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18/09/2011

La santé publique dans tous ses états: questions au Dr Alain Braillon, un expert trop indépendant (I)

J'ai proposé un entretien au Dr Alain Braillon, à la fois pour Pharmacritique et pour la Fondation Alain Braillon désaffecté.jpgSciences Citoyennes, ce qui permet à l'association d'exprimer son soutien et sa solidarité en lui donnant directement la parole. Cette forme permet aussi de tendre un miroir à la santé publique, par des réponses à mes questions ciblées sur des actualités comme sur des problématiques plus globales. Voici la première partie de cet entretien, après une introduction faite par moi. La deuxième partie est ici

Mis sur le banc de touche pour avoir trop bien fait son travail, le Dr Alain Braillon est un témoin privilégié de la démolition de la médecine de santé publique, parente pauvre d’une médecine calquée sur les demandes de l’industrie pharmaceutique, dans un système tout entier conçu pour être pharma-amical, faire non pas de la prévention rationnelle, mais de l’abus de prévention, réduite à son sens pharmacologique, faire de la médicalisation des états physiologiques comme des facteurs de risque, des états d’âme, du mal-être socio-économique… Avec ses conséquences de surmédicalisation, surdiagnostic et surmédicamentation et l’augmentation exponentielle des risques iatrogènes. Ces tares structurelles ont été exposées moult fois sur Pharmacritique et illustrées aussi par le « cas » représentatif d’Alain Braillon.

Un article récent épinglait la misère de la médecine de santé publique, première victime de coupes budgétaires et du désinvestissement de l’Etat, qui ne saurait être occultée par quelques vitrines bien lustrées telles que le mastère de santé publique annoncé par le Cnam, l’Institut Pasteur et l’EHESP (Ecole de Hautes Etudes en Santé Publique). Ces institutions devraient donner des garanties de leur indépendance et de la qualité de leur formation, par exemple en ayant recours à des experts indépendants et reconnus au niveau international. Proposer une chaire à Alain Braillon serait un bon début.

En posant un certain nombre de questions, au nom de la Fondation Sciences Citoyennes et de Pharmacritique, j’ai souhaité demander au Dr Alain Braillon de tendre un miroir à cette santé publique qu’il connaît désormais sous toutes les coutures : de l’intérieur, de l’extérieur et même en tant que « dommage collatéral » parmi d’autres induits par la politique du gouvernement actuel. Car c’est en pratique, sur de tels cas précis de démolition d’un service et d’éviction de l’un des rares médecins français à être une référence de niveau international, que l’on peut juger ce qu’il en est des annonces médiatiques et du projet de loi de Xavier Bertrand, présenté comme « radical » et à même d’introduire une coupure nette entre « l’avant et l’après Médiator ».


Le communiqué détaillé de la Fondation Sciences Citoyennes précise que l’ « après Médiator » selon Xavier Bertrand, c’est de la communication, du marketing sur le modèle pharmaceutique qui vit de cela et non plus de la recherche et développement... Le ministre sait vendre son projet, pour que l’essentiel du système pharma-amical reste en place, tout en donnant l’illusion d’une volonté politique et d’une consultation large. Or le système verrouillé par des leaders d’opinion grevés de conflits d’intérêts, promus comme le Pr Jean-Luc Harousseau à la Haute autorité de santé (voir ici), gardera les mêmes tares structurelles qui permettront d’autres Médiator.

Evincé il y a un an, Alain Braillon n’a toujours pas été réintégré, malgré les promesses de Xavier Bertrand de défendre les experts indépendants. Il y a eu et il y aura d’autres évictions de tels experts qui dérangent les sociétés savantes sponsorisées par l’industrie et les intérêts des lobbies qu’elles défendent. Elles passeront inaperçues, car le système procède habituellement de façon plus subtile. Raison de plus d’être solidaires et de faire de la… prévention avec nos maigres moyens. Défendre tous les Alain Braillon, c’est défendre notre santé. [Elena Pasca]

 

Activités du Dr Alain Braillon en bref

Alain Braillon était médecin des hôpitaux au CHU d’Amiens depuis 4 ans, dans le service du Pr Gérard Dubois, membre titulaire de l’Académie de Médecine, lorsque, brutalement, une procédure a été engagée pour supprimer son poste. Le Centre National de Gestion du Ministère de la Santé est passé outre l’avis de 70% des membres de la Commission Statutaire Nationale pour mettre fin à ses fonctions.

Ancien chef de clinique en hépato-gastroentérogie, le Dr Braillon est parti aux Etats Unis pour une année post doctorale dans un service de pharmacologie avant d’intégrer l’Inserm en tant que chargé de recherche. Il a ensuite participé, auprès du Pr Claude Griscelli au siège de l’AP-HP, à la création de la première Délégation à la Recherche Clinque dans un CHU français. C’est ce modèle original qu’a repris quelques années plus tard le ministère de la Santé pour l’appliquer au niveau national. Le Dr Braillon a aussi dirigé le service de la Commission de la Transparence à l’Afssaps ; les conditions dans lesquelles il a été mis fin à cette fonction ont été analysées lors de la mission d’information parlementaire sur le Médiator.

Le Dr Alain Braillon a publié plus de 190 articles médicaux indexés dans PubMed (US National Library of Medicine), essentiellement en anglais, en majorité dans les revues de tout premier plan de différentes spécialités.

 ***

Elena Pasca : Quel est le travail et le rôle d'un médecin de santé publique?

Alain Braillon : La santé publique est une discipline transversale et son champ s’est largement développé au fil du temps, en particulier jusqu’aux soins curatifs. Charles-Edward Winslow a fourni une définition dans la revue Science en 1920 : « La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé … » (Winslow CE. The Untilled Fields of Public Health. Science. 1920;51:23-33).

Il n’y a pas de raison d’opposer la Santé Publique aux autres spécialités médicales. L’essence est la même : limiter la souffrance, essayer de guérir et toujours respecter le malade. Sans être des spécialistes de santé publique, nombreux sont les praticiens qui font naturellement de la santé publique, en s’investissant dans des actions collectives, comme l’animation d’un réseau de soins, ou en intervenant dans les médias et diffusant des messages d’éducation à la santé. Je ne parle évidemment pas des campagnes sponsorisées par des firmes pharmaceutiques auxquelles participent des médecins rémunérés pour cela, mais de praticiens qui font leur travail en utilisant les médias comme un moyen de diffusion à même d’atteindre un public plus large.

La seule différence est l’échelle : un médecin de santé publique agit sur une population, alors qu’un clinicien agit sur une personne à la fois. En cas d’erreur ou de faute, les conséquences changent d’échelle. Comme l’a montré Brigitte Rossigneux dans le Canard Enchaîné, la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé a permis le renouvellement du remboursement du Médiator en 2006, en censurant les mises en garde des travaux préparatoires. (Voir cet article du Lancet). Une telle décision expose d’un seul coup des centaines de milliers de malades pendant des années à un produit inefficace, mais avec des effets secondaires graves connus depuis longtemps.

A l’inverse, par une seule mesure de santé publique pertinente, des milliers de vies peuvent être sauvées, ou des milliers d’effets indésirables graves peuvent être évités. Les Belges l’ont prise en 1976 en refusant l’autorisation de mise sur le marché du Médiator.

Autre exemple : en France, la consommation de cigarettes augmentait chaque année depuis la fin de la seconde guerre mondiale, représentant en moyenne 2 000 morts supplémentaires chaque année. Il a fallu attendre la loi Evin, qui a mis en place un dispositif global pour lutter contre tabac, pour voir enfin diminuer la consommation de tabac en France. Pendant 7 ans, il s’en est suivi une baisse régulière de la consommation, sauvant plus de 3 000 vies chaque année.

 

Quels sont les axes principaux de votre travail ?

 

Mon activité ces dernières années peut être résumée à trois domaines principaux :

1/ Améliorer la prise en charge.

C’est ce que j’ai fait en créant trois réseaux régionaux pluri-professionnels et pluridisciplinaires.

Le premier fédérait les vingt maternités publiques et privées de la région picarde, associant gynécologues-obstétriciens, sage-femmes, pédiatres, infirmières et cadres. Il ciblait le tabagisme chez les femmes enceintes, qui est la première cause évitable de complications au cours de la grossesse, en particulier la prématurité et la mort subite du nourrisson. C’est un fléau majeur, et la France détient un triste record, celui du pays d’Europe où il y a le plus de femmes enceintes qui fument. (Voir cet article dans J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:1-2). Il a donc fallu sensibiliser, motiver et former de nombreux praticiens et intervenants, et leur fournir l’équipement nécessaire.

Le second réseau concernait la prévention de l’hépatite B au cours de la grossesse, une pratique jusque-là non évaluée en France et d’autant plus préoccupante que la France est lanterne rouge dans le monde pour la vaccination contre l’hépatite B … si l’on exclut le Yémen et la République Dominicaine.

Le troisième concernait la prise en charge des suicidants, une priorité du plan régional de santé publique. Ce réseau réunissait les urgentistes, les psychiatres et les infirmières des neuf hôpitaux pivots de la région qui ont participé à trois programmes. Les actions menées ont été évaluées, les résultats publiés dans des revues médicales nationales et internationales à comité de lecture. La publication d’éditoriaux a permis de renforcer l’impact de nos propositions. De même, des interventions dans les médias, dont la télévision, ont permis de sensibiliser et d’informer le grand public.

2/ Développer la sécurité des soins.

Pour cela, j’ai créé un réseau pour réunir les responsables Qualité et Sécurité des établissements de santé publics et privés de la région. Pas plus d’une demi-douzaine de réseaux de ce type existaient en France. Cela a permis d’organiser des formations, de faciliter le partage d’expérience et mettre en place des actions communes. Il s’est ensuite associé à un autre réseau régional, devenant ainsi le premier réseau inter-régional de ce type.

Pour tous ces réseaux, il a fallu trouver des financements en répondant à des appels d’offres. En effet, je ne bénéficiais d’aucun moyen, pas même d’un secrétariat. Les crédits obtenus sur appels d’offres auprès de la Fondation de France, des comités départementaux de la Ligue contre le cancer de l’Oise et de la Somme, du Conseil régional ont permis de recruter les collaborateurs, de financer l’achat des équipements et les différents frais de fonctionnement. En 5 ans, j’ai obtenu 550 000 € de crédits.

3/ Produire des expertises et fournir des conseils

Cela a été le cas pour la politique de dépistage de plusieurs cancers (prostate, colo-rectal, sein) ou par exemple pour les addictions.

 

Vous êtes actuellement "en disponibilité" (quel euphémisme!), sous prétexte que le financement de votre poste ne serait plus assuré. Que s'est-il passé?

Je ne sais quel terme utiliser. Présidée par M. Gérard Bapt, la mission parlementaire d’information sur le Médiator m’a présenté lors de mon audition comme « médecin des hôpitaux désaffecté du CHU d’Amiens par le ministère de la Santé ».

J’avais été nommé au CHU d’Amiens à l’issue du concours national des praticiens hospitaliers de 2004, avec 150 points sur 150.

Cela s’est passé très brutalement, comme à France Télécom. A la mi-décembre 2009, un simple mail d’un secrétariat m’informe que la Commission Médicale d’Etablissement a demandé mon placement au Centre National de Gestion. Ni moi, ni mon chef de service, ni le responsable de pôle n’étions au courant de ce qui se tramait. En effet, cela a été rajouté à l’ordre du jour en pleine séance et mon exclusion votée en fin de séance, quand il ne restait qu’un nombre très réduit de membres, dont personne ne peut d’ailleurs fournir la liste. La raison invoquée n’a été connue que plus tard : l’arrêt d’un financement par l’Agence Régionale de Santé qui subventionnait une de mes missions. Or un tel arrêt aurait dû faire l’objet d’une décision motivée et d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens liant le CHU à l’Agence Régionale d’Hospitalisation. On a refusé de me communiquer cette décision, mais après une longue procédure, la Commission d’Accès au Documents Administratifs m’a donné raison, et le directeur de l’Agence a dû confesser qu’il n’y avait aucun document traçant cette décision !

Le motif financier était d’autant plus absurde que je rapportais à l’hôpital deux fois mon salaire (charges patronales comprises), grâce aux crédits « Mission Enseignement Recherche Référence et Innovation » que versait le ministère de la Santé au CHU. Ces crédits prennent en compte l’activité de publication scientifique de chaque médecin, sur des critères qualitatifs et quantitatifs. Le CHU d’Amiens comporte environ 450 médecins, dont un tiers ont aussi un statut universitaire. J’étais le médecin qui publiait le plus dans les meilleures revues internationales.

Le Centre National de Gestion a validé la procédure et instruit mon dossier comme si de rien n’était. J’ai eu communication du rapport à charge que le Centre National de Gestion a fait réaliser contre moi, pour requérir ma désaffectation du CHU d’Amiens. Dans ce rapport, j’ai appris que la Haute Autorité de Santé me jugeait « incontrôlable » et que c’est pour cette raison que le contrat de travail qui me liait à elle n’avait pas été renouvelé fin 2006. Malgré l’avis favorable de la Commission d’Accès au Documents Administratifs, la Haute Autorité de Santé refuse de me communiquer la note originale qui m’évalue ainsi.

Fait inhabituel, la Commission Statutaire Nationale s’est opposée, à plus de 70% de ses membres, à la réquisition du Centre National de Gestion contre moi. Autre fait inhabituel, le Centre National de Gestion n’a pas suivi cet avis. Tout cela est très significatif.

Je vous épargne les détails de la procédure, qui sont dignes de Georges Orwell. Quoiqu’il en soit, le terme « en disponibilité » ne s’applique pas à ma situation. C’est ma mort professionnelle et sociale qui a été organisée. Je ne peux plus prescrire, même pour ma famille, le Centre National de Gestion refusant de me communiquer les identifiants qui doivent figurer sur les ordonnances. J’ai dû attendre deux mois pour avoir communication de la procédure me permettant de me déplacer, et elle n’était valable que deux mois. Quand j’ai voulu l’utiliser, le Centre National de Gestion m’a refusé l’autorisation de me déplacer. J’ai encore près de 80 000 € de crédits de recherche obtenus sur appels d’offres qui sont au CHU. Le Centre National de Gestion refuse d’en assurer la gestion, et le CHU refuse de m’informer sur leur devenir.

Tout cela a fait à l’objet d’articles dans différents média [NdR : voir les liens à la fin de la deuxième partie de l’interview].

 

J’y verrais plutôt un « procès » à la Kafka, d’autant que votre ancien chef de service se voit poursuivi en justice. Pure coïncidence ?

Oui c’est assez kafkaïen, et même orwellien par certains aspects. Pour ce qui est des coïncidences, il est vrai que cela en fait beaucoup pour un service qui ne comporte que trois médecins, le troisième étant proche de la retraite. Oui, le service ne comporte que trois médecins, sans secrétaire depuis de plusieurs années ; et l’interne qui a choisi de faire son stage dans le service l’année dernière s’en est vu refuser l’autorisation par l’administration !

Cela fait beaucoup de coïncidences. Statistiquement, il est peu probable que cela soit dû au hasard.

 

Qui a intérêt à vous mettre hors service et à épuiser le Pr Gérard Dubois par des procédures en justice?

Je ne suis pas journaliste d’investigation, mais pour le Pr Dubois, c’est assez évident. British American Tobacco avait menacé publiquement de le poursuivre en justice, mais finalement n’a pas donné suite et la procédure a été menée par la Confédération des buralistes de France.

Pour mon cas personnel, il est probable que des articles critiques que j’ai publiés dans les revues internationales de premier plan aient déplu. Les sujets sont nombreux : pharmacovigilance, expertise des politiques de santé publique (dépistages des cancers, hépatite B, alcool, tabac…). Je ne comprends pas l’intérêt que le ministère de la Santé pourrait avoir à me mettre hors service, mais c’est bien le ministère de la Santé qui l’a fait et qui persiste dans sa décision, malgré l’avis de la Commission statutaire nationale, les interventions ou les articles de soutien dans les différents media français ou étrangers.

 

C’est un type particulier d’action en justice intentée au Pr Gérard Dubois. Pourriez-vous préciser ?

Il s’agit d’une SLAPP. C’est l’acronyme anglo-saxon pour Strategic Lawsuit Against Public Participation (Poursuite stratégique contre la mobilisation publique). Le puissant et riche qui vous traîne devant les tribunaux se moque du jugement car, quel que soit le jugement, il gagne toujours : l’attaqué perd son temps et son argent, et même si le tribunal finit par lui donner raison, les frais d’avocat ne seront même pas couverts. Cela permet aussi de faire peur à ceux qui auraient pu penser à faire entendre leur voix critique. C’est fréquent dans les pays anglo-saxons, et cela touche maintenant la France (Le Silence est d'or, dans la revue Pratiques. 2011;53:74-5).

Pierre Meneton, un chercheur de l’Inserm qui lutte contre l’overdose de sel dans les aliments industriels, en a fait les frais récemment. Un Français consomme en moyenne 8 g de sel par jour, quand tous les experts internationaux recommandent de ne pas dépasser 5 g. Les conséquences de cette petite « gratte » pour vendre de l’eau au prix de l’aliment (le sel ayant un pourvoir de rétention d’eau très important) sont lourdes : hypertension artérielle avec son cortège de morts et de malades subissant des infarctus, des accidents vasculaires cérébraux… Le Comité des Salines de France a poursuit Pierre Meneton en diffamation, sous le prétexte qu’il a affirmé lors d’une interview pour le magazine TOC en 2006 : « Le lobby des producteurs de sel et du secteur agroalimentaire industriel est très actif. Il désinforme les professionnels de la santé et les médias ». L’Inserm non seulement ne le défendra pas, mais, à la suite de pressions extérieures, fera même scruter son activité par un « Comité d'Ethique interne » pour voir « s’il ne portait pas atteinte à l'image de son institution ». Les différentes sociétés savantes - Cardiologie, Hypertension artérielle, Pharmacologie… - ont été aux abonnés absents pour sa défense. C’est plus facile de faire des ordonnances de médicaments que de la prévention et de l’éducation. Pour celui qui prescrit : c’est plus rapide, il se rassure en confortant son statut de « savant tout puissant », car il permet l’accès à des médicaments nouveaux et coûteux. Celui à qui l’on prescrit est heureux : on lui reconnait un statut et le médicament miracle l’exonère de tout effort personnel. C’est un peu comme les émissions de télé-achat.

Le lobby du sel a été débouté, mais heureusement que les très lourds frais du long procès ont été assurés par la revue Prescrire. En règle, les lanceurs d’alerte n’ont pas cette chance, ils doivent assumer seuls. En plus, en règle générale, les représailles de leur hiérarchie, si subtiles mais si efficaces, les mettent hors jeu professionnellement et socialement, avant qu’ils n’aient pu diffuser leurs mises en garde efficacement.

En 2010, c’est le laboratoire Astellas Pharma qui poursuit, devant le tribunal de grande instance de Paris, cette même revue Prescrire (voir cet article). Il ne tolère pas que cette revue mette en garde sur la nouvelle indication d’un de ses médicaments.

 

L’information indépendante se paie cher... Les axes de travail dans les services de santé publique sont-ils imposés ou librement choisis ?

Oui, l’information indépendante se paie cher pour ceux qui tentent de la faire. On progresse mieux dans la hiérarchie avec une dose de servilité que de bon sens critique. On gagne plus à faire de la publicité rédactionnelle et flatter les intérêts des lobbies qu’à alerter sur les problèmes. La situation où ma mort professionnelle a été organisée délibérément est un exemple du prix que l’on peut payer. Cet exemple n’est pas exceptionnel, ce qui est inhabituel dans notre pays c’est la couverture médiatique qu’il a eu. Nombreux sont ceux qui sont mis sur la touche et dont on n’entend pas parler parce que les exécuteurs des basses œuvres ont été plus habiles pour sauver les apparences.     

Quant à l’autre sens du terme, bien sûr, l’indépendance a un coût, impossible de faire autrement. Plus de 30 000 professionnels de santé choisissent de s’abonner à Prescrire, c’est environ 10% des professionnels qui investissent près de 400 € par an pour s’abonner. Est-ce cher payé pour avoir une information indépendante ? D’autres préfèrent s’informer directement auprès des laboratoires pharmaceutiques. C’est gratuit, et parfois le gîte et le couvert sont offerts en prime.

Pour les axes de travail, c’est plus facile de suivre le troupeau que d’essayer de développer des thèmes ou des concepts différents. Un système, en plus bureaucratique comme le nôtre, n’aime jamais être remis en cause. Toutefois, chacun a la liberté de développer les thèmes qui lui semblent importants, mais il faut parfois assumer les risques que cela comporte.

Il est vrai qu’il est parfois difficile d’aborder certains thèmes et que certaines revues « scientifiques » françaises refusent de publier des articles, s’affranchissant même parfois d’une expertise et relecture par les pairs. Mais il existe plein de revues internationales qui sont d’ailleurs bien plus réputées et qui ont bien plus d’audience. Et même si leurs critères de qualité scientifique sont plus exigeants pour y être publiés, cela n’est pas insurmontable avec un peu de travail.

 

Comment jugez-vous la situation globale de la médecine, ou plus globalement de la santé publique en France ?

On peut envisager la situation en termes de résultats.

Voici un exemple qui en dit long. La mortalité infantile stagnait en France depuis de nombreuses années, contrairement aux autres pays développés. Pire, elle a même augmenté en 2009. Ainsi, la France est passée du 5ème au 14ème rang européen pour la mortalité infantile entre 1999 et 2008, derrière la Grèce, un pays en faillite frauduleuse. (Le terme frauduleux ne doit pas choquer : a) les comptes de l’Etat étaient manifestement truqués et les pays qui vendaient de l’armement lourd à la Grèce ne pouvaient ignorer que ces dépenses figuraient dans le budget de l’Etat grec à la ligne investissement ; b) quant aux citoyens grecs, ils avaient fait de la fraude fiscale un sport national et se réjouissaient de leur impunité.)

On dispose d’indicateurs simples et robustes dans de nombreux autres domaines. Pour les soins palliatifs, ce sont les Anglais qui se classent premiers en Europe et la France se traîne encore à la 13ème ou la 14ème place.

Pour le récent classement qui a été publié sur la chirurgie cardiaque, l’Angleterre obtient encore des résultats excellents, mais la France n’a pas participé, car elle n’a pas communiqué ses résultats pour l’enquête européenne qui existe depuis une quinzaine d’années. Pourtant le succès de cette enquête est indiscutable, et même la Chine et l’Arménie y participent maintenant.

 

On peut envisager la situation en termes de processus.

Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France, avec 60 000 décès par an. Pour les cigarettes, la consommation a diminué de 81 milliards de cigarettes  en 2002 à 55 en 2004, grâce aux augmentations répétées (trois) et importantes des taxes. Elle a stagné après le gel des taxes annoncé par Raffarin en 2004, gel que la Confédération des buralistes de France a considéré comme « un bon compromis ».

Depuis, cette stagnation persiste et fait à nouveau de la France une exception parmi les pays développés. En effet, les trois dernières augmentations (2007, 2009, 2010) sont incroyables. Ces augmentations concernent le prix industriel et non la taxe spécifique sur le tabac. Elles ont été faibles (6%), trop faibles pour impacter les ventes. Ces augmentations des prix industriels ont par contre permis un accroissement des profits des cigarettiers: ainsi, les trois majors - Philip Morris, British American Tobacco et Imperial Tobacco - ont vu leurs chiffres d’affaires augmenter de 3% entre 2008 et 2009, en pleine crise mondiale.

Actuellement, la consommation est à nouveau à la hausse, en particulier chez les jeunes et les femmes. Les augmentations annoncées pour 2011 et 2012 concernent bien les taxes, cette fois-ci ; cependant, elles restent insuffisantes (6%) pour diminuer le niveau des ventes. En plus, il y a le retrait annoncé de la varénicline de la prise en charge du déjà bien faible forfait thérapeutique limité à 50 €. L’ajout en 2011 sur les paquets de cigarettes de messages d’alerte sanitaires comportant des images est une mesure qu’il faut détailler un peu pour comprendre le caractère très relatif de l’engagement de la France dans la lutte contre le tabac : cette mesure n’a eu lieu qu’après deux ans de discussion avec les industriels et un incroyable délai d’un an « pour que les industriels puissent écouler leur stocks ». La France a  dix ans de retard sur le Canada et n’est que le 39ème pays à appliquer cette mesure. La complaisance ne s’arrête pas là, car ces messages n’occupent que 30% de la surface du paquet, contre 80% en Uruguay, par exemple. L’Australie a même annoncé en 2010 l’adoption du paquet générique avec couleur uniforme, taille standard et interdiction des logos.

Pour l’alcool, Roselyne Bachelot a permis en juin 2009, à travers la loi HPST [NdR : Hôpital, patients, santé, territoires], la promotion par la publicité sur Internet, le média le plus utilisé par les jeunes, réduisant à néant les protections mises en place avec la loi Evin en 1991. (Voir Web-based intervention and alcohol: who is upside down? Alcohol Alcohol. 2010;45:103 et Alcohol control policy: evidence-based medicine versus evidence-based marketing Addiction. 2011 ; 106(4):852-3). Cela a mené à la création de l’Alliance Prévention Alcool.

Le développement de l’obésité est la troisième épidémie industrielle à laquelle il faut faire face. Là encore, l’inertie qui profite aux industriels est tout aussi inacceptable. Ainsi, par exemple, la demande d’une régulation de la publicité aux heures de grande écoute par les enfants, faite par 22 sociétés savantes, est restée sans réponse. Une taxe sur les boissons avec sucre ajouté vient cependant d’être annoncée.

Les intérêts des lobbies passent de plus en plus souvent avant l’intérêt de la population. Cela devient quasi systématique.

 

On peut envisager la situation en termes de coûts.

La France est le pays d’Europe qui dépense le plus pour la santé. Au classement mondial, nous sommes deuxième derrière les Etats-Unis. Et pourtant, fin 2010, le délai moyen d'obtention d'un rendez-vous pour un examen d'imagerie par résonance magnétique (IRM) a été évalué à 29 jours. Quatre régions proposent un délai moyen supérieur à 45 jours (Auvergne, Basse-Normandie, Limousin et Poitou-Charentes). Le délai d'attente pour un examen d'IRM est un problème ancien qui figurait déjà dans les objectifs du premier Plan cancer (2003-2007) : le délai ne devait plus dépasser 10 jours en 2010 ! On a l’impression d’être dans le dernier pays communiste du monde, où les commissaires du peuple chargés du Plan fixent tous les ans des objectifs d’autant plus irréalistes que les résultats sont mauvais : le délai moyen d'obtention d'un rendez-vous était de 29,3 jours en 2005 ! En 2010, la France, qui dispose de 8,7 IRM par million d'habitants, est deux fois moins équipée que la moyenne européenne (17 appareils par million d'habitants). Certains pays ont trois fois plus d’appareils par million d'habitants.

Cette dissociation entre des dépenses pharaoniques et des résultats plus que médiocres est incompréhensible !

 

L’Institut Pasteur, le Cnam et l’Ecole de Hautes Etudes en Santé publique annoncent la création d’un mastère de santé publique (commenté ici). Qu’en pensez-vous ?

Le recteur Christian Forestier, administrateur général du Cnam, le professeur Alice Dautry, directrice générale de l’Institut Pasteur et le professeur Antoine Flahault, directeur de l’EHESP, ont signé une convention actant la définition d’un mastère spécialisé en santé publique. Il est trop tôt pour juger, mais on peut remarquer que cette initiative n’associe pas les universités et ses enseignants-chercheurs ou l’Inserm qui proposent déjà depuis longtemps des masters en Santé Publique.

La brochure indique « Ce mastère est comparable aux masters of public health des grandes universités anglo-saxonnes ». C’est peut-être aller un peu vite en besogne. A titre de comparaison, la référence anglo-saxonne est le master de la John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Elle comporte près de 400 enseignants à temps plein, internationalement reconnus et originaires de plus de 90 pays.

 

L’un des problèmes épineux que vous abordez dans vos écrits concerne le surdépistage des cancers, en particulier celui de la prostate. Que répondez-vous à ceux qui disent qu’il s’agit d’une stratégie de prévention essentielle pour la santé publique ?

Avec le Pr Gérard Dubois, nous avons publié dès 2007 dans plusieurs revues internationales sur le problème du dépistage de masse du cancer de la prostate. Cela d’autant plus que l’Association Française d’Urologie (AFU) en faisait une promotion agressive, malgré l’absence de preuves scientifiques. Dans un article, nous avons montré un exemple d’une affiche très édifiante sur le style de cette promotion pour le dépistage et expliqué comment les conflits d’intérêts ont permis ce type de pratique. (Screening for prostate cancer: a public campaign, EBM & conflicting interests Eur J Public Health. 2009;19:222)

Il faut bien comprendre que la médecine, comme l’enfer, est pavée de bonnes intentions. Sans preuve de son efficacité, depuis le début des années 2000, l’AFU a lancé massivement un dépistage dit individuel du cancer de la prostate. En médecine, l’une des règles est d’évaluer une pratique par des recherches rigoureuses avant de la diffuser et de la mettre en œuvre dans une population. S’affranchir de cette règle peut être dévastateur. Pour le dépistage de ce cancer, une série d’arguments permettaient de penser qu’il serait peu ou pas efficace, et surtout que les risques et les complications seraient importants. Il a fallu attendre 2009 pour que le résultat de deux études internationales sur le rapport bénéfice/risque du dépistage soit publié. Ces études ont comparé des populations soumises au dépistage et d’autres qui n’y étaient pas soumises au dépistage. En résumé, l’étude américaine ne montre pas de bénéfice du dépistage. Il y a autant de morts par cancer de la prostate dans les deux groupes, qu’il y ait eu ou non dépistage. L’étude européenne montre un petit bénéfice, au prix de risques et complications importants. Il faut dépister environ 1 500 hommes pendant dix ans pour éviter un décès par cancer de la prostate. Mais le prix à payer est lourd : 150 à 180 hommes auront à subir une biopsie de prostate (qui se complique dans 3% des cas d’hémorragie et d’infection) et une cinquantaine seront soumis à un traitement (ablation chirurgicale de la prostate, hormonothérapie ou radiothérapie). Ces traitements sont lourds et leurs complications nombreuses : impuissance, incontinence urinaire, troubles anaux …

Manifestement, on ne sait pas identifier avec précision les hommes qui risquent de mourir d’un cancer de la prostate des autres. C’est le surdiagnostic. On appelle surdiagnostic, le dépistage d’un cancer qui ne serait jamais devenu symptomatique avant le décès du sujet, soit parce que le cancer évolue trop lentement et que le sujet décède d’une autre cause, soit parce que le cancer n’évolue pas ou régresse spontanément.

Il est fréquent d’avoir des cellules cancéreuses dans la prostate. Ce n’est pas parce qu’il y a des cellules cancéreuses dans la prostate que se développera un cancer de la prostate et que celui-ci évoluera vers la mort. Schématiquement, à 40 ans, 40% des hommes ont des cellules cancéreuses dans la prostate, à 50 ans, c’est 50%, … à 90 ans, c’est 90%, mais le cancer de la prostate n’est la cause que de 3,3% des décès. A titre de comparaison, plus de 8% des décès chez l’homme sont liés au cancer du poumon, et les maladies cardiovasculaires représentent plus de 25 % des causes de décès.

Pour lancer un dépistage de masse, il faut des preuves. Ces preuves doivent être indiscutables. Ici, les conditions ne sont pas remplies. De plus, quand on pratique un dépistage de masse, il faut évaluer la qualité du dépistage, qui doit suivre des procédures strictes. Cela est indispensable pour que les résultats obtenus lors des conditions de la recherche puissent être transposées dans la pratique quotidienne. Pourtant, pour ce dépistage de masse pratiqué depuis des années, aucune  procédure qualité n’est n’a été mise en place et rien n’est évalué !

Les organisations officielles chargées de la qualité des soins et de l’information médicale sont restées silencieuses pendant des années, malgré la répétition, année après année, des campagnes de l’Association Française d'Urologie en faveur du dépistage. En plus, ce n’est que mi-2010 que la Haute Autorité de Santé a réuni une commission pour analyser les résultats des recherches publiées en 2009. Cette commission était présidée par un spécialiste des accidents de la route, et la seule organisation professionnelle qui y participait était l’AFU ! Ni la Société Française de Santé Publique, ni celle de Médecine Générale n’y participaient. Cette commission a conclu que la vieille recommandation publiée en… 2004 était toujours d’actualité.

Ce qui a été fait en France est à l’opposé de ce qui a été fait dans de très nombreux pays où les recommandations ont été très rapidement mises à jour. De plus, cette vieille recommandation de la Haute Autorité de Santé de 2004, trop confuse et trop longue, n’est pas utilisable en pratique. (PSA (prostate specific antigen): Haute Autorité de santé, American Cancer Society and National Health Service. Discrepancy between concepts for assessment Presse Med. 2011;40:112-1 (article en français)). Les médecins français peuvent utilement se reporter à la recommandation du National Health Service britannique, qui est disponible en français.

La situation française est « exceptionnelle », comme l’a ajouté en sous-titre d’un de mes articles la rédactrice du British Medical Journal ; tout comme elle a rajouté une iconographie (baguette et béret basque) qui symbolise, hélas, la perception de la spécificité française à l’étranger. (Prostate specific antigen. Prostate screening in France British Medical Journal. 2009;339:b428)

Les analyses et les mises en garde publiées avec le Pr Gérard Dubois dans des revues scientifiques nous ont valu d’être traités temporairement d’ayatollahs de la santé publique dans la presse quotidienne nationale. Cela montre la qualité et le niveau d’un débat, qui devrait pourtant n’être fondé que sur des éléments purement scientifiques.

[Suite dans la deuxième partie].

Commentaires

2 petites précisions pour compléter cet excellent article :
La firme Astellas Pharma qui attaquait la revue Prescrire a été déboutée de ses demandes . Une somme de 3000€ est allouée à l'Association Mieux Prescrire .
( Jugement du Tribunal de Grande instance de Parismars 2011, Revue Precrire N°331 )
Par ailleurs le Collège National des Médecins Généralistes a pris lors de son congrès de Nice en juin 2011 une position très claire contre le dépistage systématique du cancer de la prostate proné par l'AFU .
Cette position était scientifiquement argumentée sur les publications internationales récentes .
Il y a malheureusement en France un manque de culture concernant la santé publique chez les médecins . Ce manque est d'abord du à la formation initiale où la santé publique est négligée . Les problèmes sont abordés dans un cadre strictement individuel sans vision collective, et le paiement à l'acte ne favorise pas un travail orienté vers les problèmes de santé publique .

Écrit par : Siary | 18/09/2011

En effet, le Collège National des Médecins Généralistes a pris une position très claire, d'autres instances professionnelles comme l'Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) de la Réunion avaient fait de même, Dominique Dupagne aussi avec de nombreux articles par exemple http://www.atoute.org/n/article108.html...

Il y en a heureusement d'autres.
Mais c'est bien peu par rapport à la force de frappe et aux moyens de l'Ass Fr d'Urologie qui a en plus bénéficié du soutien de Michel Cymes et de divers annonceurs pour mener une campagne de publicité qui n'a rien à voir avec une information éclairée. http://www.atoute.org/n/article181.html

Les instances officielles ont une nouvelle fois fait semblant de ne pas voir et tolèrent l'inacceptable.

Écrit par : braillon | 20/09/2011

Bonne défense mais quand la machine infernale s'acharne contre vous!!!

Écrit par : nzoyem | 06/06/2012

BRAVO pour ces efforts de transparence
J'admire votre travail
Notre association UNIVERSEL SINGULIER essaie très modestement d'agir pour l'éthique dans le champ des pratiques scientifiques, médicales et sociales

Nous devons résister au mensonge effectué au nom de la cupidité ou à celui de la volonté de puissance

Merci

Écrit par : Begué-Simon | 20/01/2013

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