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28/07/2009

Kuttner analyse les tares structurelles du système américain de santé. C'est notre avenir selon Sarkozy: un système marchand très coûteux, inégalitaire et inefficace

Suite aux nombreux plagiats et copies abusives sans mention de l'auteur, sans lien ni guillemets, etc., toute reproduction, même partielle, des textes de privatisation services publics.jpgPharmacritique ne peut se faire sans mon accord préalable.

Voici un article que j’ai traduit en 2008, mais qui garde son actualité vu la privatisation à grands pas de notre système de santé - et la réforme Obama. C’est en lisant les analyses critiques des défauts structurels et incorrigibles d’un système complètement privatisé tel celui des Etats-Unis et les plaidoyers pour un régime d’assurance-maladie publique, nationale, universelle que nous nous rendons compte de ce que nous sommes en train de perdre. Cet article, paru en février 2008 dans la revue New England Journal of Medicine sous le titre "Market-Based Failure - A Second Opinion on U.S. Health Care Costs" (Une faillite due au marché. Un deuxième avis sur les coûts du système états-unien de santé), est signé Robert Kuttner, l’un des dirigeants de l’organisation d’étude des politiques publiques Demos.

On se rend compte à quel point les clichés que le gouvernement nous sert à grand renfort médiatique pour justifier la casse de l’assurance-maladie publique et l’intervention de plus en plus importante des assureurs privés ne sont motivés que par l'idéologie et n'ont rien de pragmatique et de rationnel. Un système privatisé ne réduit pas les coûts des soins, au contraire, et cette augmentation va de pair avec une diminution de la qualité.


(Illustration: Charmag, site Gauche populaire)

Sans parler du nombre de personnes sans couverture médicale, qui ne sont soignées que très tard, si elles le sont, avec des frais bien plus élevés. D’autre part, la concurrence mène à la sélection des malades et des actes rentables, et l'argent qui pourrait financer des soins est investi dans... l’élaboration de programmes de sélection. Quant aux incitations financières, elles sont perverses et contre-productives, à la fois en termes d’efficacité, de qualité et de coûts.

De même, les coûts administratifs et de gestion sont beaucoup plus élevés, et il n’y a aucune concordance entre les ressources et les besoins, dans le système dans son ensemble comme à l’intérieur des établissements de soins. Au lieu de favoriser la médecine générale, c’est là-dessus qu’on cherche à faire des économies, avec des résultats désastreux.

On réalise l'étendue et la profondeur des bouleversements qu'entraînerait la réforme de Barack Obama, si elle venait à être mise en place, ce qui est loin d'être gagné, entre autre à cause de l'opposition des médecins (et de la puissante American Medical Association), qui sont contre une couverture-maladie universelle... Décidément, l'intérêt général et la médecine divergent de plus en plus... Du temps de la présidence Clinton, Hillary Clinton avait moins d'ennemis pour sa réforme... Ce sont les industriels - des assurances et pharmaceutiques - qui ont fait capoter celle-ci, en retournant le public au moyen d'énormes campagnes publicitaires contre "Hillary la rouge" et le danger de communisme... Mais à l'époque, seule la branche la plus droitère des médecins était contre. Il est intéressant de voir comment ses arguments ont été repris par des médecins auparavant plus sensibles à l'intérêt de la santé de leurs patients. (Je reviendrai là-dessus).

D’autres articles sur le même sujet, pour réfléchir en connaissance de cause aux conséquences des plans Sarkozy – Bachelot, VRP des assureurs privés et de l’industrie pharmaceutique

Ce texte devrait être lu en continuité avec les autres articles de Pharmacritique parlant de l’état catastrophique du système de santé des Etats-Unis, réunis pour la plupart sous la catégorie « Privatisation de la santé », « L’hôpital public tué par les marchands »,  « Protection sociale en danger » et « Médecine-commerce, profits ». L’image globale qui se dégage de tout cela est édifiante – c’est la meilleure façon de voir ce qui nous attend et de nous demander si c’est vraiment cela que nous voulons.

Liens vers quelques articles :

Voici la traduction du texte intégral de Robert Kuttner. C’est Pharmacritique qui souligne.

« Une faillite due au marché et conforme au marché. Un deuxième avis sur les coûts du système de santé des Etats-Unis »

« Selon un communiqué récent du gouvernement, les dépenses du système de soins aux Etats-Unis ont augmenté de 6,7% en 2006. Les données des centres de gestion des programmes Medicare [assurance-maladie publique pour les malades chroniques, les handicapés et les personnes âgées, NdT], et Medicaid [couverture maladie pour les pauvres] évaluent les dépenses totales à plus de 2.100 milliards de dollars, autrement dit 7.000 dollars pour chaque Américain, homme, femme et enfant. [1] Les coûts de Medicare ont bondi de 18,7%, record dû aux profits privés empochés par l’industrie pharmaceutique grâce aux nouveaux médicaments [nouveaux quant à la forme et la présentation, pas quant à l’innovation thérapeutique et au bénéfice réel, NdT]. Selon les projections, les dépenses totales en matière de santé, qui s’élèvent actuellement à 16% du produit intérieur brut, atteindront 20% d’ici sept ans seulement.

Beaucoup de facteurs ont été invoqués pour expliquer cette inflation médicale ininterrompue : le vieillissement de la population, la prolifération des nouvelles technologies, un régime alimentaire déséquilibré et le manque d’activité physique, la tendance qui fait que l’offre (médecins, hôpitaux, examens, produits pharmaceutiques, dispositifs médicaux, nouveaux traitements) génère ses propres demandes. A cela s’ajoute une judiciarisation excessive et une médecine sur la défensive tout comme le système actuel d’assurance-maladie fondé sur les revenus (tax-favored).

Mais voici un deuxième avis, une autre explication :

Les changements démographiques et la technologie médicale constituent un défi financier pour le système de soins de chaque nation. Le système de santé des Etats-Unis témoigne de l’échec le plus extrême à contenir les coûts médicaux, et cela s’explique par le fait qu’il est le seul à être à ce point-là envahi par le commerce. La prédominance des compagnies pharmaceutiques et des assureurs à but lucratif, la nouvelle vague d’hôpitaux spécialisés détenus par des investisseurs privés et la recherche de la profitabilité maximale, y compris par des intervenants auparavant à but non lucratif augmentent les coûts et désorganisent l’allocation des ressources financières. Les profits, les factures, le marketing et les coûts injustifiés des bureaucraties privées absorbent certes 400 à 500 millions de ces 2.100 milliards de dollars dépensés au total. Mais le syndrome le plus sérieux et le moins pris en compte est l’éventail d’incitations financières perverses que produit un système dominé par le commerce.

On dit que la concurrence sur le marché optimise l’efficacité. Avec l’intervention de tiers assurant les paiements (third party payers) et sa mission partiellement sociale, la médecine ne se plie pas à la discipline du marché, et ce malgré la croyance répandue qui fait de la compétition la solution au problème posé par l’extension des coûts. Demandons-nous pourquoi.

Quelles sont les solutions pratiquées par le système d’assurances privées pour baisser les coûts ? La sélection des cas en fonction du risque, la limitation des prestations et des actes couverts, les obstacles dissuasifs lorsqu’il s’agit de payer les prestataires, la tendance à laisser de plus en plus de coûts à la charge des patients.

Mais compte tenu de la fragmentation du système et des incitations financières perverses, la plupart des soins ayant un rapport qualité – prix raisonnable sont éliminés et les ressources sont allouées de plus en plus en fonction des opportunités de profit plutôt que des besoins médicaux. Des soins efficaces et de qualité pourraient être dispensés, mais ne le sont pas; par contre, des soins médicaux inutiles sont dispensés pour le profit, les dépenses administratives sont élevées et des sommes énormes sont gaspillées dans des tentatives de maintenir le système. Le résultat est un mélange de surmédicalisation et de sous-médicalisation – et une augmentation des coûts. Selon des recherches chiffrant cet aspect, au moins un cinquième, voire un tiers des sommes déboursées ne contribuent en rien à améliorer la santé des patients.

Des améliorations considérables de la santé peuvent être obtenues au moyen de mesures élémentaires de santé publique et d’une approche du bien-être et des soins médicaux fondée sur les besoins de la population. Mais ces services ne sont pas profitables aux entrepreneurs ; et les patients qui en auraient le plus besoin n’ont le plus souvent pas d’assurance-maladie. Des études innombrables ont montré qu’une application cohérente de protocoles standardisés dans des maladies telles le diabète, l’asthme, l’hypercholestérolémie, l’usage de dépistages à bénéfice clinique prouvé tels les mammographies annuelles, les vaccinations des enfants ainsi que les changements dans le régime alimentaire et l’activité physique non seulement améliorent la santé mais économisent des dépenses ultérieures bine plus importantes. Des systèmes cohérents, étatiques de couverture maladie universelle sont beaucoup plus aptes à atteindre cette efficacité, puisque chaque personne est prise en charge et qu’il n’y a pas d’incitations à appliquer le traitement le plus profitable plutôt que celui découlant des besoins médicaux. Alors même que les populations de la plupart des pays membres de l’OCDE (Organisation de Coopération et Développement Economique) sont plus âgées que celle des Etats-Unis, ces pays ont bien mieux réussi à contenir les coûts sans compromettre la qualité des soins (voir graphique).

Graphique: Dépenses de santé dans certains pays. L’augmentation des coûts a été la moins rapide dans les pays disposant d’une assurance-maladie universelle. Les données sont tirées de l’OCDE. Le PIB (GDP) signifie produit intérieur brut.

Kuttner dépenses santé.jpg

Beaucoup d’assureurs états-uniens récompensent les médecins qui suivent les recommandations de pratique clinique, mais ces incitations ne s’assemblent pas en un système de soins efficace à l’échelle nationale. Plus de trois décennies de gestion de soins – trois décennies caractérisées par des grandes variations dans les tendances et la pratique, selon l’étude de Wenneberg et de ses collègues – n’ont rien changé : les pratiques cliniques sont toujours aussi éloignées des normes. [2] Des incitations commerciales ne sauraient réparer un système détraqué.

Au lieu d’une approche globale des problèmes, c’est sur les épaules des médecins généralistes qu’est tombée la lourde charge d’une réduction des coûts ; ils ont vu leur charge de travail augmenter, alors que leurs revenus stagnaient ou diminuaient. Une stratégie que préconisent souvent les consultants en réduction de coûts revient à cibler la dimension psychologique du revenu des médecins, selon l’idée que les médecins auraient en tête un certain niveau de revenus à atteindre. Si le plan de l’assurance-maladie diminue leurs revenus en réduisant le remboursement par consultation, les médecins compensent en augmentant leur charge de travail et en passant moins de temps avec chaque patient.

Cette économie - qui n’en est pas une - illustre bien la myopie d’un système de soin géré sous un angle commercial. A court terme, elle semble donner raison aux gestionnaires qui cherchent à réduire les coûts. Cependant, chaque médecin en exercice peut témoigner du fait que cette stratégie souffre de défauts multiples qui la vouent intrinsèquement à l’échec. L’outil le plus précieux d’un médecin est le temps : le temps nécessaire pour consulter un dossier, suivre une histoire, être vraiment à l’écoute d’un patient. Personne ne peut le faire en dix minutes. Des médecins généralistes pressés risquent plus souvent de méconnaître certains indices et faire des erreurs ; ironiquement, ils prescriront plus d’examens afin de compenser l’absence d’évaluation clinique suffisante. Ils seront aussi plus enclins à adresser les patients à des spécialistes pour des procédures qu’ils auraient pu faire eux-mêmes à moindre coût, si seulement ils avaient disposé de plus de temps et d’une compensation financière adéquate. Et l’écart entre les honoraires des généralistes et ceux des spécialistes se creuse de plus en plus [3].

L’autre tactique de réduction des coûts, qui consiste à augmenter les franchises et la participation aux frais, a pour objectif direct de dissuader les gens d’aller voir un médecin. Sauf que voir un médecin en prévention ou au début d’une maladie est à la fois utile et économique, parce que cela évite les aggravations, donc les complications et les soins beaucoup plus coûteux qui en résultent. Et le fait que chaque année plus de 80 millions d’Américains manquent d’assurance-maladie, au moins temporairement, les rend encore moins susceptibles de bénéficier de programmes de prévention [4].

Ce système produit aussi des effets inflationnistes sur les stratégies hospitalières de maximisation des revenus. Les grands hôpitaux, qui disposent toujours d’une capacité substantielle de négociation avec les assureurs, sont obligés de redistribuer les financements entre les divers services. Si le service des urgences est déficitaire, celui de cardiologie sera toujours très profitable. Mais la plupart des hôpitaux s’acharnent à défendre les services rentables et investissent lourdement dans des équipements qui attireront médecins et patients. Si l’on considère le système dans son ensemble, le rapport coût/efficacité lui serait bien plus favorable s’il y avait une redistribution des ressources allant des spécialistes vers la médecine générale. Mais dans le système fonctionnant sans coordination, sur des critères commerciaux, les spécialistes sont libres de s’installer ailleurs, là où il n’y a pas de restrictions, et ils ont ainsi toute latitude de maintenir leurs revenus et leurs privilèges. Ce qui contribue à une distribution inefficace des ressources.

Les tenants d’un système commercial de santé prétendent que les incitations financières sont payantes. Et elles peuvent l’être, en effet – mais souvent de façon perverse. Le marché médical régulé par les acteurs privés incite des médecins sous pression à se comporter de plus en plus comme des entrepreneurs, poussant certains à pratiquer une « médecine d’épiciers » (boutique medicine) dans laquelle les patients aisés paient des dépassements, les médecins gardent des revenus élevés et peuvent se permettre des consultations longues. C’est une solution confortable, si on ne prend la question que du point de vue des riches et de leurs médecins, et cela augmente les dépenses de santé.

D’autres médecins optent pour l’exercice dans des établissements spécialisés ayant des consultations externes telles les soins ambulatoires et les hôpitaux de jour, dont ils deviennent actionnaires ou copropriétaires. On pourrait penser que le rapport coût/efficacité serait favorable si certaines procédures étaient éliminées en faveur de consultations externes moins chères mais offrant des soins qui restent de bonne qualité. Dans un système d’assurance-maladie et de santé régulé par les puissances publiques, l’argent ainsi économisé pourrait être utilisé efficacement, c’est-à-dire distribué là où il s’avère nécessaire. Mais dans notre système, ces économies font les bénéfices des médecins, et leurs hôpitaux de jour et leurs cliniques de soins ambulatoires se comportent comme des parasites par rapport aux grands hôpitaux (community hospitals) qui doivent, eux, traiter les pathologies les plus lourdes et abandonnent les procédures les plus lucratives pourtant nécessaires pour obtenir l’argent à redistribuer aux services les moins rémunérateurs.

Un système national et global est de loin le plus apte à faire concorder les ressources et les besoins – et cela ne se fait pas en passant par un rationnement des soins. (Dans les faits, c’est bien le système états-unien qui connaît le plus de rationnements, sous forme de couverture maladie absente ou partielle touchant un pourcentage très important de la population, excluant des individus pour cause de maladies préexistantes, ou encore sous forme d’un nombre excessif d’actes non remboursés, de franchises trop nombreuses et élevées, sans parler des séjours raccourcis à l’hôpital ou des durées très courtes des consultations médicales).

Un système universel est beaucoup moins touché par une allocation des ressources polarisée entre le festin pour les uns et la famine pour les autres, qui résulte de la course à la maximisation des profits. Un tel système permettrait aussi d’économiser les énormes sommes d’argent qu’un système comme le nôtre gaspille dans l’administration, les factures, le marketing, les profits, les bonus des dirigeants et l’établissement des programmes de sélection des risques. Lorsque le National Health Service [service public] britannique a dû faire à une pénurie de médecins généralistes, il a modifié les rémunérations et mis en place des incitations financières récompensant les soins de haute qualité. La pénurie a diminué. Or notre système commercialisé de part en part semble incapable d’arriver à de tels résultats.

Malgré la crise que nous vivons actuellement à cause de l’escalade des coûts, de la diminution importante du nombre de personnes ayant une assurance-maladie et de la détérioration du cadre d’exercice de la médecine, la question d’une couverture maladie nationale et non monopolisée par les assureurs privés reste marginale dans le débat sur les priorités de notre nation. Cette réalité ne fait que refléter l’immense pouvoir des assureurs privés et de l’industrie pharmaceutique, la fragmentation politique avec l’incapacité des élus à s’unir pour une cause nationale, intimidés comme ils le sont par les intérêts privés en présence, l’ambivalence de la profession médicale, ainsi que l’image erronée véhiculée par des media montrant des patients insatisfaits des soins dont ils bénéficient dans des systèmes universalistes. [5].

Nous autres, Américains, n’arrivons parfois à faire le bon choix qu’après avoir épuisé toutes les autres possibilités. Notre système de santé doit-il vraiment toucher le fond avant qu’on se tourne vers une assurance-maladie nationale ? »

Aucun conflit d’intérêts n’a été déclaré.

Références

  1. Catlin A, Cowan C, Hartman M, Heffler S. National health spending in 2006: a year of change for prescription drugs. Health Aff (Millwood) 2008;27:14-29. [Free Full Text]
  2. Wennberg JE, Gittlesohn A. Small area variations in health care delivery. Science 1973;182:1102-1108. [Free Full Text]
  3. 2007 Medical Group Compensation and Financial Survey. Alexandria, VA: American Medical Group Association, 2007.
  4. Going without health insurance: nearly one in three non-elderly Americans. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation, March 2003.
  5. Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-performance health systems: adults' health care experiences in seven countries, 2007. Health Aff (Millwood) 2007;26:w717-w734. [Free Full Text]

Commentaires

Je ne sais pas si vous avez lu ce très bon article du new yorker. Il donne des explications très intéressantes sur les raisons des dérives dans le système de santé américain et donne quelques pistes pour des solutions.
http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande?currentPage=all
L'auteur est un chirurgien de grand talent, par ailleurs.
Comme les USA sont un pays de paradoxe sans fin, vous trouverez une expérience intéressante par une HMO américaine pour améliorer la prise en charge des insuffisants rénaux chroniques.

Écrit par : stephane | 28/07/2009

"l’usage de dépistages à bénéfice clinique prouvé tels les mammographies annuelles"

ça, ce n'est pas forcément vrai et cela a même beaucoup de chances d'être faux

Écrit par : Don Diego de la Vega | 28/07/2009

A STEPHANE

Excellent article. Merci.
Je pense que je traduirai quelques fragments quand j'aurai le temps, quitte à me faire encore mal voir de certains médecins... Puisque le message est très clair: la course aux profits des médecins dans un système privatisé qui paie à l'acte - (le très mal compris pay for performance que dénonçait la Dre Jacky Davis dans l'exposé sur la privatisation galopante du NHS) - et privilégie le recours aux spécialistes et la technicisation est la principale raison d'explosion des coûts.

Divergence entre les intérêts financiers et l'intérêt de la santé des patients, entre intérêts privés et intérêt général - celle-là même que j'épingle de temps en temps, ce qui me vaut des réactions outrées...

C'est aussi une forme de conflits d'intérêts.

Toute incitation financière est perverse - le CAPI aussi, désolée MGFranc et Don Diego, même s'il semble aller dans l'autre sens.

C'est un changement global des pratiques qui peut changer les choses. Un "contrat" global d'amélioration collective des pratiques médicales, avec comme corollaire une vraie éducation des usagers à la santé - voilà ce qu'il faut. Il me semble que la revue Pratiques en a parlé.

en tout cas, Stéphane, merci! Je suis contente que ce soit un médecin qui en parle, parce que j'ai déjà une atroce réputation de donneuse de claques aux médecins... (Marc le disait récemment: "encore une grande claque aux médecins"). Je ne crois pas gueuler sans raison et d'ailleurs, en tant que philosophe, ma fonction sociale est précisément de l'ouvrir...

Une précision pour MARC:
La critique n'épargne pas les philosophes, les usagers ou d'autres. Le principal courant philosophique et de sciences sociales auquel je me rattache - la bien nommée Théorie critique (ou Ecole de Francfort) a livré l'une des plus fortes critiques de la philosophie elle-même; ceux qui se revendiquent de ce courant interdisciplinaire savent très bien ce qu'il en est, ce qui nous épargne des scénarios genre "la poutre et la paille". Mais l'objet du blog étant ce qu'il est, c'est à travers la critique des usagers que je fais aussi mon autocritique

Me voir en adversaire systématique des médecins, c'est mal comprendre ma démarche. J'ai une sainte ;-)) horreur de tout ce qui est contraire aux principes républicains et à la morale républicaine. Et l'instrumentalisation d'autrui et/ou le non respect de sa dignité à des fins de profit, etc. me sont intolérables.

A DON DIEGO

Oui, j'ai bien remarqué qu'il était question de mammographies répétées. Mais il s'agit là d'une traduction intégrale.
Vous avez raison de souligner que c'est un aspect très controversé et que cela pourrait faire plus de mal que de bien. Et vous savez ce que j'en pense, puisque j'ai parlé à plusieurs reprises des conséquences néfastes d'un dépistage forcené (surdiagnostics de cancer du sein - de la prostate aussi -, traitements inutiles, etc.) Il doit y avoir trois articles là-dessus.

Il y a encore eu des articles là-dessus dans la presse médicale, je ne sais plus si c'était dans le BMJ ou ailleurs, parce qu'il y a tellement de choses... J'avais l'intention de fouiller et d'en parler. J'ai lu aussi tout un dossier d'un grand hebdomadaire (étranger, bien sûr, dénonçant les dérives de la prévention, la surmédicalisation, etc. Claude Béraud a récemment écrit là-dessus aussi).

Mais j'ai une question du coup. Que pensez-vous du dépistage tous azimuts prévu par le CAPI??

Vous critiquez ce passage du texte de Kuttner, mais vous avez dit être d'accord avec le CAPI, don Diego. (CAPI = contrat d'amélioration des pratiques individuelles, soit 5.000 à 7.000 euros par an de prime aux médecins généralistes qui remplissent certains objectifs fixés - on ne sait pas trop comment - par l'assurance-maladie). Et n'avez pas répondu à ma question de savoir pourquoi il état acceptable. (Comme je le disais, j'espère que vous n'en avez pas signé un vous-même).

Ne serait-ce pas un peu facile de critiquer l'incitation aux mammographies répétées lorsque Kuttner en parle, puis de faire (ou de cautionner, du moins) le contraire en pratique?
Je rappelle que l'un des objectifs du CAPI consiste à ce que les médecins signataires poussent leurs patients à se soumettre à toutes sortes de mesures de prévention. La mammographie y est évoquée explicitement, puisqu'il est question d'un nombre à atteindre de patientes participant au dépistage du cancer du sein, à partir du nombre exact de patientes de tel médecin qui y ont déjà participé, en fonction du nombre de patientes éligibles du fait de leur âge...

Alors êtes-vous fidèle à vos convictions ou y a-t-il une différence entre la théorie et la pratique? Qui serait due aux incitations financières, dont l'article mentionné par Stéphane montre bien les conséquences. Ne me dites pas que ce ne sont pas les mêmes, parce que, une fois que les médecins en ont accepté le principe, c'est parti... La pente est glissante.

Vous donniez raison à MGFranc qui parlait de la prime CAPI comme d'une récompense méritée; je suppose que les médecins américains dont il est question dans l'article pensent exactement la même chose.

Je crois que vous me connaissez suffisamment désormais pour ne pas prendre ces remarques pour de l'hostilité...
Si contradiction il y a, cela mérite réflexion.

En tout cas, les patients devraient être systématiquement informés par leur généraliste s'il ou elle a souscrit un CAPI et en quoi cela consiste. Parce que, d'après ce que j'ai vu, on nous compte un peu comme les bêtes dans un troupeau. Il y en a tant, voilà ce qu'il faut faire avec, par chaque tranche d'âge... Insupportable.

Cordialement

Écrit par : Pharmacritique | 28/07/2009

Je croyais que toute évocation de la sainteté était bannie de pharmacritique ;-))
Content que ça vous ait plu.
J'en profite pour vous signaler ce blog qui traque aussi des dérives dans le monde médical, ça peu peut être vous intéresser: http://anaximperator.wordpress.com/2009/06/30/tullio-simoncini-and-bladder-cancer/

Écrit par : stephane | 28/07/2009

"La médecine est un compromis entre l'intérêt du malade, l'interêt intellectuel et l'intêret financier"
Je ne suis pas sûre de l'auteur de cette citation. Pr Raymond Villain peut être ?
Nous sommes une majorité de médecins pour qui l'intêret du malade est la condition première de ce noble combat que nous menons avec le patient contre la maladie , mais nous devons aussi gagner notre vie et nous avons la chance d'avoir un métier très stimulant sur le plan intellectuel , est-ce mal ?
Stigmatiser une profession à cause d'une minorité de brebis galeuses est ce bien ?
Demandons à l'Elysée de payer (avec notre argent) un sondage sur l'opinion des malades à propos de leur médecin . Car c'est bien les malades qu'il faut interroger, ceux qui ont vécu de près le redoutable moment du diagnostic et du traitement , ce moment où il n'est plus question d'intêret financier ou intellectuel , ce moment où l'être vivant est au centre du débat .
A part çà , bravo pour votre site où nous apprenons plein de choses que nous n'avons malheureusement pas le temps d'aller étudier par nous mêmes , intêret oblige ....
Cordialement .

Écrit par : toubibe | 28/07/2009

"Et n'avez pas répondu à ma question de savoir pourquoi il état acceptable. (Comme je le disais, j'espère que vous n'en avez pas signé un vous-même)".

à Pharmacritique:

oui j'ai effectivement signé le capi car je veux être partenaire de la sécu (et non des labos), car la sécu c'est les patients, et si on me paye un peu plus pour bien faire mon travail je ne vais pas m'en priver.
Il est certain que le capi demande à être amélioré par exemple en y incluant des clauses d'indépendance vis-à-vis des firmes pahrmaceutiques comme par exemple l'interdiction de recevoir les visiteurs médicaux, des fmc labos, les repas au restaurant , les cadeaux, les pseudo études rémunérées bidons etc...

concernant les mammos j'ai clairement signifié que j'étais contre, il n'y aucun problème, je n'aurai pas la rétribution financière afférente c'est tout, pour d'autres items aussi ce sera dur à atteindre par exemple pour les sartans qui sont initiés par nos collègues cardiologues donc difficiles à changer
mais je pense globalement que le jeu en vaut la chandelle et je le répète je préfère avoir comme interlocuteur quelqu'un qui a le sens de l'intérêt général plutôt que des géants pharmaceutiques motivés par le profit et l'avidité

et si avec le capi on pouvait faire enfin moins de médecine donc plus de santé?
Je rappelle que la médecine est devenue une menace majeure pour la santé (Illich) et qu'il y a trop de médecine , il est temps de revenir à la raison, j'espère que le capi le permettra un peu

en tout cas il vaut mieux le capi que les visiteurs médicaux et le désordre des médecins, le fait que ce dernier soit contre est le signe que le capi doit être bon!

très amicalement

Écrit par : Don Diego de la Vega | 28/07/2009

"En tout cas, les patients devraient être systématiquement informés par leur généraliste s'il ou elle a souscrit un CAPI et en quoi cela consiste"

il faudrait aussi qu'ils soient informés du nombre de repas au restaurant payés par les labos, le montant des cadeaux, de l'argent reçu des labos

Écrit par : Don Diego de la Vega | 28/07/2009

je n'ai pas signé le capi et ne le ferais pas.
Si on prend 3minutes pour un bref calcul en soustrayant l'augmentation des charges supplementaires, urssaf, carmf,et impots, on arrive a une augmentation de 7euros par patient ,par an ce qui revient a l'augmentation des 2euros demandés par les médecins depuis quelques années! pour en échange une surcharge de travail, des pressions supplementaires de delegués secu et en fin de compte pour arriver dans un an ou deux aux calculs savants de la sécu qui vous obligera ,vous les adeptes du capi,a rembourser les dépassements non prévu de votre cout pour la secu!!! et sachez que les mathematiciens de la secu ne prendront pas en compte le fait que vos dépenses ont augmenté d'une année sur l'autre, non pas parce que vous dépensez sans compter, mais que tout simplement un enieme médecin du secteur est parti a la retraite que vous avez poussé les murs pour accueillir ses "orphelins". pour cela pas de primes mais du stress en plus.

je n'ai pas besoin d'un diplome de bonne conduite, ni de bonnes pratiques; jai dit a la deleguée secu que j'avais une certaine notion d'ethique et que cela ne s'achetait pas. alors si vous voulez continuer à vous autocongratuler sur le fait de faire correctement votre metier, continuer à signer n'importe quoi, et comme certains le contrat Sophia pour le diabete! et si en septembre la secu vous conseille de vacciner vos patients et vous meme par le vaccin antigrippal"A", le feriez vous???il vous reste un mois pour vous décider. avez vous bien lu entre les lignes du contrat capi? j'en doute, toutes les belles promesses d'ethique de transparence se sont envolées? d'un coup de stylo magique, quelle chance, nous ne sommes pas sur la meme planete, bon courage.
big pharma, club med et disney? bienvenu a seculand, la ou les médecins deviennent par enchantement amnésiques! pincez moi , je rêve!

Écrit par : mgpre | 29/07/2009

LE CAPI propose aux médecins une amélioration de leurs rémunérations s'ils satisfont à des indicateurs.
Malheureusement ces indicateurs

1° ne sont pas toujours, liés à des études expérimentales mais à des avis d'experts: dont la valeur scientifiques est réduite, qui n'ont souvent aucune expérience de la médecine générale et qui sont sous l'influence des industriels.

2° concernent les pratiques et non les résultats en terme de morbidité et de mortalité.
Peut être permettront ils d'accroître (par la prescription des génériques) l'efficience économique des prescriptions médicamenteuses, mais pour améliorer la qualité finale des soins, une autre organisation des soins que celle en place depuis 1927 (charte de la médecine libérale) est indispensable.

Écrit par : Béraud | 29/07/2009

je n'ai pas vocation à me faire des amis et comment sortir de tout conflit d'intérêt?

Si une chose a toujours énervé les médecins, c'est bien celui d'être contrôlés, même un tout petit peu par l'administration. En a-t-on vu des discours au nom de l'éthique et de l'indépendance de Prescrire, au nom du patient, grandiloquents les discours. Hilarant si ce n'était consternant.

Mais le conflit d'intérêt nous sommes dedans tout le temps, puisque nos patients sont nos clients. Et qu'ils nous contrôlent également, puisque nous sommes sous leur influence, que nous en ayons conscience ou non, que nous le dénions ou non!

Imaginez que nous soyons salariés, totalement, par la sécu ou tout autre organisme? Nous serions sans conflit d'intérêt avec nos patients pour le coup. Quel confort alors! D'allouer ou refuser les très nombreuses requêtes souvent abusives. Pas un jour sans!

Quoiqu'il arrive, nous serons toujours dans le conflit d'intérêt, avec la sécu dont nous sommes déjà les quasi "salariés à l'acte", les patients-clients qui nous choisissent selon leurs critères et ce qui leur convient chez nous, surtout de faire là où ils nous disent de faire, les assurances et Big Pharma.

Je ne suis pas dupe, mais en aucun cas le CAPI n'interférera avec mon éthique médicale pour des raisons très simple : je remplis déjà les conditions pour la partie qui m'intéresse et je refuserai ce qui ne me convient pas. Et la rénumération est absolument ridicule et sans le moindre intérêt comme le souligne très justement mgpre. C'en est même grotesque s'ils pensent nous appâter ainsi... Je récuserai ce contrat rapidement s'il s'avère qu'il ne me convient pas. Où est le problème? Que nous n'ayons finalement plus aucun conflit d'intérêt avec quiconque!

J'imagine bien que les patients-clients aimeraient bien que nous n'ayons plus le moindre conflit d'intérêt, pécuniaire, administratif ou autre, hormis le leur. Aussi, doivent-ils s'interroger comme nous.

Concernant les mammographie à outrance c'est un domaine qui sort de notre champs, puisque les patientes reçoivent les convocations directement chez elles. moi aussi je me pince, mais je ne rêve pas.

mgfranc

PS : j'ai plusieurs milliers conflits d'intérêt qui consultent dans l'année

Écrit par : mgfranc | 30/07/2009

"Je ne suis pas dupe, mais en aucun cas le CAPI n'interférera avec mon éthique médicale pour des raisons très simple : je remplis déjà les conditions pour la partie qui m'intéresse et je refuserai ce qui ne me convient pas."

bien d'accord avec vous mgfranc

j'ajoute et je répète qu'il vaut mieux comme partenaire, comme interlocuteur, la sécu c'est-à-dire la solidarité nationale, l'intérêt des patients, que les firmes pharmaceutiques c'est-à-dire des bandits.

Écrit par : Don Diego de la Vega | 31/07/2009

un jeune et riche cousin d'Amérique, avec très bonne assurance de santé, très chère, payé par sa boite, me relatait cette anecdote.

Une douleur thoracique la nuit. Appel du médecin qui conseille l'appel des secours. A peine 5 minutes, 3 véhicules de santé se garent en bas de chez lui. Examen rapide, ECG et il lui est immédiatement proposé la coronarographie. Il refuse, signe une pile de décharges, se recouche.
Il consulte au matin, la douleur est toujours là, le médecin appuie sur la bonne côte : Aie!

Le système américain c'est d'être très bien assuré quand on est jeune, riche surtout, bien portant et rentable.
Imaginez-vous la même débauche de moyen pour un *miséreux famélique?
Je me souviens avoir fait évacuer des urgences un *clochard, en hélico du SAMU.

*j'évite d'utiliser le terme SDF qui désigne aussi bien un pauvre qu'un milliardaire itinérant de villas en chateaux...

[deux paragraphes supprimés par Pharmacritique à la demande de mgfranc]

Écrit par : mgfranc | 01/08/2009

Enfin on en parle sans tabous.
Je suis surpris que les assoces de malades ne protestent pas, le CISS et d’autres, ou peut-être l’ont-ils fait ?
Mes confrères « capistes » se disent libéraux tout en cédant leur liberté à Van Roekeghem. Ca ne leur pose pas de problème de céder la liberté des patients avec. C’est quoi « libéral » pour nous ? toujours plus pour nous, allez, vive le secteur optionnel, encore des dépassements d’honoraires pour tous ! les économies et boucher les trous de la sécu, ça, c’est bon pour les malades. Ca les responsabilise.
Ces mêmes confrères ne se sont pas hâtés de vous dire que le Capi n’est pas limité à 7.000 euros. Il peut aller au-delà, si la patientèle est importante et si tous les « objectifs » sont atteints.
Provoquez, pharmacritique, vous voyez que des opinions moins avouables sortiront. Contrat pour l’entretien de la voiture, la comparaison ne choque pas nrwk, le « néophyte ». On dit qu’on est révolutionnaire à 20 ans, puis conservateur, puis carrément réac. Ben alors, si un jeune « néophyte » voit les patients comme des voitures, qu’en sera-t-il après 30 ou 40 ans de pratique ? N° de carte bancaire contre ordonnance-type par mail ?
J'espère que néophyte ne veut pas dire que vous êtes étudiant en médecine, nrwk.
D’accord avec le confrère qui dit ne pas avoir besoin des leçons de bonne conduite de l'assurance maladie. Moi non plus. Je ne les ai pas attendus pour prescrire des antibiotiques en DCI. Et ce serait indécent de me faire payer plus pour ça. Ou pour limiter les IPP ou les benzos à demi-vie longue.
Zorro, dites, le personnage dont vous usurpez le nom ne monnayait pas l’aide qu’il apportait, lui ?
Nous sommes payés pour faire un travail, qui n’était pas gratuit, que je sache. Où a-t-on vu que d’aucuns fassent mal leur boulot et qu’au lieu de se faire taper sur les doigts, on leur paie un supplément pour qu’ils daignent le faire correctement ?
Toute honte bue, on va grappiller encore quelques argents, que dis-je, un extra de 4 à 5 fois le salaire moyen, pour faire ce qu’on devrait faire de toute façon, pourquoi refuser ? Et j’en vois ici qui se donnent bonne conscience, ah oui, c’est pour la sécu, pour la bonne cause. Combien de généralistes y a-t-il déjà en France ? S’il n’y a que 50 000 qui signent, mettons pour 6 000 euros par an, ça fait quoi, 300 millions par an ? Une broutille pour notre sécu excédentaire, tout le monde le sait. Sarko n’aura qu’à augmenter les franchises, parce qu’on veut, bien sûr, que le C passe au moins à 23 euros. La CSMF n’a-t-elle pas dénoncé la convention ?
Sortez les sous, on les veut, le reste, on s’en balance. Les malades paieront. « Toubibe », le message est on ne peut plus clair, au moment du diagnostic, plus rien ne compte, on ne compte pas. Bien con qui n’en tirerait pas profit. J’ai honte d’une confrérie dont le symbole est de plus en plus le tiroir-caisse. Mon fils m’a fait écouter quelques sonneries de portable, ça doit exister, le cliquetis de la monnaie.

Écrit par : Eric | 02/08/2009

«Contrat pour l’entretien de la voiture, la comparaison ne choque pas nrwk, le « néophyte ». On dit qu’on est révolutionnaire à 20 ans, puis conservateur, puis carrément réac. Ben alors, si un jeune « néophyte » voit les patients comme des voitures, qu’en sera-t-il après 30 ou 40 ans de pratique ? N° de carte bancaire contre ordonnance-type par mail ?
J'espère que néophyte ne veut pas dire que vous êtes étudiant en médecine, nrwk.»

Pas de chance, je ne suis pas côté prestataire de service... et je ne me sens pas comme une voiture quand je vais chez le coiffeur non plus. Vous tentez de me frapper à l'aveugle. Vos déductions hâtives ne font que décrédibiliser votre discours comme ceux qui s'en approchent.

L'appel au ridicule n'est pas une forme de débat. Depuis que je suis sorti de l'école nazi, c'est fou la différence : quand j'exprime un avis contraire, je ne me fais pas taper dessus tout de suite, les gens discutent et s'interrogent sur mon point de vue, avant de me jeter en pature aux chien à grand coups de «si tu n'es pas avec nous tu es contre nous».

Écrit par : nwrk | 03/08/2009

à CMT

le conflit d'intérêt avec le patient je l'entends comme vous, je me suis mal exprimé peut-être...
C'est bien comme vous décrivez, pour certains que j'ai l'heur de côtoyer, la course au fric et le travail à l'abattage, jusqu'à 100 patients par jour qu'il m'est arrivé de consulter lors d'un remplacement en province, fallait bien qu'il paie son haras ce confrère. Mais après tout qu'est-ce que les gens fichaient là? Et lui à s'emm...bêter à bosser comme ça? Je les plains tous.

Pour le système libéral qu'a quand même pris un coup dans l'aile, peut-être remettre en cause la méritocratie si chère à notre président et qui justifie les salaires faramineux des dirigeants de grandes entreprises. Vous aurez remarqué la manipulation qui consiste à dire : "grands dirigeant" d'entreprises... Le mot grand est souvent utilisé, "grand électeur", "grand reprorter", "le Grand Professeur Untel", avec débauche de majuscules pour ce dernier...

C'est drôle, nwrk,
l'amalgame, avec "école nazi" et cette victimisation quand à bout d'arguments on est renvoyé dans les cordes... C'est une manipulation qui s'appelle "l'hyperexagération" Si vous voulez polémiquer il convient d'accepter d'être sévèrement rabroué, attaqué, vos arguments mis en charpie et ridiculisés même.
C'est aussi ça la démocratie, système que n'accepte pas un homme politique amateur de "détails" et utilisant cette même rhétorique... je vous donne là un autre genre d'amalgame et d'exagération si vous aimez, mais je m'en excuse, car je n'aime pas ça. Sorry.

Vous ramenez quand même le débat de la relation médecin/patient à celui de prestataire/client.
En tant que patient aussi, je ne supporterais pas cela, mais j'entends en même temps être traité comme un client aussi, non pas dans mon désir de dictat, mais celui de service rendu. J'ai un problème et j'entends que dans la mesure du raisonnable mon médecin mette en oeuvre sa compétence et les moyens de le résoudre.
Est-ce votre position? ne vous a-t-on pas bien saisi?

Écrit par : MGFRANC | 04/08/2009

Mgfranc,

J'ai autant apprécié votre autre commentaire que je trouve celui-ci conforme à la paranoïa qui entoure ce débat.

Il ne s'agit pas d'être à bout d'arguments face à une non-attaque. Mes cordes sont bien lointaines tout comme devient mon implication dans ce débat. Hyperexagération oui, bien entendu, mais face à une méthode hypercritique et à une diabolisation. Le moindre pas en dehors de la doctrine, désacralisant la pratique médicale, et hop, me voilà passé dans l'autre camp. Voilà la signification "d'école nazi". À bout d'arguments ? Ne me faîtes pas rire. Il n'y a tout simplement jamais eu de débat. Et là est la violence.

Regardez-vous même où nous en sommes : je rappelle que la loi interdit le refus de vente, et suffit donc à cadrer le problème de la CMU et là on vient me parler d'ordonance par e-mail contre numéro de carte de crédit.

Personne jusqu'ici n'a pu trouver le moindre argument qui puisse me faire croire que la santé est différente du commerce de service. Pas même les questions émotionelles dont vous parlez : la santé n'est pas le seul métier que l'on ne puisse faire sans implication émotionnelle, sans passion et sans conséquences sur la vie d'autrui ! Payé avec les impôts ? C'est n'est qu'une autre forme de paiement, plus collectif, solidaire. Alors oui, «on paye et on veut le service», comme le soulignait un de mes "adversaires".

Par contre, si les principes restent limités à la seule problématique de santé, l'engagement de France du droit à la vie au droit à la santé. «Acheter à manger, interdit; prendre le bus, interdit; utiliser un banc public, interdit; voir son médecin, permit.» Non, la santé doit être traitée comme les services réguliers; et là peut-être se posera-t-on enfin la question de ce qu'est le droit à la vie.

Écrit par : nwrk | 05/08/2009

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