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18/05/2012

La médicalisation de la santé et du mal-être (I). Par le Pr Claude Béraud

Contact: beraud-claude@wanadoo.fr

NdR: Voici la première partie de ce texte qui fait 60 pages en tout. La deuxième partie est sur cette page; la troisième est sur celle-ci.

Ce texte à la fois synthétique et détaillé traduit une réflexion critique sans aucun compromis, sans aucune faiblesse corporatiste ou autre, car le Pr Claude BERAUD a toujours agi et écrit en fonction de principes moraux qui n'admettent aucune concession issue de considérations et/ou de motivations empiriques. A noter aussi une richesse bibliographique rare, et j'invite les lecteurs à lire très attentivement les notes et références, tout aussi importantes que ce qui les précède. 

Le texte est structuré en deux parties: une première est consacrée aux "sujets en bonne santé", c'est-à-dire à la médicalisation des bien-portants (et surmédicalisation, puisque ce sont des actes inutiles). Le consumérisme des patients et l'offre médicale qui crée la demande sont les deux versants du même phénomène, qui se nourrissent l'un l'autre, dans un cercle vicieux infini. Cette surmédicalisation n'est pas perçue comme telle, parce qu'elle se fait sous prétexte de prévention: dépistages organisés de cancers, certaines vaccinations inutiles, bilans réguliers qui trouveront souvent des incidentalomes, donc des anomalies sans aucune traduction clinique... Mais le terme "prévention" a une signification déformée, conséquence du dévoiement de la fonction sociale de la médecine que j'ai souvent dénoncé sur Pharmacritique et ailleurs.

La deuxième partie est consacrée à la médicalisation et surmédicalisation des "malades sans maladie", ceux sui souffrent tout en étant "objectivement" en bonne santé, du moins selon les critères et les connaissances actuelles de la médecine et son domaine de compétences. On a là l'expression du même dévoiement de la fonction sociale de la médecine, dont l'intervention n'est pas légitime dans de tels cas non plus. Car les maux et les souffrances de ces personnes - que Claude Béraud ne veut aucunement nier - ne devraient pas relever de la médecine. Mais ces personnes sont quasiment toujours "médicalisées", d'une part à cause de la façon des médecins de concevoir la médecine, d'autre part parce qu'elles constituent un réservoir supplémentaire de consommateurs, permettant d'étendre de plus en plus le marché médico-pharmaceutique. 

Je conseille vivement les autres textes de Claude Béraud parus sur Pharmacritique, en particulier "Qualité de la relation médecin/patient et décision médicale" et "Menaces sur l'assurance-maladie : entre fictions et réalités". Une présentation détaillée de l'auteur - ses combats et alertes à propos des diverses formes de surmédicalisation et des défauts de notre pseudo-système de santé - figure au début de son article sur le ghostwriting. Je conseille vivement ses livres: "Le Foie des Français" (1983), "Petite encyclopédie critique du médicament" (2002), "Les Médicament sans tabou. Pièges, mensonges et vérités" (2005). Parmi ses nombreux autres écrits, je conseille d'abord le rapport qu'il a rédigé en sa qualité de médecin conseil national de la Sécurité sociale, paru en 1992 dans le Concours médical sous le titre "Le Rapport Béraud. La non qualité médicale et économique du système de soins". Il lui a valu des dizaines de plaintes et quatre procès de la part des syndicats médicaux...

Une autre introduction, qui revient sur certaines de ses nombreuses fonctions et activités, figure sur son blog, qui contient des articles toujours actuels.

Le format blog ne permettant pas les textes longs, je dois couper le texte en trois parties et trouver les moyens d'éclater les cadres techniques; chaque partie sera publiée avec ses notes, refaites manuellement, et avec les liens vers les autres parties. 

Elena Pasca

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La médicalisation de la santé et du mal-être (I)

Par le Pr Claude BERAUD


Pour conserver, entretenir, développer leur capital santé, des centaines de milliers de Français   consultent chaque jour des médecins dans le secteur libéral ou à l’hôpital. [1] Les uns sont en parfaite santé, d’autres éprouvent des symptômes banaux.

Les sujets en bonne santé

De nombreuses personnes, qui ne se plaignent d’aucun symptôme, entreprennent de leur propre chef, ou sur les conseils de leur entourage, des médias, des professionnels des soins, des autorités politiques, de consulter des médecins, une ou plusieurs fois chaque année. 

Beaucoup pensent que dépister une maladie, présente mais silencieuse, est une démarche utile et nécessaire, pour retarder l’apparition de symptômes, éviter ou réduire les risques d’une évolution grave. Ces sujets, à la fois inquiets et prudents, estiment qu’effectuer régulièrement  un bilan médical et biologique est une sage précaution.

D’autres, convertis à l’idéologie médicale, convaincus de l’omnipotence des médecins,  cherchent à se maintenir en bonne santé par des prescriptions médicales.

L’utilité réelle de ces démarches, encouragées par les responsables médicaux et politiques, est  mal connue du grand public. Contrairement à l’opinion générale, elle est souvent faible ou nulle  et comporte des risques non négligeables. La plupart des citoyens pensent que les procédures recommandées par l’État dans le domaine de la prévention sont saines et efficaces. Ils se trompent. Obtenir des prescriptions médicales - des médicaments, des prises de sang, des examens radiologiques - dans le but de rester en bonne santé est un moyen sûr pour devenir malade.

Pourquoi aller voir un médecin régulièrement lorsque l’on est en bonne santé ?

Des hommes et des femmes en excellente santé, ne se plaignant d’aucun symptôme, consultent, inutilement, leur médecin pour divers motifs.

Pour faire un bilan.

Une majorité des Français, en excellente santé, estime qu’il est raisonnable de demander à son médecin, au moins une fois par an, un bilan comportant divers examens biologiques.

Cette habitude est née en 1945, avec l’assurance maladie, qui invitait dans ses centres d’examens de santé  la population salariée, une fois par an, à faire un bilan. De nombreux Français, en bonne santé, entrent encore aujourd’hui dans ces centres dont le fonctionnement consomme chaque année le tiers du FNPEIS (Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information Sanitaire (soit 152,5 millions d’euros sur un total de 461,2 en 2009).

Durant les décennies qui suivirent, l’habitude fut vite prise de demander des bilans, ou « check-up », aux médecins libéraux, d’autant que les non salariés étaient exclus des bilans de la sécurité sociale, mais remboursés des prescriptions faites en médecine libérale.

Depuis la fin des années 80, l’inutilité des 600.000 bilans qui étaient alors réalisés dans les centres d’examen de santé, sans compter ceux réalisés en médecine libérale et à l’hôpital (où des « automates » réalisaient 12 dosages chez tous les patients hospitalisés (soit un minimum de 200 millions de dosages), était évidente pour deux raisons. D’une part, l’état de santé des Français à la fin du 20° siècle ne pouvait être comparé à celui observé à la fin de la guerre et d’une longue période de privation. D’autre part, durant les trente glorieuses, multiplier les visites chez un médecin était devenue une coutume, répandue dans les plus petits villages de France, qui faisait double emploi avec les bilans de la sécurité sociale. La fermeture de ces centres aurait été une solution raisonnable, mais les administrateurs des caisses primaires s’opposèrent à l’abandon d’une « conquête sociale ». Les centres orientèrent alors progressivement leur recrutement vers des populations précaires qui, pour des raisons économiques, sociales ou administratives, n’avaient pas accès aux soins.

Tout au long des soixante dernières années, les parlementaires proposèrent et firent voter des lois destinées à protéger la santé des Français au moyen de bilans médicaux. Actuellement en France, l’Etat propose [2] 53 examens tout au long de la vie : examens prénatals, postnatals, examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans, bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, visites médicales des sixième, neuvième, douzième et quinzième année, entretien personnalisé en classe de cinquième, examen bucco-dentaire de prévention, consultations annuelles des jeunes de 16 à 25 ans, certificat médical pour la journée d’appel et de préparation à la défense, examen préventif médical, social et psychologique des étudiants des universités, consultations prénuptiales, consultations de prévention pour les personnes de plus de 70 ans, etc. Ces bilans, trop nombreux pour être tous réalisés, ne sont jamais évalués. A l’évidence, leur utilité est aléatoire, comme le signale la Haut Conseil de la Santé Publique. [3]

Dans un système de soins correctement organisé, une grande partie de ces bilans disparaîtrait ; les quelques-uns qui resteraient, notamment chez les enfants et les adolescents, seraient assurés dans les cabinets de soins primaires, par les médecins généralistes et leurs collaborateurs, seuls capables d’assurer un suivi des soins.

Aux Etats-Unis, les citoyens cèdent parfois aux publicités des sociétés privées qui proposent des bilans incluant des techniques d’imagerie : scanners, IRM (Imagerie par Résonance Magnétique), diverses radiographies, mais aussi des prises de sang, une échocardiographie, une ostéodensitométrie et une multiplicité d’examens qui inventorient le fonctionnement des systèmes physiologiques et précisent la morphologie des organes (foie, cœur, poumon, côlon, rein). Toutes les institutions scientifiques et gouvernementales déconseillent ces bilans qui n’ont aucune utilité pour les clients de ces sociétés, lesquels acceptent de payer des sommes élevées pour réaliser ces examens qui, pensent-ils, les mettront à l’abri de toutes les maladies graves, et surtout des cancers.

Ces bilans exposent à trois sortes de risques : celui, individuellement faible mais indiscutable, de cancer lié aux radiations ; celui d’une multiplication des examens en raison de la découverte d’une image considérée comme anormale ; celui d’inquiéter les sujets en raison de la découverte d’un cancer qui en réalité n’existe pas. [4]

Pour doser, comme chaque année, mon cholestérol

Doser régulièrement les diverses variétés du cholestérol sanguin, même lorsqu’un premier résultat n’a montré aucune anomalie, est un comportement banal. (En médecine libérale, hors médecine hospitalière, 19. 992.000 bilans lipidiques ont été remboursés par la sécurité sociale en 2009).

En prévention primaire, chez des sujets en bonne santé, indemnes de diabète, qui n’ont jamais souffert d’un trouble cardiovasculaire, cette demande n’est ni rationnelle ni utile, [5] car la prescription des statines, aujourd’hui devenue la conséquence automatique d’une hypercholestérolémie, même modérée, est parfois responsable d’effets secondaires (douleurs musculaires, affaiblissement cognitif (perte de mémoire) [6] …). Elle favorise l’apparition d’un diabète chez 9% des patients [7] et ne diminue pas leur mortalité. [8] 

Pour rechercher une ostéoporose

Après la ménopause, très nombreuses sont les femmes en excellente santé qui, sous la pression des médias, entreprennent un dépistage de l’ostéoporose en demandant à leur médecin la prescription d’une ostéodensitométrie. Cet examen mesure la densité minérale osseuse. Lorsque cette densité s’écarte d’une certaine valeur, des données moyennes observées chez les adultes jeunes, le médecin dit  à la patiente « Vous êtes atteinte d’ostéoporose ».

La raréfaction osseuse  est un phénomène physiologique observé lors du vieillissement. Cette évolution osseuse observée chez tous les sujets, et plus particulièrement chez les femmes, est devenue une maladie lorsque l’ostéodensitométrie a permis de la quantifier. Curieusement, cette maladie fut inventée et identifiée par l’OMS, alors que les laboratoires pharmaceutiques commercialisaient des médicaments pour lutter contre la déminéralisation osseuse. Aujourd’hui, en raison de la multiplication des articles sur cette maladie dans la presse féminine et la profusion des traitements médicamenteux disponibles pour réduire la perte osseuse, la plupart des femmes en bonne santé, mais récemment ménopausées courent chez leur médecin, pour dépister ce facteur de risque de fracture, puis consommer des médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pour éviter une première fracture. Ce faisant, elles courent d’autres risques : celui  d’une fracture atypique du fémur, d’une nécrose du maxillaire inférieur et de lésions œsophagiennes. Même s’ils améliorent discrètement la densité osseuse, ces médicaments ont peu d’effets sur la fréquence des fractures des membres qui ne sont pas spontanées et toujours la conséquence d’un traumatisme, notamment d’une chute banale. Prévenir les chutes chez les personnes âgées est une attitude plus raisonnable et plus efficace, mais elle exige une participation des patients à un programme de prévention moins facile à mettre en œuvre que la prescription d’un médicament. [9]

Pour se faire vacciner

Certaines vaccinations sont conseillées par les responsables politiques et de la santé publique,  font l’objet d’une demande de la population, alors que leur utilité est soit discutable, soit nulle.

Vaccination antigrippale

La vaccination contre la grippe saisonnière repose sur des études dont la qualité est  contestée par de nombreux épidémiologistes. [10] Recommandée aux personnes âgées, cette vaccination ne semble pas avoir des effets secondaires graves. Il est possible qu’elle réduise la fréquence des infections grippales banales, mais elle est sans influence sur l’apparition de complications et ne réduit pas la mortalité, d’ailleurs très faible, de cette infection virale. La réduction des cas de grippe serait de 50%, mais cette expression d’un résultat en valeur relative cache la réalité des faits. Si sur 100 sujets vaccinés on observe un cas de grippe et sur 100 sujets non vaccinés deux cas, la réduction est bien de 50%, mais l’utilité faible. Faut-il vacciner 100 personnes pour éviter un cas de grippe, sachant que cette vaccination est sans effet sur la fréquence des complications et sur la mortalité ? On peut en douter. Cette vaccination est conseillée chez les personnes âgées, alors qu’aucune étude n’a démontré son efficacité sur cette population. Cette recommandation officielle est liée au fait que la mortalité de la grippe concerne presque exclusivement les personnes de plus de 65 ans, et surtout celles de plus de 90 ans qui constituent près de la moitié (43%) des cas graves par leurs complications.

Cette maladie bénigne est, pour les laboratoires, davantage qu’un marché : « une bulle marketing », entretenue par les politiques apeurés en raison des prédictions alarmantes de leurs collaborateurs, des médecins experts sous l’influence des industriels qui terrorisent la population, comme on a pu le vérifier lors de l’épidémie inventée de toutes pièces par les experts de l’OMS en 2009, [11] dont  le coût en France atteignit 662,6 millions d’euros, [12] sans compter les dépenses pharmaceutiques, notamment celles liée à un médicament, l’oseltamivir, dont l’efficacité reste à démontrer. [13]

Vaccination contre le cancer du col utérin

La vaccination contre le développement des cancers du col utérin est, aujourd’hui, une imposture, car son efficacité est hypothétique et les risques indirects plus élevés que les industriels veulent bien le reconnaître. On peut craindre en effet une augmentation du nombre de ces cancers dans les années à venir, car il est possible, et même probable, que les jeunes femmes vaccinées ne seront pas, tout au long de leur vie jusqu'à 64 ans, aussi attentives à la réalisation périodique (tous les trois ans, de 25 à 64 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle) d’un frottis cervico-utérin, seule technique ayant largement prouvé son efficacité préventive.

Il importe en effet de ne pas oublier que les vaccins proposés (Gardasil, Cervarix) n’ont toujours pas démontré plusieurs années après leur mise sur le marché qu’ils étaient capables de réduire l’incidence dans la population vaccinée des dysplasies sévères ou graves qui peuvent évoluer vers un cancer. [14] Il est possible que cette démonstration soit faite dans les prochaines années, mais ce n’est pas le cas aujourd’hui. [15] C’est la raison pour laquelle vacciner une jeune fille, avant le début de son activité sexuelle, est une décision qui doit être prise par la patiente après un entretien avec un médecin, conduit hors de la présence de sa mère qui, affolée par la publicité des laboratoires pharmaceutiques, veut souvent imposer cette vaccination à sa fille, dont elle ne connaît pas toujours la vie sexuelle.  Au cours de cette consultation, cette jeune fille sera informée de la nécessité d’un suivi régulier par un frottis cervico-utérin, sachant que cette vaccination n’a pas démontré son utilité pour éviter le développement d’un cancer.

Pour dépister un cancer

D’autres actions de prévention visent le dépistage des cancers.

L’une concerne le cancer de la prostate. Elle est déconseillée par les autorités médicales, mais recommandée par des médecins spécialisés qui interviennent des milliers de fois chaque année pour enlever une prostate cancéreuse. D’autres sont, en partie, organisées par le gouvernement et les organismes de sécurité sociale, sans que les informations indispensables à une prise de décision par les patients soient largement diffusées à la population. C’est le cas du dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal.

Pour rechercher un cancer de la prostate

Dépister chez tous les hommes à partir de 50 ans un cancer de la prostate, en l’absence d’un symptôme permettant d’évoquer ce diagnostic, est une attitude que conseillent les urologues français, en dépit de toutes les recommandations internationales.

Ce dépistage est simple : une prise de sang mesure le taux des antigènes spécifiques de la prostate (PSA). Si ce taux est supérieur à la normale, divers examens radiologiques et des biopsies seront réalisés.

Si l’existence d’un cancer est prouvée, des traitements seront proposés, pharmacologiques, chirurgicaux ou radiothérapiques, dont il n’est pas démontré qu’ils prolongent la vie des malades, [16] mais dont on sait qu’ils sont à l’origine d’une fréquence élevée de troubles sexuels et urinaires ou digestifs (dans le cas d’une radiothérapie) qui diminuent beaucoup la qualité de vie.  La probabilité de ces risques est passée sous silence par les médecins. Plus récemment a été observé une augmentation des taux de suicide et d’accidents cardio-vasculaires dans les semaines qui ont suivi  le diagnostic. [17]

Si l’existence d’un cancer n’est pas prouvée par une biopsie, le patient sera convoqué régulièrement, une fois par an, et de nouveaux dosages, de nouvelles biopsies seront réalisés ;  ces dernières lui feront courir le risque d’une complication infectieuse. A la longue, sachant que la majorité des hommes de plus de 60 ans et les trois quarts des sujets âgés de plus de 75 ans ont des cellules cancéreuses dans la prostate, et ce cancer finira souvent par être découvert, puis après de nouveaux examens radiologiques, traité médicalement et surveillé ou  opéré ou irradié. [18] 

Pour dépister un cancer du sein

Les évaluations de ce dépistage ont concerné 600.000 femmes et suscité plus d’une dizaine d’essais cliniques. De nombreuses études épidémiologiques ont été publiées dans la presse scientifique depuis 2001. Leurs résultats commencent à peine à être divulgués dans les médias, mais ne le sont pas encore par les institutions médicales et par le gouvernement, chargés de promouvoir ce dépistage auprès de toutes les femmes âgées de 50 ans à 74 ans, qui sont invitées à réaliser une mammographie dans le cadre du dépistage organisé, ou à se présenter chez leur médecin pour réaliser cet examen.

L’efficacité du dépistage est incertaine. Sur 2.000 femmes qui  participent à un dépistage, une ou deux pourront en en bénéficier, car leur vie sera prolongée, mais en raison d’un nombre très élevé de résultats anormaux (plusieurs centaines), de nombreuses biopsies seront réalisées et plusieurs femmes subiront un traitement chirurgical pour un cancer du sein qui n’aurait pas évolué et dont elles n’auraient jamais eu connaissance.

Tout se passe comme si participer à ce dépistage était une loterie offerte aux femmes à partir de 50 ans avec trois possibilités dans les années à venir: 

  • dans un pourcentage élevé allant de 20 à 40% des patientes, être inquiétées à tort par la découverte d’une lésion qui, en définitive après de nouveaux examens et parfois une biopsie, se révélera être non cancéreuse ;
  • après 10 ans de dépistage et la réalisation de milliers de mammographies, éviter, pour une femme sur 2.500, de mourir d’un cancer d’un sein ;
  • enfin, sur 2.500 femmes ayant acceptées le dépistage, 5 à 15 seront traitées chirurgicalement en raison de la découverte d’un cancer qui serait resté silencieux jusqu'à la fin de leur vie. [19] 

Ces faits permettent de penser que si le cancer du sein est un problème de santé publique, en raison de sa fréquence - une incidence de 53.000 cas - et de sa gravité - une mortalité de 11.350 cas en 2011 -, le dépistage qui, en raison de ses risques et de sa faible efficacité ne peut  améliorer la santé de la population (et qui d’ailleurs ne réduit pas la mortalité globale, toutes causes inclues), n’est pas une action de santé publique. Participer à un dépistage est une décision individuelle qui exige une information claire et complète rarement donnée aux patientes. Le conseil de l’ordre des médecins, [20] le gouvernement, les conseils généraux  continuent d’inciter les femmes à réaliser une mammographie sans donner la moindre information sur les risques de ce dépistage. Les syndicats médicaux également, puisque le paiement à la performance, récemment adopté dans le cadre d’une convention avec la CNAM, récompensera financièrement les médecins qui prescriront des mammographies à 80% des femmes qui les consulteront. [21] Il n’est donc pas étonnant que les trois quarts des médecins soient très favorables à ce dépistage et le fassent savoir à leurs patientes.

Ce comportement paternaliste et intéressé est contraire à l’éthique médicale. Les médecins ne doivent pas avoir un discours qui reflète leurs opinions. Leur rôle est d’informer le plus précisément possible leurs patientes, puis mettre en œuvre les décisions qu’elles auront prises. [22]

En 1995, M Baum, un médecin hospitalier londonien, publiait dans The Lancet [23] une longue lettre intitulée : Screening for breast cancer, time to think and stop?, soulignant qu’il était « intellectuellement malhonnête » de rapporter au dépistage la baisse de la mortalité. Dix-sept   ans plus tard, nos connaissances  sur ce dépistage ont progressé, les bénéfices et surtout les risques sont mieux connus, mais il semble que les responsables - administratifs, médicaux et politiques - qui gèrent son organisation refusent de se poser la question de l’efficacité et de l’utilité des programmes financés par la collectivité et recherchent seulement le développement des institutions qu’ils dirigent. Dans une démocratie, ces comportements ne sont pas admissibles. Oui, il est temps de réfléchir.

Pour dépister un cancer colorectal

Un autre dépistage conseillé par les médecins et les autorités sanitaires, celui du cancer du côlon et du rectum, pose un vrai problème rarement abordé dans les médias et les revues médicales : celui du critère choisi pour évaluer son utilité. En effet, le dépistage de ce cancer réduit probablement de 10 à 15% la mortalité par cancer du côlon mais ne modifie pas la mortalité de la population et n’accroît pas son espérance de vie. Pour une raison simple : les essais réalisés pour évaluer l’efficacité de ce dépistage fournissent des résultats après une dizaine d’années. Les sujets qui, en raison du dépistage, évitent de mourir d’un cancer du côlon  meurent, après quelques années pour la plupart, d’une autre maladie. Au total, le bénéfice populationnel (le nombre des survivants) après un dépistage ayant duré 10 ans dans une population dépistée comparativement à une population non dépistée est nul ou réduit et n’a pas de signification statistique.

Pour comprendre ce fait, imaginons un sujet qui décide à 45 ans de ne plus jamais monter dans une voiture pour éviter de mourir d’un accident de la route. Sa vie sera-t-elle prolongée ? Rien n’est moins certain car le risque de mourir, chaque année, d’un accident de la route qu’il évite en partie seulement (car il pourrait être l’un des piétons victimes d’un conducteur imprudent ou encore être tué par une voiture en traversant imprudemment la route à la sortie d’un repas bien arrosé), ce risque est  de 1,793 sur 1.000 décès en 2010.  Ce qui lui  laisse 998,2/1.000 risques de mourir d’une autre cause. Cette probabilité peut aussi être exprimée sous une forme plus parlante. En 2010, 36 hommes de plus de 45 ans sur un million ont été tués dans un accident d’automobile et 20.310 sur un million sont morts d’une autre cause. Le risque mortel accidentel est réel, mais la probabilité de mourir d’une autre cause est beaucoup plus élevée. [24]

Ce dépistage, au même titre que de nombreuse action de santé publique, pose la question : Quel critère d’efficacité un décideur politique doit-il choisir ?

Si le critère choisi pour évaluer l’efficacité  de cette action de prévention est la mortalité spécifique par cancer du côlon, le dépistage peut être proposé (sachant qu’il ne sera d’aucune utilité pour 85% des citoyens qui accepteront de le réaliser). [25] Si le critère choisi est la mortalité globale, ce dépistage qui n’est pas sans risque (accidents de la coloscopie [examen le plus conseillé pour faire un diagnostic de polype ou de cancer colorectal], mortalité post opératoire) est inutile. Bien évidemment, les médecins, les institutions médicales, les responsables politiques, plus ou moins consciemment (car : soit leur information est incomplète ; soit résister à la pression des partisans du dépistage généralisé leur est impossible pour des raisons politiques), proposent à toute la population ce dépistage en n’explicitant jamais cette différence entre  mortalité globale et mortalité spécifique liée à une maladie.

Les résultats d‘une des 3 enquêtes randomisées concernant le dépistage du cancer colorectal compare deux groupes d’égale importance et dont l’état de santé est similaire. Chaque groupe est constitué de plus de 30.000 personnes. Toutes sont suivies durant 13 ans. Chez un groupe (30.967 sujets), un dépistage est réalisé tous les deux ans. L’autre groupe, non dépisté, sert de témoin (30.966 sujets). Le nombre des décès toutes causes est de 8.732 dans le groupe dépisté et de 8.724 dans le groupe non dépisté (groupe témoin). Le nombre des décès par cancer du côlon est plus élevé dans le groupe contrôle (341) que dans le groupe dépisté (292). Mais celui des décès d’une cause autre que le cancer colorectal est plus élevé dans le groupe dépisté (8.440 contre 8.383). Il faut bien mourir un jour, et si le dépistage peut nous éviter la mort par cancer du côlon, une autre cause nous emportera tôt ou tard. [26]


NOTES  ET  REFERENCES

[1] Comparativement à celui des spécialistes et des médecins hospitaliers, le pourcentage de ces patients dans la clientèle des médecins généralistes est certainement plus élevé, car c’est à eux, avec raison, que ces patients s’adressent habituellement en première intention. Il n’existe pas d’enquête précise, mais seulement des estimations sur le pourcentage de ces patients dans les cabinets médicaux. Certains médecins disent ne rencontrer que très rarement ces patients. Pour d’autres, ils constituent une part importante (20 à 40%) de leur clientèle. Ces divergences sur le pourcentage de ces patients peuvent être réelles, mais elles sont aussi liées à la méconnaissance  de l’existence de ces sujets. Pour certains médecins en effet, toute personne qui entre dans un cabinet de consultation est un malade, même s’il l’ignore. Jules Romains dans Knock avait parfaitement analysé cette situation.

[2] Audition du Professeur Hubert Allemand, Médecin Conseil National, directeur adjoint de la CNAM, à la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale le 20.10.2011 (Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale).

[3] La Cour des Comptes signale qu’en 2009, le Haut Conseil de la Santé Publique a conclu pour sa part qu’il existe peu de preuves concernant l’utilité de ces consultations dédiées à certains publics (Cour des Comptes : La Prévention Sanitaire. Octobre 2011. Communication à la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale).

[4] Kmietowiz Z  “Better safe than sorry? “ BMJ 2007;335:1182-1184.

[5] Redberg RF  “ Healthy men should not take statins” JAMA 2012.307/1491-1492. Cet article commandé par le JAMA à Rita F Redberg est opposé dans un face-à-face à un article exprimant un point de vue opposé, mais concernant des sujets à risque.  Blaha M et collaborateurs «  Statin therapy for healthy men identified as increased risk » JAMA 2012.307/1489-1490

[6] Muldoon MF et collaborateurs  “Randomised trial of the effects of simvastatin on cognitive functioning in hypae cholesterolemic adults” Am J Med 2004; 117:823-829.

[7]  Saffar N et collaborateurs “Statins and risk of incident diabetes : a collaborative meta analysis of randomized statins trials” The Lancet 2010; 27 February ; 375 :735-42.

[8] L’hypercholestérolémie est, considérée depuis des années comme un facteur très important de risque cardiovasculaire.

La mise sur le marché d’hypocholestérolémiants efficaces : les statines, a conduit à une généralisation de ce dosage et à la prescription systématique de ces médicaments chez des sujets en parfaite santé, sans aucun antécédent cardiovasculaire, dont le taux de LDL cholestérol (le mauvais cholestérol) est un peu élevé. Cependant divers auteurs dont la qualité scientifique est reconnue - par exemple en France M de Lorgéril (dernier livre publié : Cholestérol: Mensonges et Propagande. Editions Thierry Souccar) et en Angleterre K Ray (Arch Int Med 2010; 170(12) : 1024-31) - contestent cette affirmation. Leurs travaux font appel à des études expérimentales et à une analyse de travaux déjà publiés dont ils révèlent les biais.

Une statistique américaine portant sur 136.905 patients admis à l’hôpital pour une pathologie coronarienne révèle que les trois quarts des malades n’avaient pas un taux de LDL cholestérol élevé (American Heart Journal 2009 ; 157 (1) :111-7). En outre, dans l’étude de K Ray, aucune relation n’existait entre le taux initial de cholestérol et la mortalité toutes causes confondues, et la diminution de ce taux n’a eu aucun effet sur la mortalité. Bien évidemment, on trouve dans la littérature de nombreux essais qui, pour leurs auteurs, montrent que les statines diminuent le taux de mortalité en prévention primaire chez des sujets qui n’ont, par définition, aucun antécédent cardiovasculaire. Mais si l’on exclut des revues systématiques - qui analysent et regroupent ces essais cliniques - les études qui sont manifestement biaisées, aucune réduction de la mortalité n’est observée (Therapeutics Initiative University of British Columbia. Therapeutic Letter March April 2010). L’efficacité des statines en prévention primaire semble davantage liée aux biais des études qu’à un effet vrai. L’efficacité  des statines en prévention primaire n’est pas prouvée. Par contre, leur prescription favoriserait chez 9% des sujets l’apparition d’un diabète. (Quoique contestée par certains chercheurs, l’indication des statines reste justifiée en prévention secondaire chez des malades atteints d’une pathologie coronarienne.) Le coût des statines pour l’assurance maladie était d’un milliard en 2008, dont une grande partie - estimée aux trois quarts des prescriptions - concernait dans le monde occidental la prévention primaire. ( Green L A « Cholesterol-lowering theory for primary prevention » Archiv  Int Med 2010 ;28 June 170 :1007-8). Ces ressources qui s’élèvent à environ 750 millions d’euros pourraient être mieux utilisées. A ces dépenses il convient d’ajouter le coût des prescriptions des bilans lipidiques (19.923.000 bilans en 2009 pour un coût de 172.4 millions d’euros, si l’on prend pour  source le Point de repère N° 31 (décembre 2010), disponible sur le site de l’assurance maladie : AMELI). Trois quarts de ces bilans lipidiques sont prescrits à des sujets en excellente santé.

[9] L’ostéoporose est un facteur de risque parmi d’autres pour la survenue de fractures, notamment vertébrales et de la hanche. L’utilisation intensive de l’ostéodensitométrie a permis de faire de ce facteur de risque une maladie. L’indicateur de la densité osseuse est le T Score, qui est égal à 1 chez un adulte jeune en bonne santé. Lorsque la valeur de ce T Score est égale ou supérieure à moins 2.5, on parle d’ostéoporose - et d’ostéopénie lorsque cette valeur est comprise entre moins 2.5 et moins 1. La précision de cette mesure est faible et son utilité pour évaluer le risque de fracture manque de robustesse, pour de multiples raisons :

  1. L’ostéodensitométrie n’évalue qu’approximativement la minéralisation de l’os ;
  2. 80% des fractures qui surviennent après un léger traumatisme  concernent des sujets qui ne sont pas atteints d’ostéoporose. Des modifications de la structure osseuse peuvent fragiliser les os  indépendamment de la densité osseuse;
  3. De nombreux facteurs de risque concourent à la survenue d’une fracture après une chute: l’âge est un facteur qui pèse beaucoup dans ce risque, de même qu’un antécédent personnel de fracture, un poids faible, un tabagisme, un traitement par des corticoïdes, une absence de traitement hormonal substitutif après la ménopause, une faible activité physique ou une longue immobilisation, une fracture de hanche de la mère, une ménopause précoce, une consommation excessive d’alcool… Bref, il existe beaucoup de facteurs favorisant l’apparition d’une fracture après un traumatisme.

De nombreux médicaments sont disponibles pour traiter l’ostéoporose. Leur utilité est discutable, car ils diminuent principalement le nombre des fractures vertébrales, qui sont le plus souvent asymptomatiques et dont le nombre est de toute façon difficile à évaluer. La diminution en valeur absolue des fractures des membres, et notamment des fractures de hanche qui sont la complication majeure de l’ostéoporose, est très faible (1 à 3 pour cent des malades traités après 3 ans). Actuellement, les traitements sont remboursés chez les femmes qui n’ont pas de fracture mais dont l’ostéodensitométrie révèle une ostéoporose. Il s’agit donc d’une prévention primaire des fractures par un traitement pharmacologique. Or cette prévention n’a pas fait la preuve de son efficacité sur les fractures de hanche. (Pablo Alonso- Coello et collaborateurs « Drug for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering » BMJ 19 January 2008; 336: 126-129. Nelson HD et collaborateurs  « Screening for osteoporosis: An update for the U.S. preventive services task force ». Ann Int Med 20 July 2010 ; 159 : 99-111.)  

Les fractures de hanche - 79.200 en France en 2009 - constituent une pathologie grave en raison des handicaps et de la mortalité, chiffrée à 10% après un an, selon la DREES (Etudes et résultats N°774. « Les modalités de prise en charge des fractures du col du fémur en France de 1998 à 2009 »).

De nombreux scientifiques pensent que la prévention de ces fractures ne saurait être améliorée par les médicaments actuellement disponibles et que la seule conduite efficace consiste à mettre en place une politique de prévention des chutes, qui sont liées en partie à l’usage abusif des médicaments, et notamment des sédatifs et  des psychotropes. (Teppo Jarvinen et collaborateurs « Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls » BMJ 19 January 2008; 336:124-126). Chaque année, 1.5 millions de personnes âgées tombent occasionnellement et 1.5 millions à plusieurs reprises. 125.000  sont hospitalisées et 9.800 décèdent. La prévention des chutes est un problème de santé publique négligé. Aux Etats-Unis, les fractures de hanche sont la troisième cause la plus coûteuse d’hospitalisation, pour un montant de 5.8 milliards de dollars. (Cutler DM « The potential for cost saving through bundled episode payments» N Engl J Med 2012; 366:  1075-7). Les 228 millions dépensés en 2009 par l’assurance maladie obligatoire pour rembourser les médicaments anti ostéoporotiques seraient mieux utilisés dans des programmes de prévention des chutes. (Haute Autorité de Santé « Prévention des chutes accidentelles chez les personnes âgées » Novembre 2005).

[10] Les lecteurs intéressés par la vaccination antigrippale prendront avec intérêt connaissance du dossier précis et documenté, intitulé « Faut-il se vacciner contre la grippe ? », publié sur le site ATOUTE, animé par le Docteur Dominique Dupagne (http://www.atoute.org/n/article162.html)

[11] Une démystification de la maladie grippale est nécessaire

Nos idées sur cette maladie tiennent à sa gravité historique, à la fréquence des états grippaux, à la peur ancestrale qu’elle suscite et aux recommandations des experts, pour la plupart sous l’influence des industriels du médicament, qui ont convaincu les responsables de la santé publique et les décideurs politiques de la mise en œuvre d’une vaccination dont l’efficacité  reste à démontrer au plan collectif.

La grippe est connue dans le monde entier, comme la peste ou le choléra, par les épidémies dont elle fut responsable. La plus récente - la grippe espagnole - fit des millions de morts dans les pays en voie de développement et dans les populations défavorisées du monde occidental, en raison des complications pulmonaires dont elle fut responsable et qui étaient inaccessibles à un traitement efficace, en l’absence des antibiotiques pas encore  découverts. Les malades affaiblis dénutris qui vivaient dans de très mauvaises conditions d’hygiène mourraient de surinfections. Aujourd’hui, les médicaments permettent de guérir la très grande majorité de ces malades, et seules les pneumonies grippales, heureusement rares, sont graves, particulièrement chez les sujets âgés et fragiles ou chez des adultes atteints de maladies chroniques.

Des dizaines de virus (virus grippal influenza, rhinovirus, adénovirus, coronavirus, virus respiratoire syncytial) sont susceptibles d’induire des signes cliniques qui caractérisent les états grippaux, tels que fièvre, courbatures, maux de tète, une très grande fatigue... Parmi les sujets malades, en dehors de la période épidémique, seul un petit nombre – 15% - est atteint par un virus grippal. Lors d’une épidémie, le pourcentage d’infection grippale par rapport aux infections virales pseudo-grippales augmente et peut atteindre ou dépasser 45%. Le nombre des sujets atteints d’un syndrome grippal lors de l’épidémie hivernale en France varie d’une année à l’autre, du simple au double (2 et 4 millions), soit entre 1 et 1.5 millions de cas de vraie grippe en période épidémique). La maladie guérit en quelques jours, mais une fatigue peut persister plusieurs semaines. Avant 65 ans, la mortalité est très faible : un cas sur 1.000.000  de personnes. Une hospitalisation ou un passage aux urgences hospitalières après une consultation en médecine générale pour une infection grippale était de 0,3%. en 2011. La même année, les risques de mort concernaient les sujets de 80 ans et davantage, puisque 43% des décès surviennent après 90 ans. La létalité, c’est-à-dire le pourcentage de décès par rapport au nombre de cas dans cette population très fragile, est de 2%. Une  comorbidité, c'est-à-dire la survenue d’une grippe chez un sujet déjà atteint  d’une maladie chronique, notamment un cancer ou une bronchite chronique, est un facteur de risque majeur. Durant la période allant de 2000 à 2008, 437 décès annuels pour grippe ont été enregistrés, avec un âge moyen de 82 ans.

Durant l’épidémie de 2009, abusivement dénommée « pandémie », 349 décès ont été enregistrés, pour un âge moyen de 59 ans. (BEH 37-68 du 11 octobre 2011). Les personnes âgées furent épargnées, car elles avaient été atteintes précédemment par un virus proche qui les avaient immunisées.

Quels sont les objectifs du traitement ? Réduire la mortalité spécifique à la grippe et l’incidence de la maladie.

Pour atteindre ces deux objectifs, une vaccination efficace serait une arme très efficace, comme dans de nombreuses maladies infectieuses. Est-ce le cas avec les vaccins disponibles, renouvelés chaque année en raison des mutations virales ? La réponse est non, pour les raisons suivantes :

  1. L’efficacité de la vaccination préventive pour réduire la fréquence des cas de grippe est probable, mais limitée.   Les effets de la vaccination sur les journées de travail perdues et sur le taux d’hospitalisation, s’ils existent, sont minimes et variables d’une année à l’autre, en raison de l’adaptation plus ou moins complète de la composition du vaccin au virus en cause dans l’épidémie.
  2. La vaccination n’a pas démontré son efficacité pour réduire la mortalité dans la population. La mortalité concerne presque exclusivement les personnes âgées de plus de 65 ans. Entre 2000 et 2005, 60 personnes de moins de 65 ans sont décédées chaque année, soit un décès pour 1 million d’habitants. La mortalité concerne donc presque exclusivement des sujets âgés et fragiles auxquels, en France, une vaccination est conseillée et prise en charge à 100% par l’assurance maladie obligatoire. Malheureusement, aucune étude expérimentale chez des sujets de plus de 65 ans n’a démontré l’efficacité de cette vaccination.

A défaut d’une vaccination efficace capable de réduire la mortalité, disposons-nous de médicaments à la fois efficaces et spécifiques des infections par les virus grippaux ? La réponse est négative : l’oseltamivir (Tamiflu), conseillé en 2009 par le gouvernement, n’a pas démontré une réelle efficacité préventive chez les adultes jeunes. (Cochrane review “Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults” BMJ doi:10.1136/bmj.b5106 [8 December 2009]).  Le service médical rendu par ce médicament dans le traitement curatif de la grippe est insuffisant, selon la commission de la transparence de la Haute autorité de Santé (séance du 21 octobre 2009).

Conclusion  

La stratégie de lutte contre la grippe focalisée sur la population âgée peut être qualifiée de baroque. Certes, cette population est la plus menacée, et c’est la raison du choix fait par le gouvernement de la vacciner. Ce choix, en apparence logique, repose sur un postulat : la vaccination réduit la mortalité des personnes âgées atteintes de la grippe. Malheureusement, cette stratégie ne peut s’appuyer sur des travaux qui démontreraient que la vaccination des personnes âgées réduit leur mortalité. Vacciner de préférence les personnes âgées n’est pas une stratégie efficace (Osterholm M et collaborateurs « Efficacy and effectiveness of influenza vaccines : a systematic review  and meta-analysis » The Lancet Infection. 2011. ; 26 October DOI.10.1016/51473-30099(11)70925-x). C’est pourquoi d’autres pays ont focalisé leur approche préventive, pour réduire l’incidence de la grippe chez les personnes âgées, en vaccinant les enfants. (Charu V et collaborateurs «Influenza-related mortality trends in Japanese and American seniors : evidence for the indirect mortality benefits of vaccinating schoolchildren»  PLoS One 2011 ;6 (11) e 26282. Epub 2011 Nov 7). Cette vaccination diminuerait les risques de contamination des adultes jeunes ou âgés. Une vaccination généralisée est coûteuse et ne diminue pas l’incidence de la maladie. (Groll DL et collaborateurs « Incidence of influenza following the universal influenza immunization campaign » Vaccine 2007; 25:67-9). On pourrait ajouter que, pour prévenir la grippe chez les personnes âgées en maison de retraite ou séjournant dans des établissements pour personnes âgées, ce sont les soignants qu’il conviendrait de vacciner en priorité, afin qu’ils ne transmettent pas l’infection à des personnes âgées et fragiles, tout en sachant que cette vaccination ne peut  remplacer le port de masques et une hygiène rigoureuse des mains.

Mais pourquoi la stratégie n’évolue-t-elle pas, alors que ces données sont connues depuis des années? La première raison est qu’elle rapporte chaque année des milliards de dollars aux industriels. La seconde est que la population adhère à cette vaccination, et la dernière est que, pour les gouvernements, les professionnels des soins et les patients, reconnaître cette erreur stratégique serait aussi reconnaître les errements de la politique de prévention et de santé publique.

[12] Cour des comptes. Rapport public annuel, février 2011, page 209.

[13] Le British Medical Journal a publié une note explicative qui révèle que les laboratoires Roche n’ont pas délivré à l’Agence européenne du médicament (EMA) l’ensemble des données concernant l’oseltamivir (Tamiflu) et que ce refus a également concerné la demande des chercheurs du groupe Cochrane qui pose de nouvelles questions sur la sécurité de ce médicament. Quant à l’agence états-unienne du médicament (FDA) : elle a eu accès aux résumés statistiques fournis par les laboratoires, mais n’a pas eu connaissance des données individuelles. Cependant, l’Organisation mondiale de la santé a reconnu ce médicament comme essentiel. Malgré l’absence d’effet préventif démontré, plusieurs nations ont dépensé avec cette indication des milliards de dollars pour l’achat d’oseltamivir (Deborah Cohen « Questions remain over safety and effectiveness of oseltamivir » BMJ 2012 ;344 : e467).

[14] Le cancer du col utérin est le 11ème cancer le plus fréquent chez la femme.

En 2010, le nombre de cas nouveaux était de 2.820 et la mortalité de 920 cas : mortalité et incidence diminuent régulièrement depuis 2000. Le dépistage par l’examen d’un frottis cervico-utérin, suivi en cas d’anomalies cellulaires d’une colposcopie et d’une biopsie, est réalisé chez 60% des femmes. Ce taux est insuffisant et explique en grande partie  la position moyenne, en Europe, de l’incidence et de la mortalité en France (incidence : 11ème position ; mortalité : 9ème position). Pour améliorer ce pourcentage, un dépistage organisé a été institué en 2010 à titre expérimental dans 14 départements.

L’utilité des deux vaccins (Gardasil et Cervarix) mis sur le marché depuis 5 ans (septembre 2006) est contestée par de nombreux épidémiologistes, ce qui n’empêche pas les autorités sanitaires de recommander la vaccination des jeunes filles dès l’âge de neuf ans et des jeunes femmes jusqu’à 26 ans. En décembre 2010, 4 millions de doses avaient été délivrées et 1.500.000 jeunes filles ou jeunes femmes vaccinées.

Cette vaccination est une imposture, dans la mesure où elle n’a pas fait la preuve de son efficacité sur le seul critère de substitution acceptable : la diminution de la fréquence des lésions précancéreuses chez les sujets vaccinés, comparée à la fréquence dans une population de sujets non vaccinés.

L’expérimentation d’un nouveau médicament implique la définition d’un critère principal. Par exemple la réduction par la vaccination de l’incidence des cancers du col utérin. Lorsque ce critère principal n’est pas rapidement utilisable, pour diverses raisons, un critère intermédiaire peut alors  être proposé par les organismes officiels chargés de donner une autorisation de mise sur le marché. (C’était le cas pour ce vaccin, car il faut en moyenne 15 ans pour que se constitue un cancer du col utérin, et les industriels - qui  ne souhaitaient pas attendre 15 ans avant de vendre leur produit - avaient demandé la mise en œuvre d’une procédure accélérée pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché.)

Ce critère intermédiaire est dit « de substitution » lorsque ses résultats permettent d’inférer, avec une grande sécurité, à ceux qui auraient été observés avec le critère principal. Dans le cas des vaccins contre le cancer du col, on pouvait admettre comme critère de substitution pertinent : la diminution, sous l’influence de la vaccination, des lésions précancéreuses du col utérin (appelées dysplasies, dont la gravité va de 1 à 3)  mises en évidence par des frottis cervico-utérins et une biopsie, dans la mesure où ces lésions précédent toujours le développement d’un cancer. Ce critère de substitution (dysplasies de niveau 2 et 3) est cependant imparfait, car les lésions induites par ces virus peuvent spontanément régresser. L’efficacité mesurée par ce critère de substitution est donc supérieure à l’efficacité réelle.

Ce critère a été demandé à l’industriel en 2001 - et en 2012, les industriels ne l’ont toujours pas fourni. Certes, le vaccin diminue la fréquence des lésions liées aux variétés de papillomavirus qu’il contient et qui sont réputées responsables de 70% des lésions, mais il n’a pas été démontré que le pourcentage global de lésions utérines était diminué. Ce critère est important, car de nombreuses variétés de virus peuvent induire des lésions précancéreuses. Il est possible que ces variétés remplacent les virus ciblés par la vaccination et induisent des lésions précancéreuses. La Food and Drug Administration (FDA) homologua cependant en mai 2006 ce vaccin et les autorités européenne et française suivirent cet exemple.

Au total, un produit est sur le marché mondial, vendu à des dizaines de millions de jeunes femmes, sans avoir démontré son utilité pour réduire la fréquence de ce cancer. Une seule étude a essayé de prouver son utilité pour diminuer la fréquence des lésions dans une population des jeunes filles, en comparant cette fréquence avant et après la mise en œuvre d’une vaccination. Cette étude observationnelle et non expérimentale utilise donc une comparaison historique qui implique une multitude de biais et n’apporte pas la preuve scientifique de l’utilité de ce vaccin. (Brotherton J et collaborateurs “Early effect of HPV vaccination program on cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study” The Lancet 2011; 377, (18-24 June), 9783:2085-2092).

Bien évidemment, il est possible que ce vaccin soit efficace, mais 9 ans après les premiers essais cliniques, la preuve de cette efficacité n’a toujours pas été fournie. Et pourtant, cette vaccination est conseillée en espérant qu’elle sera utile. Autrement dit, les autorités sanitaires font le pari que cette vaccination est utile et dépensent des centaines de millions d’euros sans avoir la preuve de l’efficience de cette dépense. Notons au passage deux faits : 1° La vaccination ne dispensant pas les femmes de la réalisation périodique d’un frottis cervico-vaginal, cela conduit à cumuler les frais de la vaccination et ceux des frottis ; 2° La mise sur le marché du produit sans attendre la preuve de son efficacité évitera aux industriels de faire les coûteuses expérimentations nécessaires pour fournir cette preuve.

Pour en savoir plus

Sur le site « Pharmacritique », le lecteur trouvera une abondante information sur ce vaccin, notamment une analyse « Gardasil : une efficacité surévaluée » publiée le 22 février 2008. Une lettre adressée au ministre de la Santé par l’association médicale «Med Océan » est une bonne critique de ce vaccin et des décisions gouvernementales. Elle est disponible à l’adresse suivante http://www.medocean.re/category/activite/hpv). Enfin le livre de Catherine Riva et de Jean-Pierre Spinosa, « La piqûre de trop » (Xenia Editeur 2010) est une analyse complète des données disponibles en 2010.

[15] Un récent article financé par les industriels qui fabriquent le vaccin et dont les données ont été traitées par les collaborateurs de ces industriels a été publié par EA Joura et ses collaborateurs (« Effect of the HPV quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease : retrospective pooled analysis of trial data » BMJ 2012 ;334 : e1401). Cet article analyse le devenir de femmes vaccinées et qui ont subi ensuite une intervention pour un cancer du col utérin. Il s’agit donc non d’un essai, mais d’un suivi d’un sous-groupe de patientes ayant été incluses dans les essais antérieurs. L’incidence d’une lésion utérine après le traitement était plus basse chez les femmes vaccinées que chez celles qui ne l’étaient pas ; mais, comme le fait remarquer un lecteur dans une courte réponse, cette réduction est aussi observée pour les infections liées à des types viraux absents du vaccin. Ce constat conduit l’auteur de cette lettre à conclure que la réduction de l’incidence n’est pas liée à la vaccination. En outre, les lésions cervicales disparaissant pour un nombre élevé d’entre elles avec le temps, cette incidence ira en diminuant et les risques pour les patientes est indéterminé. Un éditorial accompagne aussi cet article ; son auteur émet quelques doutes sur la méthodologie et note l’absence des informations nécessaires pour fournir la preuve de l’efficacité de la vaccination à éviter une nouvelle infection à un papillomavirus après traitement (Kim JJ « Effect of quadrivalent HPV vaccination on HPV related disease in women treated for cervical or vulvar/vaginal disease. Subsequent disease is reduced in women who undergo treament post vaccination” BMJ 2012; 344:e1544).

[16] Sandblom G et collaborateurs « Randomised prostate cancer screening trial: 20 years follow up » BMJ 2011.342d1539 doi: 10.1136/bmj.d1539. Après 20 ans, il n’y a pas de différence de mortalité par cancer de la prostate entre le groupe ayant été dépisté et un groupe témoin).

Andriole Gl et collaborateurs “Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up” J Natl Cancer Institute2012 18 jan; 104 (2): 125-132. Pas de différence de mortalité par cancer de la prostate dans un groupe où un dépistage systématique fut réalisé chaque année durant 13 ans, en comparaison avec un groupe témoin dont quelques participants furent dépistés à leur demande.

Un récent travail publié le 15 mars 2012 affirme que la mortalité peut être réduite par le dépistage. La réduction est de 1 sujet pour 1.055 après 11 ans (Schröder FH et collaborateurs « Prostate cancer mortality  at 11 years of follow-up » N Engl Med 2012 ; 366 :981-990).

[17] Fall K et collaborateurs “Immediate risk for cardiovascular events and suicide following a prostate cancer diagnosis : Prospective cohort study” PLoS Medicine20096 (12) e 1000 197.doi 10.1371/journal.pmed.1000197.

[18] Quelques données épidémiologiques sont utiles à la compréhension du dépistage du cancer de la prostate.  Le nombre annuel estimé de nouveaux cas de cancer de la prostate en France est de 71.500. Le nombre annuel  estimé de décès est de 8.700. Le taux de mortalité est de 10.8 pour 100.000 hommes. L’âge médian au décès est de 80 ans (Institut National du Cancer : Agence sanitaire et scientifique en cancérologie). Le nombre de prostatectomies  fut en  France en 2010 de 22.000.

En 2006, le nombre des prostatectomies variait du simple au double selon les régions : 329/100.000 en Bretagne, 143 en Limousin (Observatoire sur les pratiques urologiques. OBERSA PUR), correspondant à des variations également du simple au double de l’incidence (le taux annuel des nouveaux cancers) des cancers en Bretagne 150/100.000 et dans le Sud Est 87.5/100.000.

En cas de cancers localisés, qui constituent 80 % des cancers lors du diagnostic, le taux de survie est de 100% à 5 ans, selon l’Institut National du Cancer (Survie attendue des patients atteints de cancer en France. Etat des lieux. Avril 2010). En l’absence de traitement, le taux de survie est de 80% à 15 ans, selon la Cour des comptes (La prévention sanitaire. Octobre 2011, page 57). Le taux de dépistage chez les hommes de plus de 55 ans est de 52%, selon le Baromètre de l’INPES 2005.

Si les experts en santé publique sont, en majorité, défavorables au dépistage organisé du cancer de la prostate, les urologues sont d’un avis complètement opposé. En pratique, ce dépistage est réalisé chaque année sur 6 millions de patients. (La population masculine de plus de 55 ans est de 12 millions de personnes, et 52% ont souhaité un dépistage).

Un récent travail de la CNAM (Dépistage du cancer de la prostate, 6 Avril 2012) révèle des faits surprenants qui témoignent d’une absence grave de réflexion des prescripteurs du dosage des PSA.  Malgré les divergences entre l’ensemble des décideurs et les urologues, un consensus existe, en raison de la lenteur d’évolution de ce cancer, sur l’inutilité de ce dépistage après 75 ans. Or les données de l’assurance maladie nous apprennent que sur 3 ans, 76% des patients ont eu un dosage des PSA, prescrit dans 86% des cas par des généralistes. A cet âge, le rapport bénéfices /risques de cet examen est défavorable. Traiter ce cancer exposerait à des risques mortels et à une diminution de la qualité de vie sans qu’un bénéfice puisse être espéré. Qui plus est, 43% de ces sujets sont atteints d’un autre cancer, et un tiers souffre d’une maladie d’Alzheimer. Ces chiffres sont réellement effrayants et témoignent des abus de soins sur des personnes gravement atteintes par des affections chroniques. Ces traitements non seulement inutiles mais dangereux ont un coût estimé à 600 millions d’euros (Tableau de Bord Carré Castan, cité dans Annuaire Sécu, Lettre N° 498, Avril 2012).

La question est alors : Que faire devant la découverte d’un cancer qui, dans la très grande majorité des cas est, après biopsie, considéré comme à faible risque, donc permettant une longue survie ?

Trois possibilités sont offertes (Ganz PA et collaborateurs  « National Institutes of Health State of science conference : Role of active surveillance in the management of men with localised prostate cancer » Annals of Intern Medicine 20 February 2012):

1° Mettre en œuvre dans l’immédiat un traitement curatif (prostatectomie) ; 2°  Appliquer une surveillance active, c'est-à-dire répéter les biopsies pour suivre l’évolution puis, en cas d’aggravation des lésions, passer à un traitement curatif. Cette stratégie a pour objectif de retarder le traitement ou de l’éviter si les lésions n’évoluent pas ; 3° Attendre et voir ; cette stratégie d’attente vigilante (watchful waiting) renonce au traitement curatif  et propose éventuellement une intervention lorsque des symptômes la justifient. Cette stratégie repose sur le fait que la très grande majorité des malades atteints d’un cancer dépisté chez des sujets en bonne santé ne meurent pas de ce cancer. L’efficacité comparative de ces trois stratégies est mal connue et dépend de nombreux facteurs, notamment de l’âge des malades.

[19] Welch HG “Screening Mammography – A long run for a short slide? “N Engl J Med 2010:363 ( 13, 23 September);1276-1278.

[20] Le bulletin de l’ordre des médecins s’adressant aux médecins dans son numéro 21 (janvier / février 2012) au sujet du dépistage du cancer du sein est un document instructif. A l’exception du Docteur Philippe Autier, les deux autres rédacteurs - le président du Conseil de l’ordre et la présidente de l’institut national du cancer - affirment que le dépistage organisé a démontré sa capacité à diminuer la mortalité. Quant aux risques, ils sont décrits par le Docteur Autier, dont les travaux ont une audience internationale, mais ne sont pas signalés par les deux autres participants - ou alors minimisés.

[21] La rémunération à la performance

La nouvelle convention médicale entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les syndicats médicaux, tous d’accord pour une fois, a été signée le 26 juillet 2011. Ce texte, en vigueur de 2012 à 2016, prévoit une rémunération à la performance qui s’ajoute à un paiement à l’acte. Vingt-six critères sont identifiés, permettant d’acquérir 1.300 points lorsqu’ils sont tous respectés. Un point vaut 7€ ; la prime annuelle  peut donc atteindre 9.100 €.

Avec ce paiement à la performance, la CNAM pourrait faire des économies, car la prescription des génériques entraîne l’acquisition de nombreux  points. Exemple de critères : la prescription de 70% des anticholestérols sous forme de génériques est récompensée de 60 points, alors que la prescription d’une vaccination anti grippale chez ¾ des patients âgés de plus de 65 ans vaut 20 points.

Si le syndicat de médecine générale a exhorté les médecins à refuser ce paiement à la performance, 97.2 des médecins libéraux ont adhéré à ce nouveau mode de rémunération.

Ce mode de rémunération a fait l’objet d’un excellent rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) en 2008 (RM 2008-047. Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères), dont les conclusions étaient défavorables à ce mode de paiement qui n’avait pas fait la preuve à l’étranger de sa capacité à améliorer les soins et à faire des économies.

Il est en effet vraisemblable que les indicateurs de qualité choisis par les signataires ne sont pas toujours pertinents, pour au moins trois raisons :

  1. Ces indicateurs sont souvent contestés par les scientifiques, car la preuve de leur efficacité n’est pas faite et leur définition ne repose pas toujours sur des preuves de niveau 1, c’est-à-dire des essais expérimentaux randomisés,  mais sur des avis d’experts (niveau 3 de preuve), dont la plupart sont sous l’influence des industriels ou de leur intérêt corporatif ou personnel. L’exemple de la périodicité de l’examen du fond d’œil chez les diabétiques est intéressant. Toutes les recommandations qui conseillent de répéter chaque année cet examen s’appuient sur un niveau de preuve très faible : des avis d’experts. Une étude observationnelle permet pourtant de penser qu’un examen bisannuel est suffisant pour suivre les diabétiques qui n’ont pas de rétinopathie (Olafsdottir et collaborateurs «Biennal eye screening in patients with diabetes without retinopathy 10-year expérience  »  Br J Ophthalmol 2007 ; 91 :1599-601). Lorsque les indicateurs émanent des responsables administratifs, leur valeur est parfois discutable, mais il est peu probable que la CNAM donne un avis réservé sur ces indicateurs. (Voir par exemple l’avis sur les vaccinations proposées par le gouvernement).
  2. Les recommandations médicales ne doivent pas être appliquées systématiquement. Leur mise en œuvre doit tenir compte de l’état de santé et des modes de vie de chaque malade.
  3. Au plan  éthique, il est discutable de donner une prime aux médecins, déjà payés à l’acte, pour leurs activités.

Pour les syndicats médicaux et le Conseil de l’ordre des médecins, cette proposition de la CNAM, largement approuvée par les professionnels, a évité à l’assurance maladie une interminable discussion sur l’augmentation des honoraires des médecins (Bulletin d’information de l’Ordre National des Médecins Numéro 22, Mars 2012).

[22]  Les études épidémiologiques sur le dépistage du cancer du sein ont porté depuis une dizaine d’années sur ses risques et  son utilité.

Les risques sont générés par des erreurs diagnostiques. Comment naissent ces erreurs ?

Première situation : une mammographie est jugée normale alors qu’existe une lésion mammaire. Lors du dépistage organisé, cette erreur - un « faux négatif » - est presque constamment corrigée par une double lecture de la radiographie (la deuxième lecture permettant de dépister 9% des cancers diagnostiqués lors du dépistage organisé). Mais en cas de dépistage individuel, réalisé à la demande du médecin traitant ou de la patiente, la patiente s’en va rassurée, alors qu’elle est peut être atteinte d’un cancer.

Seconde situation, beaucoup plus fréquente : dans 40% des cas, la mammographie est jugée anormale et justifie de nouveaux examens radiologiques et échographiques qui : 1° soit éliminent une lésion maligne (mais parfois recommandant à la patiente, par précaution, de refaire 6 mois plus tard ces examens, la laissant dans l’incertitude et l’angoisse) ; 2° soit concluent à la nécessité d’une biopsie. Celle-ci tantôt éliminera une lésion maligne et la patiente sera rassurée, tantôt révélera un cancer qui sera rapidement opéré. Dans ce dernier cas, les études ont montré qu’il existait un excès de traitements. En effet, un pourcentage diversement évalué - toujours minoré par les médecins et les organismes de dépistage officiels, mais qui pourrait représenter 15 à 25%  des cancers découverts par le dépistage selon la plus récente l’étude récente de Mette Kalager (Annals of Internal Medicine 2012 ; 156 April : 491-499) - est constitué de tumeurs qui n’auraient jamais été connues de la patiente, car elles n’évoluent pas et restent silencieuses. Ces tumeurs sont parfois d’un volume important et sont alors traitées par une mastectomie. Elles sont en partie responsables de l’augmentation des mastectomies totales depuis la mise en œuvre du dépistage organisé. (Junod B et collaborateurs « An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France :  Screening and incidence trends in birth cohorts » BMC Cancer 2011 ;11 : 401 )

L’utilité  de ce dépistage est contestée depuis 12 ans. Pour deux raisons :

Des études analysant les effets du dépistage montrent :

- en premier lieu : que l’impact du dépistage sur la  diminution de la mortalité est nul ou marginal. Ce sont les avancées thérapeutiques et une meilleure organisation des soins qui sont les principaux facteurs d’une diminution de la mortalité. (Autier P  et collaborateurs « Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries »  BMJ 2010.341/c3620) ( Jorgensen KJ et collaborateurs « Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark : Comparative study » BMJ 2010 ; 340 :c 1241) ; (Kalager M et collaborateurs « Effect of screening mammography on breast cancer mortality in Norway »  N Engl J Med 2010 ; 363 :1203-1210) ; (Raffery J et collaborateurs  « Possible net harms of breast cancer screening updated modelling of Forrest report»  BMJ 2011 ; 343 : d7627) ;

- en second lieu : que les risques semblent supérieurs aux bénéfices escomptés par les femmes qui se présentent au dépistage. Le rapport bénéfices/risques proposé par la plupart des analystes des essais cliniques est, avec des variations selon les auteurs, le suivant :

  1. En ce qui concerne le bénéfice, deux versions sont proposées. Dans une version optimiste, sur 1.000 femmes qui auront une mammographie chaque année durant 10 ans, une femme  évite de mourir d’un cancer. Dans une version probablement plus proche de la réalité, le bénéfice concerne 1 femme sur 2.000. 
  2. Les risques sont les suivants pour 1.000 femmes : 2 à 10 femmes subiront un traitement chirurgical pour des tumeurs qui n’auraient jamais été à l’origine d’un signe clinique ; 10 à 15 femmes découvriront plus tôt qu’elles sont atteintes d’un cancer, mais la précocité de ce diagnostic ne changera pas le pronostic ; 100 à 500 femmes seront alertées par une image mammographique suspecte. Cette fausse alerte nécessitera une biopsie dans la moitié des cas (Welch G « Overdiagnosis and mammography screening » BMJ 2009 ;339 :182-183).

En France métropolitaine en 2011, dans la population invitée à un dépistage bisannuel - soit : 8.874.824 femmes âgées de 50 à 74 ans -, les décès toutes causes sont au nombre de 48.313,  parmi  lesquels  5.125 sont la conséquence d’un cancer du sein (10.6% du total des décès, 0.57 décès par cancer du sein pour 1000 femmes soit 5.77 décès en 10 ans), selon l’Institut National du Cancer (Epidémiologie du Cancer du sein). Dans cette population de femmes âgées de 50 à 74 ans, une sur 1.732 décèdera dans l’année d’un cancer du sein et une sur 183.6 d’une autre cause.

En France en 2011, l’incidence (le nombre de cas nouveaux) de cancers du sein était de 31.840, sachant que, dans les conditions optimales de réalisation, 6.3 cancers sont découverts chez 1.000 femmes qui ont une mammographie. Cinq millions de mammographies auraient été nécessaires pour diagnostiquer ces cancers. Selon les données de la CNAM, 2.400.000 de mammographies ont été réalisés en 2011, dans le cadre du dépistage organisé. Ce chiffre correspond à 52% de la population cible, qui représente 4.400.000 femmes dans le cadre d‘un dépistage bisannuel (CNAM, Communiqué de presse du 05.04.2012). Le dépistage officiel aurait donc permis de découvrir 15.120 cancers. Les autres cancers auraient été découverts soit par un dépistage individuel volontaire, soit par les femmes lors d’une palpation des seins.

Sachant que le pourcentage de mammographies qui  sont anormales et justifient des explorations complémentaires est compris entre 20 et 40%, il est raisonnable d’estimer que dans cette tranche d’âge, des centaines de milliers de femmes seront inquiétées à tort et plusieurs dizaines de milliers subiront une biopsie. Leurs vies - sociale familiale, sexuelle, professionnelle… - seront durablement perturbées. (Van der Steeg AFW et collaborateurs « Effect of anormal screening mammogram on quality of life » Brit J Surg. 2011 ; 98 : 537-42).

Aux Etats-Unis d’Amérique, le risque pour une femme de 50 ans de mourir dans les 10 prochaines années d’un cancer du sein est de 4/1.000. Ce risque concerne les femmes chez lesquelles chaque année une mammographie est réalisée. Si la mammographie réduit ce risque de 10%, le risque sans mammographie serait de 4.4/1.000. Autrement dit, 996 femmes sur 1.000 ne mourront pas d’un par cancer du sein aux Etats-Unis dans les 10 prochaines années. Sans la mammographie, elles auraient été au nombre de 995.6. (Welch G « Screening Mammography - A long Run for a short slide » N Engl J Med 2010;366 :1276-78).

En France en 2008, le taux d’incidence  annuelle des nouveaux cancers - 99.7/100.000 - et le taux de mortalité - 17.6/100. 000 (Taux standardisés monde) - sont  plus élevés qu’au Canada et aux Etats-Unis et sont supérieurs à la moyenne des chiffres recueillis dans les 27 pays de l’Union européenne (Institut National du Cancer 2010).

Le taux de mortalité en France diminue (18.5 en 1999-2003). En 2004-2006, le taux français de mortalité (standardisé Europe) était le 17ème sur 30 pays européens. (Autier P et collaborateurs « Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries » BMJ 2010.341/c3620).

L’incidence élevée est peut-être en partie liée à la forte consommation hormonale des années passées – traitement hormonal substitutif de la ménopause - et à la généralisation en 2004 du dépistage. Le taux de mortalité plus élevé que dans de nombreux pays est sans doute lié à la fois à un excès diagnostique, à l’organisation des soins et aux procédures thérapeutiques. Selon tous les experts indépendants, l’amélioration de la qualité des résultats dans le cancer du sein est liée à la meilleure organisation des soins et aux améliorations du traitement - et non au dépistage.

Conclusion

Le bilan précis national de l’ensemble des activités de soins liées au dépistage du cancer du sein n’est pas connu - ou du moins non publié par les organismes officiels. En 2011, les données disponibles, les avis des experts et les analyses scientifiques conduisent à proposer, en France, les approximations suivantes pour la cohorte des femmes de 50 à 74 ans : 8.875.000 femmes, dont 4 à 5  millions ont accepté ou demandé une mammographie.

Réponse : Les résultats sont les suivants : plusieurs centaines de milliers de femmes ont été inquiétées par des résultats anormaux, et probablement plusieurs dizaines de milliers ont subi une biopsie qui les a rassurées le plus souvent. 31.840 cancers ont été diagnostiqués puis opérés.

Compte tenu de la faible efficacité de ce dépistage, aucun effet sur la mortalité globale n’a été prouvé ; autrement dit, le dépistage n’améliore pas l’espérance de vie de la population féminine.

L’absence d’effet du dépistage sur la mortalité globale de la population féminine n’exclut pas un effet favorable pour un pourcentage très limité de femmes : 1/1.000 ou 1/2.000. La population féminine qui est invitée au dépistage dans le cadre de ces programmes organisés par les pouvoirs publics un peu partout dans le monde occidental ne dispose pas des informations indispensables sur les bénéfices et les risques de ces dépistages. De la part des responsables de ces actions qui reposent sur des travaux anciens, aujourd’hui fortement contestés, il s’agit là d’une attitude liée en grande partie à de nombreux conflits d’intérêts : industriels, administratifs, professionnels financiers… Des milliers de fonctionnaires, de médecins et d’employés vivent de l’organisation et de la réalisation de ce dépistage et ne peuvent admettre une contestation de l’utilité de leurs activités (Bock K « Effect of population-based screening on breast cancer mortality  » Lancet 2011 ;378 : 1775-1776).

(Notons que le journal Le Monde a publié le 22 octobre 2011, dans son supplément Science et techno, un long article sur le dépistage, qui expose divers points de vue sur son efficacité et ses risques).

[23] Baum M « Screening for breast cancer, time to think - and stop? » The Lancet 1995;346:436.

[24] Les données utilisées pour les calculs proposés dans ce paragraphe émanent de divers organismes : La prévention routière en France Bilan 2010. L’Association Prévention Routière. Les données qui concernent la population sont disponibles sur le site de l’INSEE.

Le nombre des tués lors d’un accident de la route en 2010 (concernant les automobiles véhicules légers) est de 2.117.  Le nombre des hommes tués - 75 % de cette population - et âgés de plus de 45 ans était de 476. La population masculine âgée de plus de 45 ans incluait 13.066.681 personnes, et le nombre des décès dans cette population était en 2010 de 265.382, soit 20.310/1.000.000 individus. Le pourcentage des décès liés a un accident de la route dans le total des décès des hommes de plus de 45 ans était de 476/ 265.382 soit : 1,793/1.000. Le pourcentage des décès dans cette population était de  476/ 13.066.681, soit 36,428/1.000.000.

[25] Tentative d’évaluation des effets du dépistage du cancer colorectal sur la mortalité

Dans la population française masculine âgée de 50 à 64 ans, la mortalité toutes causes confondues est en 2010 de 51.534. La mortalité  par cancer colorectal est de 1.700 personnes par an (Institut National du Cancer).

Quel résultat espérer d’un dépistage dans cette population masculine?

Une réduction de 15% de la mortalité par cancer colorectal (taux observé dans les trois  études randomisées qui ont analysé les résultats d’un dépistage bisannuel) éviterait 255 décès dans cette population, soit un risque de décès évité chez 5 personnes sur 1.000.

La part de la mortalité par cancer colorectal dans la mortalité totale de cette population est de 3.298 %.  Le dépistage réduirait ce pourcentage de moins d’une personne sur 100 (0.495) par an, soit 50 personnes sur 1.000 en 10 ans.

Dans la population féminine de 50 à 64 ans, la mortalité toutes causes est de 24.027, la mortalité par cancer colorectal est de 1.095 personnes, soit 4.573% (supérieure à celle des hommes). Une réduction de la mortalité de 15%, soit 164 femmes, réduirait le nombre des décès par cancer colorectal de 70 femmes sur 1.000 en 10 ans.

Pour l’ensemble de la population cible de ce dépistage (50 à 74 ans), soit 17.461.522 personnes, le nombre des décès toutes causes en 2010 était de 145.510, dont 6.191 en conséquence d’un cancer colorectal. Si le dépistage réduisait de 15% la mortalité par cancer colorectal (15% de 6.191), 929 décès seraient évités chaque année, soit 6.4/1.000.  A la condition que toute la population cible participe, soit 17.461.522 personnes (en 2010).

Dans la réalité, le pourcentage des participants est proche de 40%, le nombre de décès évités est donc 60 % plus bas que calculé dans cette note. Au total, la  réduction annuelle de la mortalité liée au dépistage serait de 370 sujets. En 10 ans, la réduction concernerait 3.700 personnes.

Mais replaçons les chiffres dans la réalité. Dans le même temps, 1.145.510 personnes seront mortes de causes diverses, parmi lesquelles une grande partie des 3.700 sujets dont la vie aurait été transitoirement sauvée par le dépistage. Ainsi va la vie !

Pour éviter un décès par cancer colorectal, il est nécessaire de suivre par dépistage durant plusieurs années entre 594 et 1.173 patients (De Let C et collaborateurs « Health technology assessment. Dépistage du cancer colorectal : connaissances scientifiques actuelles et impact budgétaire pour la Belgique » KCE reports vol 45B 2006. Ce travail est une remarquable synthèse des travaux déjà publiés en 2006).

Le taux d’incidence et celui de la mortalité par cancer colorectal (pour 100.000) varient presque du simple au double dans les régions française. Voici l’incidence chez les Hommes : Corse 26, Nord - Pas de Calais 46. Et l’incidence chez les Femmes : Corse 19.5, Nord - Pas de Calais 30.8. La mortalité chez les Hommes : Corse 10, Nord - Pas de Calais 18.5. La mortalité chez les Femmes : Corse 5.9 Nord - Pas de Calais 10.2. Ces différences considérables ne peuvent être expliquées par des différences dans la  qualité des soins. Ce sont donc des facteurs épidémiologiques qui sont en cause. Des causes environnementales sont probables,  notamment l’alimentation (Danaei G et collaborateurs « Comparative Risk Assessment collaborating Group : Causes of cancer in the world comparative assessment of nine behavioural and environmental risk factors » Lancet 2005;366:1784-93). Rechercher et réduire ces causes serait beaucoup plus efficace que de dépister ce cancer par une technique médicale invasive (la coloscopie). Une autre solution pourrait être pharmacologique : la prise régulière d’aspirine pourrait diminuer de 15% environ l’incidence de ce cancer, sans doute en réduisant l’incidence des adénomes, après trois ans de prise quotidienne et un risque non négligeable d’accidents hémorragiques (Rothwell PM et collaborateurs « Short term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality and non vascular death : analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomised controlled trials » The Lancet 2012 (21 March on line) DOI : 10.1016/S0140-6736(11)61720-0).

Le taux de mortalité de ce cancer (taux standardisé monde) a baissé entre 1984 et 2008 de 25% chez les femmes et de 23% chez les hommes (Institut National du Cancer. Epidémiologie du cancer colorectal en France métropolitaine. Note 91).

[26] Jorgensen OD et collaborateurs « A Randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. » GUT 2002;50: 29-32.

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LA  DEUXIEME  PARTIE   DU  TEXTE  EST SUR  CETTE  PAGE.

[Relecture, corrections et édition par Elena Pasca].

Commentaires

Merci pour cet excellent article, qui aurait aussi pu aborder la prescription habituelle d'antidépresseurs lors d'épisodes douloureux ou bien lorsqu'il devient difficile de trouver un sens à sa vie, en maison de retraite par exemple.
Voilà une analyse de notre évolution sanitaire qui rencontre peu d'écho chez les soignants, peut-être parce qu'elle attaque directement les fondements de notre système de croyance en plus de saper le fonds de commerce..
Donc un débat qui a peu de chance de s'ouvrir; il revient au consommateur de santé de se responsabiliser sans pour autant radicaliser sa position, ce qui ne semble pas acquis !

Écrit par : cath harris | 19/05/2012

Bravo pour ce tour d'horizon de la "Knock Académie" qui se développe sous nos yeux inquiets. Cette bulle finira par éclater. Le plus tôt sera le mieux.

Écrit par : Dominique Dupagne | 20/05/2012

Bonjour,

C'est au Pr Béraud de répondre.

J'aurais quelques remarques, si vous permettez.

Cath, vous avez parfaitement raison, parlant d'une "analyse... qui rencontre peu d'écho chez les soignants, peut-être parce qu'elle attaque directement les fondements de notre système de croyance en plus de saper le fonds de commerce"

Et c'est l'un des blocages systémiques que j'évoquais dans l'introduction (et lors du colloque) comme un obstacle au changement, malgré des alertes et des critiques rationnelles et argumentées répétées.

Cela dit, lorsque les voix critiques commencent à converger, qu'elles ne restent plus dispersées mais s'organisent, lorsqu'elles sortent de l'entre-soi – autre demande que j’ai faite lors du colloque - et amènent la discussion et les arguments dans l'espace public, sur des supports en libre accès, il peut y avoir un MOUVEMENT D'IDEES qui se crée. D'ailleurs, nous (les organisateurs du colloque) avons rencontré beaucoup de personnes désireuses de voir la suite concrète et d'y participer, de partager avec nous des idées de mise en oeuvre, etc. Il y aura des suites; ça avance lentement, comme avec la publication, cet après-midi, du communiqué de presse, car nous voulions attendre la fin de l'élection présidentielle.

J’espère que vous allez vous joindre à nous, pour participer à une LISTE DE DISCUSSION réservée aux participants et contributeurs, mais sur laquelle nous (organisateurs) pouvons introduire des personnes de notre connaissance susceptibles d’avoir des apports intéressants. Faites-moi signe si vous voulez, à travers le mail du blog :
pharmacritique@voila.fr

Mais peut-être pouvons-nous être plus optimistes, en l'occurrence. RAISONNABLEMENT OPTIMISTES et non pas d’un optimisme béat.

Si j’avais été pessimisme à mes débuts, j’aurais raté des occasions qui se sont concrétisées et n'aurais pas travaillé à un apport qui a eu son importance - avec moult autres apports d'autres personnes, mais je parle de Pharmacritique, ici - dans la prise de conscience, directement et relayé par d’autres, sous diverses formes (journalistes, autres blogueurs, Fondation Sciences Citoyennes, réseau ETAL, coalition ALTER-EU, forums, organisations et associations médicales, etc.)

Car, vous savez, lorsque j'ai commencé, d'abord sur des listes de discussion de médecins, de parler du SUNSHINE ACT et des autres initiatives du sénateur Charles GRASSLEY pour la transparence, des DISPOSITIFS DE TRANSPARENCE existant déjà dans plusieurs Etats tels que le Minnesota, des initiatives de certaines sociétés savantes en matière de DISCLOSURE (déclaration publique d'intérêts), etc. etc., cela paraissait complètement inatteignable, voire même ridicule, même aux yeux des critiques les plus radicaux en France…

J’ai dû CREER PHARMACRITIQUE pour pouvoir parler librement de tout cela, la plupart des sujets ayant été refusés par les critiques, comme le Gardasil et d’autres…

Et pourtant, peu à peu, les organisations critiques ont compris qu'il était important de porter ces idées (Sunshine Act…) et les ont disséminées à leur tour.

Moi, j'en ai parlé ailleurs (débats, Sciences Citoyennes, media, articles écrits ailleurs…) et ici, sur Pharmacritique.

Et voilà que, plusieurs années après, le Sunshine Act, la nécessité de déclarer publiquement les conflits d'intérêts puis même les paiements reçus de l’industrie pharmaceutique, etc., sont entrés dans le discours plus commun des politiques et ont été consacrés par leur prise en compte dans les déclarations de Xavier Bertrand et dans la LOI DE REFORME DE LA SECURITE DU MEDICAMENT. (Il y a beaucoup de critiques à formuler quant à cette loi, bien sûr, et je ne me suis pas privée de le faire.)

Mais l'idée, c'est qu'UN TRAVAIL SANS RELACHE de diffusion publique insistante de certaines idées fortes, justes, moralement fondées, PEUT ABOUTIR A DES CHANGEMENTS, dans l’optique de l’opinion (et même des autorités sanitaires et politiques).

Je pourrais donner d'autres exemples où j'ai été la première - ou parmi les premiers - à évoquer tel sujet épineux en public en France, ce qui a eu des résultats pour diverses raisons : soit parce que d'autres (media, médecins...) se sont saisi du sujet et l'ont largement diffusé:

(GARDASIL; VENDEURS DE MALADIES /disease mongering sous toutes ses formes, ostéoporose comme forme de façonnage de maladies et nécrose de la mâchoire comme effet indésirables du Fosamax; GRIPPE AH1N1 et inutilité de la campagne de vaccination; les inconnues des adjuvants...; le LANTUS cancérigène; RISQUES DES GLITAZONES (et surtout d'Avandia, qui a été retiré); les risques (et l'absence de preuves d'efficacité et d'un rapport bénéfices/risques favorable des ANTICORPS MONOCLONAUX); critique de la diabolisation du CHOLESTEROL et de la prescription larga manu de statines ; l'industrie du cancer (et tout ce qui va avec); l'inutilité et les risques des DEPISTAGES ORGANISES DE CERTAINS CANCERS (prostate, sein...); chronicisation et mauvaise prise en charge de l'endométriose. toutes les questions liées aux CONFLITS D’INTERET, distingués des biais, de la corruption, de la manipulation; les formes et méthodes du marketing pharmaceutique; l'inefficacité des médicaments prescrits dans l'Alzheimer... Etc.

- soit parce que les citoyens ont pu obtenir des informations auxquelles ils n'avaient pas accès autrement et prendre leurs décisions en connaissance de cause (d'éviter tel médicament, par exemple)

- soit parce que les critiques - en convergence avec celles venus d'ailleurs - cf. Avandia, par exemple - ont abouti à un retrait du marché

- soit parce que des propositions et idées lancées sur Pharmacritique ont diffusé et ont laissé des traces lorsqu'on les a reprises dans des textes officiels (cf. le rapport de la mission sénatoriale sur le Médiator, par exemple, qui reprend des idées sur le financement de la recherche, sur l’AFSSAPS, etc.), dans des articles et ailleurs

Les journalistes ont beaucoup repris - sans toujours donner leurs sources, la déontologie n'étant toujours pas leur fort - de ce que j'ai écrit sur Pharmacritique ou ailleurs. Et je n'ai pas compté mon temps pour les informer directement, comme pour Wandrille LANOS, l'un des réalisateurs des "Vendeurs de maladie" (dans l'émission "Cash" d'Elise LUCET), dont la source à propos de l'ostéoporose est ici (on trouve la même chose dans le film, point par point, même la formule de titre (vendeurs de maladies, variante de disease mongering dont j’explique les formes et les risques depuis des années), Shirley Boles et Ray Moynihan interrogés, etc. Pourtant, la source n’est jamais indiquée, même pas un merci sur le générique de fin.

Comparez la partie sur l'ostéoporose dans le docu, puis lisez ce que j'écrivais trois ans auparavant dans l’article "Le Fosamax de Merck devant la justice américaine pour près de 900 cas d'ostéonécrose de la mâchoire" (mais il y a d’autres articles à ce sujet sur le blog, bien sûr) :
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2009/08/14/le-fosamax-de-merck-devant-la-justice-americaine-pour-pres-d.html

Écrit par : Elena Pasca | 21/05/2012

Suite de mes remarques:

Vous voyez, l'information circule. Peu importe comment, mais elle circule.

(Je suis un peu dégoûtée, pour ma part, mais pas assez pour baisser les bras. J'avais vécu la même chose avec une autre émission d'Elise LUCET, "Pièces à conviction" (mars 2010, consacrée à la grippe). Mais il y a eu aussi de très bonnes expériences, majoritaires). Fin de la divagation.

Bref, l'information atteint de plus en plus de monde. Il faut continuer, profiter de ce contexte favorable, où les gens sont plus réceptifs, après plusieurs scandales, et donner de plus en plus d'informations, mais surtout des CATEGORIES EXPLICATIVES permettant aux gens de comprendre ce qui se passe, les risques qu'on leur fait courir, tout ce pour quoi ils paient - dans tous les sens du terme, leur permettant de structurer leurs perceptions et les bouts d’informations qu’ils reçoivent...

Nous, usagers, ne sommes pas des imbéciles. Informés, nous pourrons comprendre quels sont nos intérêts, ne plus jouer le jeu, puis utiliser ces capacités juridiques décisionnaires que chaque citoyen a en République, afin que de potentielles, elles deviennent réelles, réellement exercées dans le refus de telle ou telle composante du système perverti par la surmédicalisation (par ses causes et le cercle vicieux qu'elles induisent), puis dans l'exigence d'une REFONTE GLOBALE ET RADICALE DU SYSTEME DE SANTE ET DE SOINS, incluant de défaire tout – conventions collectives, paiement à la performance, médecine libérale… - ce qui permet la reproduction d’un système qui n'est pas à l'avantage des patients et usagers.

Un médecin me reprochait un jour de généraliser, alors qu’il y a des médecins qui n’agiraient pas de la sorte. Je veux bien, mais le problème, c’est que, comme l’a dit Claude Béraud, la charte de la médecine libérale date des années 20… Les intérêts des usagers et ceux des médecins libéraux divergent de plus en plus et l’immense majorité des syndicats de médecins libéraux – sauf la SMG, chapeau ! - ont signé la convention entérinant le scandaleux PAIEMENT A LA PERFORMANCE, critiqué dans ma réponse à Tiameo Tuarau (après cet article), comme j'avais critiqué le CAPI.

http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2012/04/25/programme-du-colloque-surmedicalisation-surdiagnostics-surtr.html

Je dois partir et n'ai même plus le temps de relire.

Bref, les difficultés paraissent insurmontables au début, on se dit - et on nous dit - qu'il vaudrait mieux laisser tomber, qu'on perd notre temps, que rien ne changera, etc. Mais on n'a pas le choix, même si l'on prend des coups.
Comme dit la devise de la Théorie critique: "PESSIMISME THEORIQUE, OPTIMISME PRATIQUE !

Cordialement,

Écrit par : Elena Pasca | 21/05/2012

Bravo et merci pour cet article majeur! Il est aussi rassurant pour la minorité de ceux dont je suis qui mène ce combat. Mon impression pour comprendre cette marchandisation est qu’il faut aller jusqu’à la définition de la santé par l’OMS (1) la santé n’est plus l’absence de la maladie mais le bien-être total. Que je traduis par un sophisme: « J’existe, je ne suis pas pleinement heureux, donc je souffre. Donc, il y a une explication médicale, psychologique ou spirituelle. » ; ce qui conduit à définir toutes sortes de maladies, de mal-être et leurs causes, repose la question du normal et du pathologique , et impose de se référer en permanence à des normes biologiques, statistiques ou sociales. Nous rejoignons là la conclusion de Canguilhem : « La maladie n’est plus objet d’angoisse pour l’homme sain, elle est devenue objet d’étude pour le théoricien de la santé ». Le prix à payer est donc une marchandisation de nos maux. Or, cette fabrique rassure ! Comme si l’homme d’aujourd’hui s’interrogeant sur son mal être se devait d’être heureux en guettant toutes les maladies qu’il risque d’attraper !
1- Sur : http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1?language=french

Bien cordialement
Dr Philippe Nicot, généraliste, sans lien d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique.

Écrit par : Philippe Nicot | 21/05/2012

Bonjour Philippe Nicot,

Le Pr Béraud vous répondra, s'il le souhaite.

Quant à moi, quelques remarques:

Bien d'accord avec vous, d'autant que j'ai parlé de ces aspects (marchandisation, définition de la santé de l'OMS avec la vague notion de "bien-être" ainsi que tout le registre de conséquences, aussi pour le marketing pharmaceutique, etc.) lors du colloque, dans mon introduction, puis dans ma contribution à l'atelier N° 2 (causes de la surmédicalisation)

J'en avais parlé aussi auparavant, dans des débats et des articles consacrés à ces sujets sur Pharmacritique: voir entre autres les catégories

-"dépression, antidépresseurs" dans la liste à gauche de la page, avec des articles sur la médicalisation des affects et émotions et leur marchandisation, surtout celle de la dépression;

- "troubles bipolaires";
- "conflits d'intérêts en psychiatrie, DSM", où il est question de tout cela dénonçant l'utilisation du DSM pour créer des vagues "troubles" permettant de vendre des médicaments de confort, des lifestyle drugs, etc. puisque le marketing pharmaceutique s'est emparé de cette notion de "bien-être", tout comme les usagers qui se disent que puisque des pilules du bonheur existent et que la santé, c'est le bien-être, pourquoi ne pas en profiter, en demandant aux médecins de les leur prescrire?

Il en est question aussi dans cet article détaillé consacré aux antidépresseurs:

http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2012/01/30/antidepresseurs-nombreux-risques-pour-une-efficacite-controv.html

- dans les catégories d'articles consacrés au "disease mongering" et au DSM, à la culture psy, à la normalisation et uniformisation à travers une médecine dont la fonction sociale est dévoyée et qu'elle devient "médecine préventive", "médecine prescriptive" (au sens éthique de ce terme que j'ai forgé pour décrire certains de ces phénomènes), sans oublier la "médecine prédictive"...

C'est-à-dire des domaines et formes d'action où la médecine est illégitime, qui lui permettent d'étendre sa juridiction, de devenir un outil de contrôle social et d'ingénierie sociale, au point que les normes qu'elle édicte (politiques hygiénistes, normes de comportement, uniformisation des états (psychiques, etc.) socialement admis ou valorisés... Ces normes au départ médicales deviennent des normes sociales, parce qu'elles servent les intérêts d'un système socio-économique dont la surmédicalisation est une traduction parfaite.

Comme je l'ai dit lors du colloque comme ailleurs, il ne s'agit pas d'un dysfonctionnement du système, mais au contraire, d'un fonctionnement parfait de la logique mercantile néolibérale appliquée au domaine de la médecine et de la santé.

Si l'on veut lutter contre, on ne peut pas se borner à critiquer et éventuellement agir contre les épiphénomènes, mais il faut identifier précisément toutes les causes - quelle qu'en soit la nature: économique, sociale, idéologique... -, toutes les formes, toutes les intrications systémiques, toutes les structures du phénomène, tous les acteurs et le rôle précis de chacun dans la reproduction de notre pseudo-système de santé, de même que les enjeux et les conséquences.

Bref, il faut décortiquer tout, décomposer l'ensemble dans ses éléments et suivre ces éléments en diachronie, pour déterminer la façon dont ils se sont agrégés ainsi et pas autrement, les raisons, les déterminations et les mécanismes de cette agrégation, etc. Cette agrégation du système - qui nous donne le complexe médico-industriel actuel et la surmédicalisation - est historique, elle n'est pas logique, ni inscrite dans je ne sais quel ordre des choses; elle n'est nullement "nécessaire", ni naturelle.

L'historicité de la surmédicalisation et du système dont elle est la traduction en médecine est très importante, car elle nous dit aussi que ce qui s'est produit d'une façon historiquement arbitraire, donc nullement nécessaire, peut aussi être déconstruit, défait, changé radicalement.

Au plaisir de vous lire.

Écrit par : Elena Pasca | 27/05/2012

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