannique, qui avait fait des effets secondaires extrêmes à la suite de l'Enantone, non reconnus par son médecin généraliste, qui, sans aucun examen, pensait qu'elle souffrait d'une sorte de fatigue chronique prise par lui comme un trouble psychiatrique, n'a pu avoir de "referral" que pour une clinique spécialisée, qualifiée par certains de "the kiss of the death" (le baiser de la mort).

C'est in extremis que la famille s'est cotisée pour aller voir un rhumatologue bien choisi, qui, sachant qu'elle ne pourrait pas voir plusieurs spécialistes, a prescrit plein d'examen et lui a donné un coup de main. Résultat: une connectivite auto-immune, une épilepsie du lobe temporal, une thyroïdite auto-immune, un syndrome de Raynaud, une carence en vitamine D, une ostéoporose, un adénome hypophysaire (à prolactine, je crois) et une fibromyalgie secondaire. tout cela iatrogène, mais des cas comme ceux-là sont légion après Enantone et d'autres analogues agonistes GnRH (Décapeptyl, Zoladex, Synarel...).

C'est le système du médecin traitant qui pose problème, lorsqu'il a un véritable pouvoir de blocage.

Écrit par : Pharmacritique | 24/06/2009

Suite de la réponse:

A propos du CAPI (contrat d'amélioration des pratiques individuelles), c'est-à-dire, comme le remarquait à juste titre Doc LD, de la prime donnée aux médecins pour qu'ils fassent leur travail, sur certains points, et pour qu'ils fassent ce que l'assurance-maladie pense être bien, d'autre part, par exemple des mammographies à gogo.

J'aimerais bien lire les arguments que vous dites avoir, MGFRANC. Et les vôtres, don Diego. Ne me dites pas que vous en avez signé un, vous aussi... je ne pensais pas que vous étiez un adepte des mammographies aussi rapprochées, et jusqu'à 74 ans, si j'ai bien lu.

Merci à la Dre CMT pour ses propos bienvenus appelant au respect des opinions d'autrui.

Discours politiques?

Carabin, ces questions sont éminemment politiques, je ne vois vraiment pas comment on pourrait les prendre autrement. Une taxation des stock-options, le paiement des dettes des entreprises à la Sécu, le paiement des indemnités lorsqu'il y a des accidents de travail non reconnus comme tels et donc non payés par les entreprises, voilà juste quelques petites pistes pour combler une bonne partie du mythique trou de la Sécu...

Comment les stock-options échappent-elles à tout impôt? Y a-t-il une explication autre que politique et idéologique néo-libérale? Pourquoi autant de niches fiscales et autre bouclier fiscal qui finissent par faire reposer tout sur les maigres épaules des classes moyennes? Toutes les analyses disent que les dépenses maladie - et même vieillesse - sont à peu près stables, mais que c'est le chômage qui creuse le trou...

Là encore, il faut nuancer.
toutes les analyses disent que si la France s'en tire un peu moins mal, c'est grâce à son système de protection sociale, dans la mesure où Sarkozy 1er n'a pas encore eu le temps de le démolir avant la crise économique...

D'autre part, en tant que philosophe, je suis quand même en mesure d'affirmer que l'objectivité n'existe pas au sens où vous l'entendez, Carabin. Et je ne suis pas là pour faire dans le consensus mou, je ne vois pas à quoi cela nous avancerait. Oui, il y a des idées "énergiques", des provocations assumées parfois, des coups de gueule presque toujours, de l'humour diversement apprécié, de l'insistance sur les questions morales, de l'insistance sur les "points névralgiques", comme disait Doc LD (je crois). Et d'autres spécificités, éminemment subjectives.

Oui mais? Qu'est-ce que la subjectivité? Il faudra y revenir.

Cela dit, vous remarques sont constructives, vous avez toute liberté d'exprimer ce que vous pensez de ma façon de faire, tant que vous ne lancer pas des gros mots (que j'ai décidé de ne plus laisser passer, désormais. Que les médecins qui disent que c'est des c*, tout ça, avec, pour seul argument, le fait que je ne suis pas médecin, aillent se trouver un autre exutoire).

Qualité inégale? Vous savez, j'ai toujours fui cette façon de faire monotone, uniforme, lisse et aseptisée qui formate souvent les blogs et sites médicaux ou portant sur la santé. On a même essayé de me l'imposer ailleurs, mais je n'en veux pas. Je veux garder mon mordant, si je puis dire.

Quand toutes les notes se ressemblent, que rien ne dépasse, que les aspérités de la subjectivité sont gommées, que tout est passé par un lit de Procuste, qui découpe ce qui dépasse pour tout ramener dans les rangs, alors là, on assiste à la même normalisation dont rêvent certains médecins à coups de psychotropes... La même humeur partout, le tracé plat, comme je le disais à un moment donné. Ou la paix intérieure dont parlait Randall...

Or la conflictualité est le moteur du psychisme, depuis la naissance jusqu'à la mort. Les dilemmes et les interrogations nous sont constitutives. Quant à la critique, elle se fait dans le mouvement, le changement, parfois la douleur ou la confrontation, et suppose la capacité à entrer dans une dialectique de passages incessants entre soi-même et autrui, un autrui dont on apprend, qui nous forme et nous empêche de nous fixer dans une identité donnée, dans nos certitudes et nos évidences. A condition, bien entendu, de le reconnaître comme un sujet à part entière, de ne pas l'instrumentaliser, de ne pas le formater.

Je l'ai déjà dit mille fois: si j'avais voulu parler comme un médecin, j'aurais fait médecine. Mes études ne sont pas plus courtes, il n'y a pas de différence sur ce plan-là, que les médecins n'oublient jamais de rappeler...

La pensée critique - autoréflexion, "travail du négatif", etc. - permet l'advenir progressif d'une subjectivité qui se construit au-delà des idiosyncrasies et fait de l'être humain quelque chose de qualitativement autre qu'un simple exemplaire d'une espèce animale.

On n'est pas dans le tracé plat. Et oui, Carabin, ça peut être parfois médiocre, parfois brillant, parfait sacrément mauvais. je vous sais gré de ne pas avoir dit qu'il y avait du mauvais, mais il y en a certainement.

Je suis contente de vous lire, puisque c'est la première fois. J'aurais bien aimé que vous veniez me dire aussi lorsque vous avez pensé qu'une note était "brillante", pour reprendre votre terme. (Je ne vous en veux pas, il n'y a pas de raison).
Mais je vous dis à bientôt. Pour des commentaires dans d'autres registres aussi
; -))

Écrit par : Pharmacritique | 24/06/2009

Chère Pharmacritique,

Permettez moi simplement de vous rappeler que le Québec ne fait pas partie des provinces les plus pauvres du Canada. (voir le site http://www40.statcan.gc.ca/l02/cst01/famil105a-fra.htm). Le revenu médian annuel en 2006 par habitant pour le Québec était de $24 900.

Le système de santé du Québec est loin d'être parfait mais il est beaucoup mieux que l'américain. Tant qu'à moi, cancéreuse Québécoise vivant et étant traitée en France, je ne peux que remercier le système français.

Merci beaucoup pour vos articles.

Écrit par : Dr. No | 26/06/2009

Bonjour "Dr No"
et merci pour vos remarques. Il me semblait pourtant avoir lu un certain nombre de choses allant dans ce sens, et sur la pauvreté grandissante au Québec, etc.
Mais la possibilité d'échange est là justement pour apprendre les uns des autres - y compris afin de rectifier les appréciations lorsqu'elles ne sont pas exactes.
Merci pour le lien, j'irai faire un tour.
J'ai souvent parlé de la mobilisation québécoise contre la privatisation, parce que nous avons beaucoup à apprendre!
Le système américain devrait nous servir d'épouvantail...
D'abord et avant tout, je vous souhaite un bon rétablissement!
Bon courage!
Cordialement.

Écrit par : Pharmacritique | 27/06/2009

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