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08/07/2011

Menaces sur l’assurance maladie: entre fictions et réalités. Par Claude Béraud

Par le Pr Claude BERAUD Claude Béraud Charente Libre.jpg

Professeur honoraire à l’Université de Bordeaux (cardiologie, pharmacologie, hépatologie), ancien médecin conseil national de la Sécurité sociale, ancien vice-président de la Commission de transparence de la Mutualité française, auteur de plusieurs livres dont "Le Foie des Français" (1983), "Les médicaments sans tabou. Pièges, mensonges et vérités" (2005), "Petite encyclopédie critique du médicament" (2002). Pour une présentation plus détaillée et pour d’autres articles, voir son blog sur l'actualité médicale. Cet article est une version revue et complétée d’un texte paru dans le vol. 29 n° 1 (mars 2011) de la revue Sciences sociales et Santé sous le titre « Les menaces sur l’assurance maladie ». La photo illustre cet article de Charente Libre.

Contact auteur: beraud-claude@wanadoo.fr

Le vieillissement de la population est sans cesse évoqué par les décideurs politiques, les professionnels des soins et les médias comme la principale cause, avec les progrès médicaux, de la croissance des dépenses de soins et de son amplification dans l’avenir.

Pour de nombreux économistes, cette conception est un zombie, c'est-à-dire une idée morte que les politiques[i] ne veulent pas enterrer, ou un « red herring » (hareng rouge), c'est-à-dire un moyen de faire diversion, de parler d’autre chose et de noyer le poisson.[ii]

L’importance relative attribuée à deux causes, parmi d’autres, de l’augmentation des dépenses de santé : le vieillissement de la population, les pratiques médicales, explique ces points de vue différents.


Le vieillissement peut avoir sur les dépenses de l’assurance maladie deux effets. Le premier, direct, structurel et obligatoire, est mécanique : le nombre de personnes âgées augmente. Le second, indirect, est en partie conjoncturel et médical : les dépenses individuelles de soins des personnes âgées sont supérieures à celles des personnes plus jeunes. La dépense individuelle moyenne des personnes âgées de 70 ans est multipliée par 3 par rapport à celle des personnes âgées de 30 ans. La croissance des dépenses est continue avec l’âge, mais plus rapide chez les personnes âgées de plus de 70 ans, pour une raison simple : ces personnes âgées cumulent, sur des organismes physiologiquement fragiles, les maladies qui ont tendance à être plus graves que chez les sujets jeunes (2.3 à 45 ans 4.6 à 65 ans, 5.8 à 75 ans).[iii] C’est ce cumul des pathologies chroniques qui est à l’origine de dépenses individuelles élevées, bien davantage que la croissance avec l’âge des dépenses par maladie : les diabétiques âgés ne coûtent pas beaucoup plus cher à l’assurance maladie, mais il y a davantage de diabétiques chez les sujets âgés.

En outre, au seuil du grand âge, au-delà de 75 ans, on constate une rupture de la pente de croissance : l’écart de dépense individuelle est, entre 70 et 90 ans, le double de celui constaté entre 50 et 70 ans.[iv] C’est l’état de santé et non l’âge qui est déterminant de la consommation médicale.

Les personnes âgées étant plus nombreuses et le coût individuel médical s’élevant d’année en année à tous les âges, mais plus rapidement dans cette population, le coût indirect du vieillissement a donc deux raisons de croître.

Si les croissances de la population française et de l’espérance de vie évoluaient au même rythme que celui de trente dernières années, et si la croissance de la consommation médicale des personnes âgées progressait comme dans le passé, l’impact direct et indirect du vieillissement sur la croissance de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) serait de 0.4 point en volume chaque année.[v] Ce scénario fait l’hypothèse que la courbe des dépenses par âge reste inchangée et intègre seulement l’évolution de la pyramide des âges telle qu’elle résulte de l’évolution de l’espérance de vie. C’est le scénario dans lequel les années de vie gagnées sont dans un état de santé dont la morbidité est identique à celle du passé.

Sachant que la croissance annuelle des dépenses de l’assurance maladie ces dernières années est en partie maîtrisée, passant en valeur de 5.6% entre 2000 et 2005 à 4.2% en 2007, à 3.7% en 2008 et à 3.3% en 2009,[vi] les dépenses liées au vieillissement ne seraient responsables que du dixième de la croissance annuelle des dépenses de soins.

Au total, selon ces estimations, qui reposent sur des études de la progression des dépenses lors des années passées, les dépenses de l’évolution démographique liées aux effets directs et indirects : l’augmentation du nombre des malades et des maladies, seraient responsables d’une croissance du PIB de 1.4 % entre 2007 et 2060, correspondant à une croissance annuelle des dépenses publique de santé de 0.4% [vii] et donc à une croissance annuelle très faible de la part du PIB consacré au remboursement par l’assurance maladie obligatoire des soins de court terme.

Cette augmentation, dans l’hypothèse d’une croissance annuelle du PIB de 2%, ne serait pas responsable de l’apocalypse financière annoncée par les responsables politiques, d’autant que la croissance de l’espérance de vie de 2 à 3 mois chaque année constamment évoquée, pourrait être une hypothèse optimiste. En 2008, l’espérance de vie des femmes en France n’a pas progressé et celle des hommes aux Etats-Unis a régressé.

Une croissance, pour des raisons qui tiennent aux droits de l’homme, de l’émigration de personnes jeunes, est probable et pourrait dans les prochaines années être responsable de plus de la moitié de la croissance de la population, mais sera cependant insuffisante pour limiter le vieillissement de la population qui passerait de 39.2 ans en 2007 à 43.6 ans en 2040.[viii]

Ces prévisions, qui n’incluent qu’en partie les dépenses liées à la perte d’autonomie, supposent que l’effet indirect du vieillissement sur la croissance des dépenses de santé restera stable. Cette hypothèse préjuge donc que la qualité de la santé des années de vie supplémentaires liées au progrès de l’espérance de vie sera stable ou s’améliorera.

Mais si la qualité de la santé des personnes âgées diminuait dans l’avenir, que se passerait-il ? La réponse à la question : les années de vie supplémentaires espérées seront-elles des années en bonne santé ? dépend des indicateurs choisis.

Si l’on se place du point de vue du sujet ou du sociologue, l’allongement du nombre des années de vie en bonne santé sans handicap ou gêne fonctionnelle majeure, à condition d’un environnement adapté, constitue un bénéfice indiscutable et mesurable par rapport au passé. Le vieillissement pour de nombreux sujets est, par comparaison avec des individus du même âge des précédentes générations, une forme de rajeunissement.

Mais si l’on évalue ce bénéfice d’un point de vue médical, le constat diffère ; il est constaté, chez les sujets âgés aujourd’hui, par rapport au passé, une prévalence accrue des maladies et une croissance des recours à des soins médicaux. En effet, à tous les âges, les Français sont de plus en plus souvent malades. La prévalence des maladies chroniques (cancers, hypertension, diabète, insuffisance respiratoire, troubles cognitifs, pathologies articulaires, troubles musculo-squelettiques, dépression, maladie de Parkinson) augmente, notamment chez les sujets de plus de 65 ans. Au 31 décembre 2009, 8.63 millions de Français dont l’âge moyen était de 61 ans bénéficiaient du remboursement en raison d’une affection de longue durée. Leurs dépenses représentaient 59% des dépenses de remboursement.[ix] Plusieurs raisons expliquent cette croissance : ces maladies sont dépistées alors qu’elles n’étaient responsables d’aucun trouble, puis traitées.[x] Les traitements prolongent parfois la vie du malade, réduisent la fréquence et la gravité des incapacités, mais sont responsables d’une croissance de la médicalisation. L’état de santé objectif tend à s’améliorer, mais la morbidité déclarée et ressentie a augmenté, conduisant à une croissance de la demande de soins médicaux. Les malades sont objectivement en meilleure santé, mais font de plus en plus appel aux médecins.

Le coût d’une année de vie supplémentaire, chez un sujet âgé en meilleure santé subjective et fonctionnelle, dont les capacités sont supérieures à celles de ses parents au même âge, peut être élevé, en raison d’un accroissement de la morbidité déclarée et traitée. Les malades vont mieux, souffrent moins d’incapacité majeure, mais leurs dépenses de santé croissent car l’intensité des soins délivrés par les professionnels des soins augmente davantage que la demande de soins.[xi]

En raison des incertitudes sur l’état de santé et la consommation médicale des personnes âgées, notamment celle des grands vieillards, diverses études proposent des prévisions qui sont moins optimistes que les précédentes et annoncent une augmentation plus importante de la part du PIB consacrée à la dépense totale de santé, incluant les soins médico-sociaux et en partie les dépenses liées à la dépendance.

Pour 2050, diverses projections sont faites.

  • Selon l’OCDE, les dépenses de santé et d’entretien (health care et long term cure) conduiraient en France à une augmentation de 5 .3% de la part du PIB affectée aux dépenses de santé.
  • Selon l’Union Européenne, cette progression serait de 4 points en France. Selon la DREES, divers scenarii sont proposés : la part du PIB consommée par les dépenses de santé atteindrait entre 15,8 et 22.3, et au mieux entre 10.4 et 14.9.
  • Selon la DGTPE (Direction Générale du Trésor et de la Politique Economique), la croissance de cette part serait comprise entre ½ point et 2.5 [xii].


Compte tenu de ces remarques, l’avenir de l’assurance maladie est-il garanti ?


Certainement pas. En partie, pour des raisons économiques qui pourraient réduire l’augmentation des recettes, mais davantage pour des causes managériales, médicales, comportementales et technologiques qui seraient responsables d’une augmentation incontrôlée des dépenses.

Pour des raisons économiques, parce que l’équilibre des dépenses et des recettes de l’assurance maladie exige une croissance du PIB. La croissance des recettes suppose celle des cotisations sociales et de la CSG, elle-même liée à la croissance de la richesse de la nation, donc celle du PIB ou d’un autre indicateur plus précis, comme le suggèrent les travaux de la commission Stiglitz. Cette croissance sera-t-elle égale ou supérieure à celle des dépenses de santé ou sera-t-elle inférieure, ou même fera-t-elle place à une décroissance ? (Moins 3.8% pour la France entre 2009 et 2010[xiii].)

Dans ces deux derniers cas, le financement de la croissance des dépenses de l’assurance maladie liées à l’évolution démographique et aux causes managériales, médicales, comportementales et technologiques, nécessiterait soit une augmentation des ressources de l’assurance maladie, soit une réduction de ses dépenses.

Une croissance des ressources, dans un contexte de faible croissance économique ou de décroissance, supposerait une augmentation du taux de la CSG, notamment celle des retraités et des cotisations sociales perçues par l’Etat employeur.

Une réduction des dépenses de santé est théoriquement possible en raison du considérable gâchis observé depuis des années, comme la suite de cet article l’illustrera, mais elle supposerait des modifications considérables de l’organisation des soins et des pratiques médicales qui, dans l’hypothèse où les responsables politiques accepteraient de les mettre en œuvre - ce qu’ils n’ont pas su faire depuis 40 ans -, nécessiteraient pour leur réalisation plusieurs années.

Ce qui est concevable, dans l’immédiat, est une réduction de la croissance des dépenses de santé par la mise en œuvre de déremboursements ou d’une baisse du prix de certains produits (médicaments, prothèses) par une révision de la réglementation des affections de longue durée, par un contrôle des indications des médicaments, des séances de kinésithérapie, des arrêts de travail.

Cette politique de réduction de la croissance des dépenses a connu un réel succès ces dernières années, mais, dans un contexte économique général où la croissance du PIB serait très modérée, ne permettrait probablement pas, en l’absence d’une augmentation des cotisations sociales et de la CSG, d’équilibrer les recettes et les dépenses. Son échec aurait trois conséquences :

En premier lieu, une plus grande inégalité de l’accès aux soins. Le reste à payer pour les malades, qui est loin d’être négligeable pour les personnes âgées et pose dès maintenant le droit à un bouclier sanitaire, augmenterait. Cette américanisation de notre système de soins donnerait satisfaction aux économistes libéraux et au patronat, mais pourrait conduire à une régression de la santé de la population en raison d’une difficulté d’accès aux soins.

En second lieu, un accroissement du déficit de plusieurs milliards d’euros chaque année, qui viendrait s’ajouter aux 134.6 milliards de la dette sociale, pris en charge par la CADES au 30 juin 2010, dont le remboursement alourdissait en 2010 de 2.9 milliards la dette de l’Etat[xiv].

En dernier lieu, une croissance des coûts d’opportunité liés à la valeur des actions et des prestations auxquelles l’Etat devrait renoncer, par exemple dans les domaines de l’éducation, du logement, de la justice, de la recherche et des prestations sociales. Ce renoncement aurait rapidement des conséquences économiques et sociales dramatiques sur les millions de Français dont la survie dépend des aides de l’Etat.

 

En conclusion : limiter la croissance des dépenses à celle du PIB est une obligation pour trois raisons : éviter la croissance du montant des intérêts de la dette de la CADES (proche de 3 milliards chaque année) ; éviter une augmentation de la CSG et de la CRDS (7,680 milliards reversés à la CADES en 2010) ; maintenir au niveau actuel les remboursements de l’assurance maladie obligatoire afin de ne pas accroître les difficultés d’accès aux soins.

Est-il possible de limiter cette croissance sans rationner les soins mais en accroissant leur qualité ? La réponse est aujourd’hui positive, car la gestion du système de soins peut être améliorée et les pratiques médicales plus rationnelles et scientifiques. Demain, sans doute, des innovations technologiques d’un coût très élevé pourraient imposer des choix qui devraient prendre en compte leur efficience, c'est-à-dire leur coût / efficacité, et ne pas rompre la solidarité intergénérationnelle.


Le système de soins français obtient des résultats satisfaisants sur les indicateurs de mortalité et d’espérance de vie, qui sont comparables ou à peine supérieurs à ceux des principaux pays européens, mais pour un coût financier plus élevé.

La France est, en Europe, le pays qui consacrait en 2009 aux dépenses de santé la part la plus importante de son PIB (11.8%), alors que le PIB par habitant est au 11ème rang des pays européens. D’autres nations ont des résultats comparables pour un coût très inférieur. Par exemple, en 2009 en dollars américains et en parité de pouvoir d’achat, les dépenses de santé en Europe pour trois pays dont le PIB par habitant est proche et dont la population est comparable (France: 65 millions, Italie: 61 millions, Royaume-Uni: 62) diffèrent de plusieurs dizaines de milliards d’euros. Les dépenses totales de santé en France étaient supérieures de 40 milliards à celles du Royaume-Uni, de 67 milliards à celles de l’Italie,[xv] en raison d’un coût par personne plus élevé.

Un coût élevé ne signifie pas que les soins sont excellents. L’exemple des Etats-Unis, dont les dépenses atteignent 16% du PIB, montre qu’un coût très élevé des dépenses, s’il est proportionnel à la richesse d’un pays, ne garantit pas la qualité des résultats. Au palmarès de l’espérance de vie, les Etats-Unis étaient en 2007 au 29ème rang des nations.

Le coût plus élevé (en 2009) des dépenses de santé en France par habitant en dollars (3978), par rapport aux autres pays dont le niveau de vie est comparable (Royaume-Uni : 3487, Italie : 3137 Espagne : 3067),[xvi] est lié à leur volume et non à leur prix. Aux Etats-Unis, c’est en grande partie l’inverse, le coût des dépenses par personne atteignant en 2009, 7960 dollars en raison du prix élevé des prestations.

La France, comparativement aux pays qui depuis des années ont restructuré le fonctionnement de leur système de soins en l’adaptant aux besoins des malades (les Pays-Bas, la Nouvelle Zélande, le Royaume-Uni), gère trop d’hôpitaux dont on sait depuis 1997 qu’ils ne peuvent assurer aux malades la sécurité des soins[xvii] mais qui, en raison de l’opposition des responsables politiques locaux et pour des raisons de maintien de l’emploi, sont toujours en fonctionnement ; trop de lits hospitaliers de court séjour (France 3.5 pour 1000 habitants, Nouvelle Zélande et Royaume-Uni 2.2, Pays Bas 1.7) ; trop de séjours hospitaliers (France : 26.441 pour 100000 habitants, Espagne : 10.000, Royaume-Uni : 13.592, Italie : 13.000)[xviii]. Les médecins spécialisés sont en nombre excessif, au contraire des médecins généralistes. Les prescriptions médicamenteuses par habitant sont les plus élevées en volume (50 boîtes par an), en coût global (26 .196 milliards au prix fabricant en 2009) et par habitant (France 621,5 € en 2008[xix]) de l’Union Européenne.[xx] Les prescriptions d’actes techniques ne cessent de croître (+ 9.6% en 2008, + 7.6% en 2009)[xxi] sans raison médicale apparente. L’offre excessive est accompagnée d’une demande croissante de la population qui, contrairement aux anglo-saxons, fait appel, encouragée par les médias et les professionnels des soins, au système de soins à l’occasion du moindre malaise passager. Consulter un médecin pour un rien est devenu un sport national[xxii]. Avec l’aide des responsables politiques qui les incitent à utiliser pour des raisons préventives le système de soins, les Français ont totalement perdu le contrôle de leur santé qui dépend, pensent-ils, de la médecine et des médecins. Cette aliénation concerne l’ensemble du monde occidental, mais c’est en France qu’elle est la plus importante. Dans les autres pays européens, la dépendance aux médecins est moins marquée, et les citoyens ont conservé un peu d’autonomie vis-à-vis de la maîtrise de leur santé.

Ces différences entre le coût des soins dans des pays dont les niveaux de vie et de santé sont comparables, aussi étonnants qu’elles paraissent, ne sont surprenantes qu’en apparence, car contrairement à l’opinion générale, la qualité d’un système de soins ne dépend pas seulement de la hauteur de ses ressources financières, humaines et matérielles, mais aussi de l’efficacité de son organisation, de l’efficience et de la sécurité des procédures de soins mises en œuvre.

Une part très importante des activités de soins, probablement comprise entre 20 et 40%, n’est pas productrice de santé, et cela explique, au moins en partie, pourquoi les écarts de consommation de soins en France peuvent atteindre, après standardisation pour les populations, 26% entre les régions (40% pour les soins ambulatoires et 20% pour les soins hospitaliers) et ne sont pas liés aux données de la mortalité.[xxiii]

En France, depuis 1992,[xxiv] aucun rapport n’a été publié afin d’évaluer l’éventuel gâchis des ressources financières de l’assurance maladie dont les montants seraient, selon la Fédération hospitalière de France, très élevés.[xxv] Les écarts de dépenses entre les régions sont cependant mieux connus et ne sont que partiellement explicables par des écarts de santé. 30% de ces écarts en médecine ambulatoire et 40% des frais hospitaliers ne sont pas liés à des caractéristiques démographiques ou épidémiologiques.[xxvi]

Aux Etats-Unis, J Wennberg dès 1973[xxvii] puis le « Darmouth Institute for Health Policy and Clinical Pratice » (dont il favorisera la création) ont depuis des années comparé les coûts et les résultats observés dans diverses structures de soins. Les conclusions de ces études, longuement reprises et discutées lors des travaux concernant la réforme du système de soins promise par Obama, sont affolantes : non seulement 30% au minimum des dépenses de soins de Medicare ne sont d’aucune utilité, mais une relation inverse, statistiquement significative pour un ensemble d’indicateurs, est observée entre les coûts et la qualité des résultats.[xxviii]


Les quatre causes principales de dépenses qui sont inutiles parce qu’elles n’améliorent pas la santé des demandeurs de soins sont:

  • l’absence d’organisation du système de soins,
  • des pratiques médicales qui ne respectent pas les recommandations scientifiques,
  • une médicalisation abusive et
  • un consumérisme médical, sous la forme d’une demande croissante et apparemment sans fin de la part des assurés.

Nous ne disposons pas en France d’un système de soins organisé, mais d’un volumineux ensemble de producteurs de soins travaillant au sein de cabinets médicaux ou de structures hospitalières qui constituent autant de petites entreprises sans aucun lien entre elles, incapables, faute des outils de recueil et de transmission des données, de coordonner leurs activités pour répondre aux besoins des malades et assurer le suivi de leur santé. La qualité des prestations de ces unités de production des soins n’est pas contrôlée, leurs résultats ne sont pas évalués, leurs activités ne sont pas régulées. Elles obéissent à des logiques concurrentielles et fonctionnent en totale indépendance.

- La lacune la plus criante est l’absence, au sein de cet ensemble décrit par métaphore comme un système, d’une organisation systémique des soins primaires par des médecins généralistes qui répondraient durant 24 heures, 365 jours par an, à la quasi-totalité des soins courants et des urgences et seraient capables de coordonner les soins délivrés par les spécialistes et les hôpitaux. Pour être performant et efficient un système de soins doit être organisé pour intégrer l’ensemble des moyens techniques et humains dont un malade peut avoir besoin.[xxix] Nous en sommes très loin. Un bon exemple est donné par les transferts en urgence à l’hôpital des personnes âgées pour des malaises sans gravité, qui pourraient aisément être soignés par des médecins généraliste si les soins primaires étaient organisés. Les malades éviteraient un transport en ambulance, un séjour stressant, traumatisant, et parfois aggravant, à l’hôpital. La collectivité y gagnerait une plus efficiente gestion de ses ressources.

- Les prescriptions, non justifiées par des données scientifiques et par l’état de santé des patients, d’actes techniques, d’hospitalisations, de médicaments sont la seconde cause, en grande partie conséquence de la première, de dépenses inutiles. Ces prescriptions peuvent en outre être dangereuses. Récemment, le parlement européen[xxx] signalait que 200.000 morts étaient en Europe chaque année en relation avec la consommation de médicaments (5% des décès), ce qui conduirait à estimer les décès en France liés aux médicaments à 26000, sans compter les 4200 décès (25000 en Europe) associés à une infection résistante aux antibiotiques, en raison de leurs prescriptions abusives durant des années.

- La troisième cause est la médicalisation des souffrances liées aux difficultés et aux contraintes de la vie quotidienne.[xxxi] Pour donner une explication à ces souffrances, dont ils trouveraient facilement le sens et les raisons s’ils disposaient du temps nécessaire pour écouter les patients, les médecins inventent parfois une maladie et prescrivent des médicaments pour la traiter, ou prescrivent par ailleurs des examens pour rechercher une maladie qu’ils finiront par trouver, en raison de la sensibilité de plus en plus grande des appareils d’imagerie, mais qui ne peut expliquer les malaises dont se plaint le patient.[xxxii]

- Le consumérisme médical est un important facteur de croissance des dépenses de soins, chez les personnes âgées notamment. Pour nos concitoyens, la santé dépend de la médecine et des médecins. Tout malaise justifie en urgence un appel à la médecine. Il faut consulter régulièrement un médecin, faire des bilans chaque année, mettre en œuvre les programmes de prévention médicale dont l’Etat encourage le développement alors que leur efficacité est de plus en plus contestée et leur rapport coût /utilité soit très faible soit négatif. Moins de 20% des activités de prévention sont susceptibles de provoquer des économies - et certaines sont dangereuses.[xxxiii]


Les innovations technologiques, notamment pharmacologiques, toujours considérées abusivement comme des progrès alors que la plupart ont un coût élevé mais ne modifient qu’à la marge les résultats médicaux, ne menacent pas aujourd’hui le financement des soins. Les innovations véritables susceptibles de modifier réellement et durablement la qualité de la vie sont depuis plus de 10 ans rares, mais il pourrait en être autrement dans un proche avenir.

Dans le domaine cardiovasculaire, des dispositifs permettant d’éviter les défaillances cardiaques, les troubles du rythme et la mort subite sont ou seront rapidement opérationnels. Les médicaments anticancéreux seront de plus en plus coûteux. Demain, chacun voudra à travers la connaissance de son génome connaître les risques qui le menacent et les traiter. Dans ces conditions, les décisions de prise en charge d’une technique nouvelle devront impérativement prendre en compte à la fois son efficacité, son utilité et son coût.[xxxiv]


Conclusion

Parmi les causes qui pourraient conduire à une faillite de l’assurance maladie, le vieillissement parfaitement prévisible de la population ne jouera pas un rôle direct déterminant. Insensible aux décisions politiques, il pourrait permettre aux professionnels des soins d’accroître leurs rentes en médicalisant les dernières années de vie.

Quatre facteurs seraient déterminants: les prescriptions médicales, l’organisation du système de soins, la demande de soins, les innovations technologiques. Si ces facteurs ne sont pas contrôlés par le pouvoir politique, ils exerceront sur les finances de l’assurance maladie une pression qui, en cas de ralentissement durable et majeur de la croissance du PIB, conduirait à la privatisation des soins de santé.

Si les futurs gouvernements sont aussi réservés et prudents que les précédents, pour mettre en œuvre les réformes profondes qui permettraient d’améliorer la qualité des procédures de soins et des prescriptions médicales indispensables à l’amélioration de la santé de la population et au maintien d’un équilibre financier fragile, alors les inégalités de soins frapperont durement ceux qui sont déjà victimes d’inégalités sociales et les impossibilités d’accès aux soins ne toucheront pas seulement, comme aujourd’hui, les classes modestes mais la presque totalité des classes moyennes.

Il est souhaitable que les représentations que les Français ont de la médecine et des médecins évoluent. La santé ne dépend pas uniquement et principalement de facteurs biologiques mais des ressources financières, de l’importance du réseau social, des équilibres psychologiques et affectifs, de l’environnement matériel et des conditions de vie. Tous ces facteurs sont nécessaires pour permettre à chacun d’éviter les risques liés aux modes de vie et aux comportements et pour vivre une vieillesse heureuse. Cette réflexion concerne plus particulièrement ceux qui, en raison de leur avancée en âge, sont biologiquement et physiologiquement fragiles. Pour vieillir en bonne santé, les Français ont moins besoin de prévention médicale et de médicaments que d’activités sociales et d’un réseau familial et amical capable de prendre soin d’eux. Les politiques d’aide au vieillissement doivent ne pas oublier que le « care » conserve toujours son efficacité alors que le « cure » perd progressivement la sienne.

[Relecture, corrections, édition: Elena Pasca]

**

NOTES

[i] Barer ML, Evans RG, Hertzman C, Johri M. Lies, damned lies, and health care zombies: Discredited ideas that will not die. Health policy Institute. HPI discussion paper 10 March 1998 (77 pages). The University of Texas- Houston. Health Science Center. (Accessible sur le site canadien de l’Université de la Colombie Britannique : www.chspr.ubc.ca)

[ii] Zweifel P, Felder S, Meiers  M. Ageing of population and health care expenditure: a red herring. Health Econ. 1999;8:485-496

[iii] Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Note d’accompagnement adoptée le 22 avril 2010 Vieillissement, longévité et assurance maladie (page 22)

[iv] Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Avis adopté à l’unanimité le 22 avril 2010 Vieillissement ; longévité et assurance maladie. Constats et orientations (page 5)

[v] Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Vieillissement ; longévité et assurance maladie. Note d’accompagnement. Annexe N° 11. Synthèse du Ageing report de l’Union Européenne page 82-83

[vi] DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. Ministère de la Santé et des Sports) Etudes et résultats N° 736 Septembre 2010 : Les comptes nationaux de la santé

[vii] [vii] Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Vieillissement ; longévité et assurance maladie. Note d’accompagnement. Annexe N° 11. Synthèse du Ageing report de l’Union Européenne page 82-83

[viii] Insee Omphale 2010 La population dans les régions

[viii] Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Vieillissement ; longévité et assurance maladie. Note d’accompagnement. Annexe N° 11. Synthèse du Ageing report de l’Union Européenne page 82-83

[ix] www.ameli.fr

[x] Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel J W. Ageing population : the challenges ahead. Lancet 2009 ;374 :1196-208

[xi] Grignon M,  Dormont B, Huber N . Vieillissement de la population et système de santé Lettre du collège des économistes. Décembre 2006 17°année

[xii] Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie Vieillissement ; longévité et assurance maladie. Note d’accompagnement. Annexe N° 11. Synthèse du Ageing report de l’Union Européenne page76-79

[xiii] FMI 21 janvier 2011

[xiv] Cades http://www.cades. fr/node/856

[xv] Ecosanté 2010

[xvi] OCDE Base de données sur la santé. Juin 2011

[xvii] Mick S S, Naidich M, Bourgueil Y. Les petits hôpitaux et les enjeux de restructuration. Actualité et dossier en santé publique, 19 Juin 1997

[xviii] Toutes ces données sont disponibles sur le site d’Eco Santé 2010

[xix] ECOSANTE 2010

[xx] EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Association) Healthcare Facts and Figures. 2010

[xxi] CNAM Evolution des actes techniques en 2009 Points de repère N°31 Novembre 2010

[xxii] Julie Zeh Corpus delicti (roman) Actes Sud 2010

[xxiii] CNAM Recours aux soins médicaux : d’importantes différences selon les régions. Point d’information 22 octobre 2009

[xxiv] Le rapport Béraud Concours Médical 03 et 10 octobre 1992

[xxv] Le Figaro 15 décembre 2010

[xxvi] Projet de loi de financement de l’assurance maladie. Annexe 7 ONDAM

[xxvii] Wennberg J, Gittesohn A Small area variation in health care delivery. Science 1973;182:1102-1108

[xxviii] Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician work force, and beneficiaries’quality of care Health Affairs. doi: 10.1377/hlthaff.w4.184 (7 APRIL 2004, 184-197)

Zhang Y, Baicker K, Newhouse J P. Geographic variation in the quality of prescribing. New Eng J Med 2010 ; 363:405-409

[xxix] Berwick DM, Nolan TW, Whitting J. The triple aim: care, health and cost. Health affairs 2008;27:759-769

[xxx] Parlement européen. Pharmacovigilance. Résumé des enjeux. Séance plénière du 20 au 23 septembre 2010

[xxxi] Welch G. The medicalization of life, Los Angeles Times. 29 mars 2010

[xxxii] Fisher S, Welch H G. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care. JAMA 1999;281:446-453

[xxxiii] Cohen JT, Neumann P, Weinstein M C. Does preventive care save money? New Eng J Med 2008 ;358 : 661-663

[xxxiv] Goldman D P, Shang B, Bhattachatya J and al. Consequences of Health trends and medical innovation for the future elderly. Health Affairs 26 september 2005 doi : 10.1377/hltaff.w5.r5


 

Commentaires

Bonjour professeur et merci pour ce texte, excellent, comme d'habitude.

A propos des menaces sur l'assurance maladie, je voudrais rappeler un aspect complémentaire, et notamment les conséquences du choix politique consistant à exonérer les entreprises de charges sociales - et le fait que l'Etat lui-même ne paie pas son dû. Aspects largement détaillés dans le livre de Julien Duval, "Le mythe du "trou de la Sécu"" (Raisons d'agir 2007), présenté dans cet article
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/04/10/le-trou-de-la-secu-le-neoliberalisme-en-fait-une-catastrophe.html

et avec des extraits dans celui-ci:
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2008/04/10/le-mythe-du-trou-de-la-secu-extraits-du-livre-de-julien-duva.html

Le déficit de la Sécurité sociale est dû en très grande partie à des taxes non versées:
des larges parties de la TVA,
des taxes sur l'alcool et le tabac,
des primes d'assurance automobile,
des taxes sur les industries polluantes ne sont pas reversées à la Sécurité sociale.

L'Etat ne reverse pas non plus l'intégralité des taxes sur les contrats aidés. Et le montant des taxes que les entreprises devraient verser est estimé par certains à près de 2 milliards d'euros...

Certains critiques ont additionné tout cela et abouti à près de 20 milliards d'euros...

Cordialement

Écrit par : Elena Pasca | 10/07/2011

Je partage tout à fait votre analyse sur "les quatre causes principales de dépenses qui sont inutiles parce qu’elles n’améliorent pas la santé des demandeurs de soins".

Pour avoir moi-même tenté, personnellement au niveau syndical, ou avec d'autre en créant notamment l'association "Réforme & Santé", de sortir d'un système globalement orienté vers le productivisme et les intérêts des acteurs (en dehors de ceux des patients et des usagers), je suis convaincu qu'une nouvelle orientation, fondée pour faire bref sur la médecine fondée sur la preuve, ne pourra naître que soutenue par une forte volonté politique.

Or, pour cela, il faut que les politiques tiennent un discours cohérent, sur le long terme, ouvert au dialogue avec tous, mais insensible aux multiples lobbying, constamment actifs. Et rien n'indique qu'on en prenne actuellement le chemin. Si les exemples sont nombreux des concessions faites par les gouvernements de droite comme de gauche aux syndicats médicaux les plus corporatistes comme à l'industrie, le déroulement actuel de la négociation conventionnelle constitue un cas d'école: la commande politique est celle d'un accord avec les syndicats libéraux, CSMF en tête, tenant de la médecine "libérale et sociale", et cet accord sera habillé comme il se doit pour faire passer les intérêts des uns pour ceux du plus grand nombre.

On ne voit pas alors ce qui pourra changer dans la course perpétuelle que se livrent, en se confortant l'un l'autre, le productivisme médical et le consumérisme des "patients", auxquels il est difficile aujourd'hui de dire "non", faute en particulier de référentiels clairs pour tous et largement diffusés (mais à quoi sert donc la HAS?). Faute aussi que soit remise en cause la domination du paiement à l'acte, et maintenant à l'activité.

Comment dès lors maîtriser les prescriptions inutiles, parfois nocives, les traitements, interventions et hospitalisations abusifs, que pourraient éviter des systèmes intégrés comprenant à côté du soin la prévention, y compris celle de la dépendance, et rémunérés par forfait, et aussi par la (vraie) performance?

Il est vrai que la loi HPST a coupé la voie de l'expérimentation ouverte qui aurait pu permettre la mise en oeuvre de tels réseaux, cette fois-ci sous la pression conjointe des conservateurs publics et libéraux. La loi Fourcade démontre encore aujourd'hui la force de protection des intérêts particuliers, sous couvert de la protection de la liberté de choix des usagers (qui, on le sait, ne disposent d'aucune information leur permettant d'exercer valablement cette liberté).

On pourrait aussi imaginer, pour décloisonner le système, et inciter les acteurs à la coordination, de confondre les enveloppes "dépendance" et "maladie", de manière à forcer les arbitrages entre les différentes dépenses alors couvertes.

Beaucoup des arguments en faveur d'une réforme fondamentale sont connus, depuis longtemps, et la mise à jour par la crise économique profonde et durable que nous connaissons de la structure de notre endettement devrait être un motif supplémentaire, et puissant, de faire que toute dépense de santé soit pertinente et efficace. Pourtant, rien ne se passe, et la seule recherche active est celle de nouveaux financements.Qui, bien entendu, n'aura pas de fin.

Écrit par : jean-françois mazoyer | 13/07/2011

Bonjour les clichés et les lieux communs :

"L’offre excessive est accompagnée d’une demande croissante de la population qui, contrairement aux anglo-saxons, fait appel, encouragée par les médias et les professionnels des soins, au système de soins à l’occasion du moindre malaise passager. Consulter un médecin pour un rien est devenu un sport national."

Comment un médecin peut-il écrire de telles choses ? En réalité ne pas laisser trainer un problème de santé et consulter à bon escient et en temps utile permet d'éviter nombre de gros pépins de santé. Ce qui est important c'est de développer un usage raisonné du système de santé. Les classes moyennes - supérieures le savent très bien d'ailleurs et ont un gros avantage sur ce point sur les classes populaires.

Comment peut-on par ailleurs évoquer le système de santé américain et des travaux menés sur la réforme américaine sans préciser qu'ils servent non à préparer des réformes utiles (que les recherches en question soient pertinentes ou pas), mais s'inscrivent dans la liquidation programmée de Medicare et de Medicaid.
Idem pour l'Angleterre où l'auteur n'est même pas capable de différencier ce qui fonctionne : les soins de base de ce qui ne fonctionne pas, notamment l'hôpital dramatiquement sous doté et il passe allègrement sous le tapis le projet de liquidation bien engagé du système de santé par Cameron et les conservateurs.

C'est vraiment les problèmes de santé et la réforme de la santé vu par un technocrate de la classe dirigeante.

Écrit par : Jacques Valentin | 18/07/2011

Très intéressant cet article. La menace la plus forte pour l’assurance maladie aura bien été la réforme 2004 qui a fait du Directeur de la Cnamts (et de l’Uncam), nommé par le chef de l’Etat en conseil des ministres, un obéissant serviteur du pouvoir politique en place. Elle prive du même coup les usagers – patients – cotisants sociaux d’un système solidaire efficient au seul service des citoyens. Il est clair que mises à part quelques actions de maîtrise comptable remarquablement bien ciblées pour ne nuire qu’à quelques acteurs faibles lobbyistes (fabricants de génériques, grossistes répartiteurs, pharmaciens d’officines, biologistes) et épargner les industriels bienfaiteurs de la vie politique en France (firmes pharmaceutiques en tête, mais aussi industriels de l’équipement médical, dépenses, du logiciel médical et bases de données), et autres syndicats clientélistes électoraux, rien ne se passe coté dépenses, qu’il s’agisse de soins ambulatoires ou pire encore, hospitaliers ; Et pourtant, la maîtrise « médicalisée » pourrait donner de bien meilleur résultats, car elle est vertueuse, structurante pour l’offre de soin, car elle rend plus « intelligents » les acteurs

(Voir l’exemple du médicament :
Comment rendre opérante la visite des délégués de l’assurance maladie sur le médicament et la feuille de route des DAM proposée par l’institut PUPPEM : http://puppem.com/Actualites.aspx#12 ;
Qui tire encore les ficelles dans l’après Médiator® :
http://puppem.com/Actualites.aspx#13 ;
La Cnamts remet la maîtrise comptable au menu du PLFSS 2012 :
http://puppem.com/Actualites.aspx#14

Écrit par : PESTY, François | 19/07/2011

Bonjour,

Analyse pertinente, comme souvent par CB. Elle présente néanmoins un petit côté obsolète : le système financier occidental est en train d'exploser et emportera avec lui les systèmes de protection sociale.

CB parle d'organisation, mais il me semble que nous sommes plutôt victimes justement de l'organisation, ou plutôt de la des/organisation de Sackett http://www.atoute.org/n/article56.html

Lorsque les systèmes atteignent une certaine taille, ils ne peuvent plus être organisés. L'organisation hiérarchique ou jacobine porte alors en elle le chaos final. Seules des systèmes où les agents sont autonomisés parviennent à fonctionner (boulangerie, avocats, soignants libéraux).

L'aspect que va prendre la santé en post-crise, c'est à dire après explosion de la protection sociale, va être intéressant. L'expérience argentine montre que des valeurs de solidarité reviennent au premier plan, mais une solidarité de proximité...

Écrit par : Dominique Dupagne | 21/07/2011

A J F Mazoyer

Je vous remercie de votre commentaire.
Produire des actes médicaux est une activité rémunératrice qui satisfait les patients et sécurise les professionnels, elle prend donc une importance croissante et réduit la part de l'examen clinique. Le consumérisme médical est lié au système dominant de pensée qui veut que la santé est un bien précieux dont la gestion doit être médicale.

Vous signalez aussi les concessions politiques aux professionnels et vous prenez l'exemple de la négociation conventionnelle. Vous avez raison, diverses mesures ont été prises qui donneront satisfaction aux médecins et permettront leur signature.
A ce sujet, m'est revenu en mémoire le premier entretien que j'ai eu avec le président de la CNAM , Maurice Derlin, lorsque je fus nommé , malgré son opposition, au poste de médecin conseil national. "Pourquoi avez vous posé votre candidature? " fut sa première question. Ma réponse fut courte mais précise " Pour deux raisons:

"1° pour mettre en place une évaluation de la qualité des soins " Le président approuva.
"2°pour lutter contre les inégalités de santé"

M Derlin me répondit rapidement: "La lutte contre les inégalités de santé n'est pas un objectif de la CNAM ( il avait raison cet objectif devrait être celui d'un gouvernement démocratique et non de la CNAM qui doit veiller à l'accès aux soins mais ne peut mettre en oeuvre une politique de réduction des inégalités de santé). Mais alors lui dis-je " A quoi sert la CNAM?" La réponse fut immédiate "A signer une convention avec les médecins".
Durant les trois années de mon séjour dans cette institution j'allais vérifier l'exactitude de cette parole présidentielle. Rien ne devait jamais être fait qui aurait pu contrarier les syndicats médicaux.

Bien évidemment, comme vous l'écrivez, une amélioration de la qualité des soins passe par une intégration des acteurs et des moyens ce qui nécessiterait une organisation différente des soins. Mais les syndicats et une grande partie des professionnels des soins sont attachés à un modèle qui date de 1928 et la préoccupation majeure des responsables politiques est de rien entreprendre qui puisse déplaire aux médecins.

Dans ces conditions vous avez raison de penser que la seule solution qui restera disponible sera la croissance des cotisations.

A François Pesty

Je vous remercie de ce commentaire qui rejoint l'analyse que j'ai faite pour la première fois dans" Le Monde" le 3 janvier 1970 dans deux articles intitulés "La surconsommation médicale". Depuis la situation s'est aggravée: les coûts continuent de croître, la qualité des soins reste insuffisante, les besoins des patients sont très incomplètement pris en compte. Le concept de maîtrise médicalisée permettrait d'améliorer la situation s'il était correctement appliqué, mais c'est, en pratique, un concept sans contenu.

Je me souviens de vous avoir rencontré lorsque j'étais médecin conseil national. Mon objectif était alors d'orienter le service médical de la CNAM, qui à cette époque consacrait tout son temps au contrôle des assurés sociaux, vers l'évaluation de la qualité des soins délivrés par les médecins. Vous m'avez proposé de créer, ce que la CNAM devait réaliser au moins 20 ans plus tard, un corps de Délégués de l'Assurance maladie. Depuis lors quelques expérimentations locales ont donné quelques succès. Mais je pense que ces résultats ne seront pas pérennes et que les conditions de travail qui jouent un rôle déterminant dans les prescriptions des médecins ne leur permettent pas un fonctionnement qui serait respectueux à la fois des besoins des patients, des données cliniques et des connaissances scientifiques

Au Docteur Dupagne

Merci de votre commentaire
Peut être êtes vous, malgré votre plus jeune âge, plus pessimiste que moi. Depuis plus de 40 ans j'annonce, en raison du gâchis qu'il génère, une catastrophe économique dans notre système d'assurance maladie. Cette catastrophe fort heureusement n'est pas survenue. Il est vrai qu'aujourd'hui la crise économique ne concerne pas seulement le système de soins mais toute l'économie mondiale. Des facteurs extérieurs au système de soins pourraient précipiter une fracture sanitaire en réduisant les remboursements de l'assurance maladie et en aggravant les difficultés d'accès aux soins.

Permettez moi aussi de vous dire que j'ai lu en souriant, malgré mon manque d'humour, votre analyse comparative de la convention médicale et du boeuf bourguignon. Je trouve contraire à l'éthique de récompenser les médecins qui inciteront leurs patientes à la réalisation d'une mammographie. Il aurait fallu les inciter à répondre à cette demande par une information précise et complète, exposant les connaissances actuelles sur ce dépistage, dont l'utilité concerne quelques femmes et les risques des centaines.

Continuez votre combat pour l'amélioration des pratiques médicales et du fonctionnement de nos institutions de santé.

Écrit par : Claude Béraud | 25/07/2011

A Jacques Valentin

Bonjour,

Permettez-moi d'exprimer mon désaccord. Les propos du Pr Claude Béraud sont tout le contraire des clichés nous disant que le vieillissement serait une cause majeure d'augmentation des dépenses, etc. D'autre part, ce n'est pas un article d'encyclopédie sur l'ensemble des systèmes de santé et ce que fait tel parti dans tel pays.

Pour ma part, je ne vois pas en quoi l'assurance-maladie proposée aux Etats-Unis depuis la réforme de mars 2010, même aussi embryonnaire et lacunaire, serait une façon de liquider Medicare et Medicaid, puisque les populations concernées ne sont pas les mêmes que celles plus ou moins "couvertes" par ces programmes. Ce qui liquide Medicare et Medicaid, ce sont surtout les fraudes, l'absence d'évaluation en termes de qualité et de coût/efficacité et efficience, la surprescription et toutes les conséquences des conflits d'intérêts.

Aller à temps chez le médecin, prévenir, ça dépend ce qu'on entend par là. Le discours marketing de l'industrie pharmaceutique voudrait qu'on vide les pharmacies en prévention de toutes les maladies qui risqueraient, qui sait, de nous toucher avant qu'on meure.
Et c'est comme ça qu'on adopte malgré nous le disease mongering, pour parler de pré-diabète, de pré-hypertenion, de pré-ostéoporose, etc. Tout ce que les bien-portants risqueraient de trouver, sans que cela ne leur pose le moindre problème de santé, s'ils allaient prévenir tout, en faisant des examens radiologiques et autres à n'en plus finir. Après tout, dépister un cholestérol élevé n'est plus la même chose depuis que les taux ont été baissés arbitrairement, tout comme ceux de la pression artérielle, pour médicamenter encore plus de gens en bonne santé. Et là, nous avons, nous aussi, usagers, notre part de responsabilité. Le Pr Béraud a raison de souligner le dévoiement de la médecine, sous des influences multiples.

Quant aux qualificatifs que vous utilisez à propos du Pr Béraud, je pense que vous vous trompez de cible. Ses livres et ses actes parlent pour lui.

Même à porter un jugement professionnel (philosophique) selon les critères les plus exigeants, ceux de la philosophie morale, il passe cet "examen" haut la main. C'est quelqu'un qui n'a jamais dérogé aux principes moraux et a su aller au-delà de ses convictions personnelles pour les appliquer. Ce qui relève de l'impossible - et montre qu'il est possible de penser, en médecine aussi, non pas en termes d'éthiques faciles, contextuelles, concurrentielles, arbitraires, particularistes, mais en termes moraux, autrement plus rigoureux.

Qu'il ait pu accéder à un certain nombre de fonctions dans ce système - malgré ses qualités et son intransigeance morale (ou grâce à cela) -, c'est pour moi le signe que ce système n'est pas perdu. Et il a gardé, en même temps qu'une pratique clinique, une humilité, une ouverture, une empathie et une humanité exemplaires.

De quoi le donner comme exemple (aussi) pour ce qui fait une relation médecin/patient de qualité.
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2009/11/14/qualite-de-la-relation-medecin-patient-et-decision-medicale.html

Je profite de l'occasion pour conseiller à nouveau ses livres, "Le Foie des français", "Petite encyclopédie critique du médicament", "Les médicaments sans tabou", ainsi que ses articles.
Dommage qu'une hirondelle ne suffise pas à faire le printemps...
Bien à vous.

Écrit par : Elena Pasca | 05/08/2011

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