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19/05/2012

La médicalisation de la santé et du mal-être (II). Par le Pr Claude Béraud

NdR : La première partie de ce texte est parue sur cette page, qui contient aussi une introduction présentant l’auteur et l’ensemble du texte. Merci de la lire d’abord, car ceci est la suite. Merci de lire attentivement les notes et références, car beaucoup d’entre elles contiennent des explications détaillées des aspects abordés dans le texte. La troisième (et dernière) partie du texte est sur cette page.

 

La médicalisation de la santé et du mal-être [Suite]

Par le Pr Claude Béraud

 

L’utilité de la prévention médicale justifie une analyse critique

Lorsqu’un sujet de plus de cinquante ans - en parfaite santé apparente, dont l’alimentation est équilibrée, qui ne fume pas, boit modérément de l’alcool (donc réduit de 30% le risque de mourir d’une pathologie cardiaque sans accroître les risques de mourir d’une autre cause) et exerce régulièrement une activité physique - entre dans le système de soins, le risque d’en sortir  malade est probablement supérieur aux bénéfices qu’il escompte de sa démarche.

Les risques des examens systématiques

Les examens qui ne sont pas décidés sur des critères cliniques et sur la connaissance de l’histoire du sujet n’apportent qu’exceptionnellement des informations utiles à la conduite diagnostique ou thérapeutique.

 


La multiplication des bilans de santé, des examens complémentaires accroît la probabilité que soient recueillies des données biologiques ou des images radiologiques jugées anormales.

Les informations biologiques ou radiologiques sont liées bien évidemment à l’état de santé du patient, mais pas seulement. Les conditions de l’examen ou des artefacts techniques peuvent  modifier les données recueillies. Fréquemment, des informations considérées comme pathologiques ne le sont pas. C’est, par exemple, le cas de 96,4% des images dites positives et considérées par erreur comme anormales chez les fumeurs qui ont accepté ou demandé la réalisation d’un scanner pulmonaire destiné à dépister un cancer du poumon. [27]

Ces informations constituent des « faux positifs » qui ne présument pas d’un risque pour le patient mais ne seront reconnues comme des données sans aucune valeur pathologique qu’après de multiples contrôles, y compris (mais exceptionnellement) chirurgicaux (tels que la thoracotomie après un scanner chez un fumeur victime d’un faux positif), espacés dans le temps, laissant parfois durant des mois les patients dans l’incertitude et l’angoisse.

Qui plus est, des pathologies, découvertes à la lecture de ces examens qui ne sont justifiés ni par une donnée clinique ni par une souffrance du patient, qui n’auraient jamais évolué et  n’auraient jamais entraîné un trouble de la santé, seront traitées, parfois chirurgicalement,  toujours par des médicaments.

Deux résultats statistiques que les patients ignorent, mais aussi très souvent les décideurs politiques qui, sans culture scientifique, suivent les conseils donnés par des experts stipendiés par les industriels ou mus par un intérêt professionnel.

La plupart des informations destinées aux patients et aux médecins oublient de signaler deux faits : le nombre de malades qu’il est nécessaire de traiter pour guérir un sujet et les chiffres de la mortalité globale incluant toutes les causes de décès.

L’utilité réelle de ces traitements est souvent faible. Ils évitent la mort pour une cause spécifique à 1 ou 2 patients sur 1.000, sans réduire significativement la mortalité globale, après un traitement ou des dépistages qui dureront plusieurs années. Par contre, ils seront souvent responsables d’effets secondaires plus ou moins graves qui dégraderont la santé physique et morale de ces patients. [28]

Les chiffres de la mortalité globale après un dépistage ne sont pas donnés pour une raison  simple : la majorité des actions de prévention médicale ne modifie pas statistiquement la mortalité globale. Il est possible que quelques personnes dans un groupe de dépistage évitent de mourir d’un cancer, mais leur probabilité statistique de vivre plus longtemps n’augmente pas, en raison de la fréquence des autres causes de mortalité. On peut éviter de mourir d’un cancer et mourir d’une pathologie cardiovasculaire ou accidentelle, d’un autre cancer ou de toutes autres causes.

Pour prouver l’efficacité d’une action de prévention, il est trompeur de fournir aux lecteurs ou aux décideurs politiques les chiffres de la mortalité spécifique (celle de l’affection dépistée), qui d’ailleurs sont sujets à des biais statistiques, sans donner les chiffres de la mortalité globale (liés à l’ensemble des causes de décès) qui, eux, sont plus fiables. [29] Un argument est souvent donné par les promoteurs de ces actions : « Si la mortalité globale ne diminue pas, c’est en raison du faible nombre de sujets qui ont participé à l’action ». Cet argument n’est plus valable quand l’addition de tous les essais conduit à analyser des résultats qui concernent plusieurs centaines de milliers de sujets. [30]

Les scientifiques oublient souvent d’inclure ces chiffres dans leurs publications, afin de ne pas donner aux décideurs administratifs et politiques des arguments de bon sens qui les conduiraient à ne pas financer sur des fonds publics des actions sans utilité pour la population. Ce comportement médical est explicable par l’objectif des médecins : réduire ou retarder les décès liés à une maladie est  la fin ultime de leurs activités. Peu importe si cet objectif ne concerne ni la qualité de vie des malades, ni la santé  de la population. [31]

 

Les risques des actions de prévention sont fréquents et graves chez les personnes âgées.

Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, les risques des dépistages sont plus nombreux et plus graves pour trois raisons :

 1° Les systèmes physiologiques : cardiaque, respiratoire, vasculaire, rénal ont perdu une grande partie de leurs capacités qui restent suffisantes au repos, mais ne sont plus capables d’adaptation à des circonstances nouvelles telles qu’un traitement médicamenteux ou chirurgical;

2° Très souvent, ces sujets sont atteints d’une ou de plusieurs affections chroniques qui justifient des traitements médicamenteux et fragilisent l’équilibre physiologique de ces sujets ;

 3° Le dépistage d’une nouvelle maladie n’est utile que si sa découverte conduit à un traitement, qui n’est légitime qu’à deux conditions : ses risques doivent être inférieurs à ses bénéfices. Or les risques chez les personnes âgées, dont la santé est souvent en équilibre instable en raison de l’association de plusieurs pathologies, sont beaucoup plus élevés que chez un adulte jeune, en bon état physiologique et indemne d’une affection chronique. Quant aux bénéfices, ils sont moindres ou même nuls chez ces personnes, en raison de la polypathologie dont elles souffrent quotidiennement.

C’est d’ailleurs pourquoi les institutions médicales et les caisses d’assurance maladie limitent les indications de la plupart des dépistages à 74 ans. A priori, on pourrait penser que cette attitude est à la fois illogique et discriminatoire, car les taux de mortalité d’un cancer du sein ou du côlon augmentent considérablement après 74 ans. [32] En réalité, elle est raisonnable, car la balance risques/bénéfices du dépistage penche du coté des risques chez de nombreux sujets et leur l’espérance de vie est parfois diminuée par des pathologies graves associées, par exemple des cancers. [33]

Entreprendre un dépistage d’un cancer sans une information claire sur les bénéfices et les risques chez des sujets  dont l’espérance de vie est statistiquement brève, et qui plus est raccourcie par une maladie chronique, confine à l’acharnement thérapeutique. Cette situation est plus fréquente que peuvent le penser les malades. L’exemple du dépistage du cancer de la prostate chez des sujets atteints d’un cancer et âgés de plus de 75 ans illustre cette déviance grave des prescriptions chez les sujets âgés (cf. Note 18).

 

 Analyse critique de la prévention médicale

Chez les sujets en bonne santé, de nombreuses propositions de bilans et d’actions de prévention médicale qui visent à diagnostiquer puis à traiter des facteurs biologiques de risque sont inefficaces, et qui plus est dangereuses.

Les médecins leaders d’opinion, promoteurs de ces pratiques, recommandent aux responsables administratifs et politiques (lesquels font preuve d’une incroyable crédulité vis-à-vis de certaines propositions médicales) de les mettre en œuvre. Les effets indésirables biologiques et psychologiques de ces actions peuvent ne pas être négligeables, mais sont passés sous silence.

Lors de leur mise en œuvre, les actions de prévention reposent sur des données initiales incomplètement évaluées, dont la valeur scientifique et statistique est incertaine, fournies par des industriels et validées par des experts médicaux qui, très souvent, sont sous l’influence des promoteurs industriels de ces actions. Les institutions publiques et privées qui promeuvent  ces actions de prévention communiquent par tous les médias un message trompeur sur leur efficacité, auquel la population adhère. Au total, cette politique à la fois inefficace et inefficiente, fabrique des malades, accroît la morbidité et génère un gâchis financier.

A ces pratiques, on opposera l’absence d’une politique de prévention visant les comportements à l’origine de nombreuses pathologies cardio-vasculaires, cancéreuses, nutritionnelles, qui ont été improprement appelées maladies de la civilisation il y a 50 ans, alors qu’il s’agissait de maladies liées à une consommation alimentaire excessive et à un mode de vie sédentaire, car elles concernaient alors les pays développées. Aujourd’hui, elles atteignent le monde entier et  constituent une épidémie dans le monde occidental.

Lutter contre les erreurs alimentaires, la sédentarité, le tabagisme, l’utilisation abusive des médicaments et de l’alcool, telles sont les actions de prévention qui sont réellement efficaces. Elles réduiraient notamment la mortalité prématurée. Elles ne suscitent pourtant pas un intérêt considérable de la population, du gouvernement et des institutions médicales. Il est encore lointain le jour où les médecins et leurs collaborateurs auront tout le temps nécessaire pour rédiger des ordonnances ne comportant pas ou peu de médicaments mais des conseils concernant les comportements réellement dangereux pour la santé.

Une amplification de la lutte contre les risques sanitaires liés à des causes non médicales (accidentelles, comportementales et environnementales) serait plus raisonnable et plus efficace. Mais cette lutte impliquerait des décisions politiques tout à fait improbables, car elles mettraient en cause les habitudes des citoyens, l’idéologie médicale, le pouvoir des professionnels des soins, le développement des industries de la santé.

 

Remarques sur la prévention médicale et la santé publique

 

Les informations sur les actions de prévention sont incomplètes et tendancieuses

Lorsque les responsables institutionnels des actions de prévention prennent leurs désirs pour la réalité, les informations qu’ils diffusent au public par l’ensemble des médias et par des  campagnes de publicité sont non seulement incomplètes, mais encore tendancieuses.

Les médecins praticiens, à l’exception de ceux qui sont abonnés à la revue Prescrire, disposent pour leur information seulement des messages venant de ces institutions dont les responsables médicaux, nommés par le gouvernement, évitent les polémiques qu’ils pourraient faire éclore s’ils rapportaient la totalité des faits scientifiques dont ils ont connaissance.

Quant aux consommateurs : croyant à l’efficacité de la médecine (« Mieux vaut prévenir que guérir »), inquiets de leur avenir, ignorant les controverses qui les conduiraient à résister à la pression médiatique et médicale, ils sont asservis et fidèles aux habitudes acquises depuis leur naissance de consulter des médecins et d’acheter leurs prescriptions.

Lorsque les choix des citoyens dépendent d’une information tronquée, mise au service des détenteurs et des manipulateurs du pouvoir - les professionnels des soins, les industriels, les responsables administratifs - qui l’utilisent à leur profit, leur liberté de choix est définitivement perdue.

 

La sélection de la population cible des actions de prévention

La santé publique ne concerne pas des individus malades ou souffrants qui relèvent de soins médicaux, mais une population en bonne santé, qui n’exprime aucune demande de traitement mais souhaite conserver et si possible développer son capital santé.

Une action de santé publique doit sélectionner cette population en fonction des risques d’atteinte à sa santé. Cette sélection est nécessaire pour assurer la qualité des résultats. Un excellent exemple de la nécessité d’une sélection et des conséquences dramatiques d’une sélection inappropriée à son objectif fut la campagne de vaccination généralisée contre le virus de l’hépatite B lancée brusquement, sans aucune préparation et sans programme d’évaluation, dans les médias en 1995 par le ministère de la Santé. [34] Une grande partie de la population vaccinée n’était pas à risque. Dans cette population, des troubles neurologiques apparurent. Il ne fut possible ni de les rattacher à la vaccination, ni de rejeter l’hypothèse d’une relation de cause à effet. Résultat : cette vaccination suscita une méfiance tout à fait justifiée des adultes qui n’étaient pas à risque et s’opposèrent à la vaccination de leurs enfants qui constituaient la plus grande partie de la population à risque. En outre, cette méfiance s’étendit à d’autres vaccinations, lesquelles sont chez les enfants d’une utilité indiscutable. Par exemple, le délaissement de la triple vaccination ROR, en raison du scepticisme qui touche toutes les vaccinations, est responsable des épidémies de rougeole, à nouveau observées en France.

 

Les actions de santé publique ont une obligation de résultats

Une action de santé publique est soumise à une triple obligation : de résultats, de moyens et de qualité. (La médecine individuelle qui concerne des personnes atteintes d’une maladie ou souffrantes n’est pas soumise à une obligation de résultats).

Les moyens doivent être contrôlés, par exemple dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein (mais non dans celui du dépistage volontaire par un radiologue choisi par la patiente ou son médecin). Les radiologues doivent effectuer chaque année un minimum de 500 mammographies pour être autorisés à participer au dépistage obligatoire. La qualité des « mammographes » est vérifiée chaque semestre. Une double lecture effectuée par un radiologue lisant un minimum annuel de 2.000 mammographies est obligatoire pour minimiser le nombre des examens faussement négatifs (9%). Les résultats sont analysés par l’Institut de Veille Sanitaire et doivent être conformes aux normes internationales déterminées par les évaluations faites dans plusieurs pays. Notamment le pourcentage des cancers détectés par les mammographies qui, s’il dépasse un certain taux, témoigne de l’existence probable d’un nombre élevé de faux positifs (la mammographie est jugée anormale, mais la patiente n’est pas atteinte d’un cancer).

 

Pourquoi les actions de prévention médicale sont-elles peu efficaces ?

Les actions de prévention médicale qui visent une population en bonne santé, même correctement organisées, sont peu efficaces et parfois dangereuses. Leur productivité et leur efficience sont faibles.

L’une des raisons de ces résultats décevants est d’offrir les actions de prévention médicale à la plus grande partie de la  population, c’est-à-dire celle qui est en bonne santé et à risque bas ou  moyen. L’hypothèse qui explique cette stratégie repose sur une donnée statistique : c’est dans la population à bas risque, qui inclut la plus grande partie de la population globale, que se trouve le plus grand nombre des cas à dépister. [35] Autrement dit, il apparaît un nombre plus élevé de cas d’une maladie dans la partie de la population à bas risque dans laquelle le  pourcentage de cas est faible,  que dans la population à haut risque où ce pourcentage est élevé. L’approche qui vise la petite partie de la population à haut risque peut paraître préférable aux médecins ; elle est sans grand effet au niveau de la santé de la population globale.

Une stratégie populationnelle est utilisable lorsque les facteurs de risque sont connus, notamment lorsqu’ ils sont comportementaux. Lorsque les facteurs de risque ne sont pas comportementaux et très imparfaitement connus, pour définir la population cible du dépistage,  les organismes publics choisissent le facteur de risque le plus commun, c’est-à-dire l’âge, et recommandent le dépistage dans une échelle d’âge (par exemple entre 50 et 74 ans) où les risques de maladie et ceux du dépistage sont modérés. Mais en pratique, lorsque le risque d’une maladie est peu élevé, plus le nombre de patients qu’il faut convoquer et dépister pour obtenir un résultat sanitaire significatif est grand, plus les coûts humains et financiers du dépistage sont élevés, plus les risques liés au dépistage sont nombreux et le bénéfice devenant marginal, moins les citoyens sont concernés.

Par exemple, le dépistage du cancer du sein de 50 à 74 ans couvre la moitié de la population qui meurt de ce cancer. (En 2011, la population âgée de 50 à 74 ans était invitée à participer de façon bisannuelle au dépistage de ce cancer : 5.150 femmes dans cette tranche d’âge sont décédées, mais au total 11.358 femmes sont mortes de cette maladie. Elles appartenaient à des tranches d’âge où la mortalité est faible (chez les moins de 50 ans, le taux de mortalité spécifique directement lié à ce cancer est de 7.46/100.000) ou élevé (chez les plus de 74 ans et moins de 85 ans, le taux de mortalité : 115,89 est multiplié par 2.4 par rapport à celui de la tranche d’âge de 50 à 64 ans : 47.43/100.000). Le choix des responsables essaie de minimiser les risques liés au dépistage et d’améliorer la balance bénéfices/risques. Notamment le nombre des années de vies sauvées.

Mais si une femme de plus de 74 ans en bonne santé, indemne d’une pathologie associée et apte à subir un lourd traitement, demande un dépistage, aucune raison médicale ne peut justifier un refus car, à cet âge, le risque de cancer est plus élevé que dans la population cible.

 

Faute d’information, la participation à une action de prévention est un acte de foi

L’utilité d’une action de prévention, exprimée par le nombre de vies sauvées, d’années de vie sauvegardées ou de maladies évitées, dépend de la fréquence de la maladie dans la population, de l’efficacité du traitement, de ses risques, de son organisation et du nombre de participants au programme de prévention. Si ce nombre est faible, l’utilité individuelle de la mise en œuvre de l’action diminue automatiquement. En outre, cette utilité est contrebalancée par les risques que cette action de prévention fait courir aux participants, ainsi lorsqu’un traitement est prescrit dont les effets indésirables peuvent être nombreux et graves.

La raison principale pour laquelle une personne accepte de participer à une des actions de prévention médicales précédemment analysées, c’est l’espérance d’un gain individuel de santé  en raison d’un rapport bénéfices / risques qui lui sera favorable.

Chez une personne correctement informée, cette participation résulte d’un quadruple pari :

  • celui de dépister une maladie grave,
  • celui d’en guérir ou de ralentir son évolution grâce à un traitement efficace, 
  • celui de passer au travers des risques liés aux procédures diagnostiques et thérapeutiques,
  • celui, in fine, de vivre confortablement et plus longtemps

En France, cette situation est exceptionnelle, car les participants aux actions de prévention collective ne sont jamais complètement informés de l’état de la balance bénéfices / risques. L’acceptation de participer est un acte de foi et d’espérance. Foi en la médecine, espérance de sauver sa vie. Les Français ignorant les risques individuels de ces actions n’ont aucun motif raisonnable de ne pas y participer et répondent favorablement dans plus de la moitié des cas aux invitations lancées par les autorités sanitaires.

 

La démocratie sanitaire : un mythe

Si nous vivions dans un pays où la démocratie sanitaire était opérationnelle, une information sur les conséquences individuelles, mais aussi collectives, de la participation à une de ces actions de prévention serait donnée à tous les citoyens concernés.

Ainsi, chacun apprendrait que cette action de prévention non seulement n’améliore pas la santé de la population, car elle ne réduit ni sa qualité de vie, ni sa mortalité, mais qu’elle a de bonnes probabilités de la diminuer, dans la mesure où les ressources humaines et financières consommées pour entreprendre une action de prévention dans le but de sauver une vie induisent un coût d’opportunité [36] qui empêchera la mise en œuvre d’autres actions de prévention non médicale beaucoup plus efficaces et efficientes.

Dans une démocratie, la décision d’organiser un programme de prévention capable de sauver quelques vies avec le risque d’en altérer quelques autres, sans améliorer la santé de la population, pourrait faire l’objet d’un débat sur deux choix :

- celui de l’individu qui parie sur l’efficacité de la prévention en espérant être un des rares bénéficiaires, tout en évitant les risques de sa participation ;

- celui de la population qui désire, pour améliorer son niveau de santé, la mise en œuvre d’actions de santé publique orientée sur les comportements à risque, les risques environnementaux et accidentels, les risques sociaux.

Le débat n’a pas lieu, car ceux qui ont un intérêt personnel et politique au choix de l’option individualiste sont aussi ceux qui ont le pouvoir de décision, qui sont en meilleure santé et retireraient peu ou pas de bénéfice d’un programme de santé publique visant les problèmes de santé de la population qui sont liés aux comportements, à l’environnement, aux conditions de vie, de travail et à l’éducation. C’est la raison pour laquelle la première option, d’inspiration libérale, est choisie aux dépens des valeurs républicaines d’égalité et de fraternité.

 

Une prévention efficace : la prévention comportementale

 

La prévention comportementale est théoriquement très efficace, mais sa mise en œuvre complexe

Une prévention efficace collectivement réduit significativement les atteintes à la santé et la mortalité d’une population, en réduisant la fréquence des comportements à risques pour la santé.

Cette prévention comportementale doit être primaire : ne pas permettre l’installation d’un comportement à risque. La prévention secondaire, c’est-à-dire lorsque les comportements sont installés, ou la prévention tertiaire, c’est-à-dire lorsque les habitudes de vie ont déjà déterminé une atteinte somatique, sont le plus souvent des échecs. Chacun sait, par exemple, qu’il est plus facile d’apprendre à rester mince que de se débarrasser durablement d’une obésité. Qu’il est préférable d’apprendre à maîtriser un comportement que de lutter contre une dépendance.

L’accord de la communauté scientifique est solide sur la nécessité et l’utilité d’adopter et de respecter dès l’enfance certains comportements, afin de maintenir et développer son capital santé. Cet accord repose sur le suivi de populations comportant des dizaines de milliers de personnes, dont la santé et l’espérance de vie ont été comparées à d’autres dont les modes de vie étaient différents. [37] Aujourd’hui, il est indiscutable que les principaux facteurs déterminants de la santé d’une population ne sont pas les soins médicaux, mais une alimentation équilibrée composée de produits sains, un exercice physique régulier, la non consommation de tabac, une consommation modérée d’alcool. Respecter ces comportements réduirait de 30% la mortalité liée aux cancers et à la pathologie cardiovasculaire. [38]

L’importance de l’exercice physique dans le maintien de la santé n’est pas perçue par la majorité des adultes. Les hommes et les femmes d’âge moyen qui ont une activité physique régulière ont un taux de survie supérieure de 30 à 40% comparativement à une population sédentaire. Les résultats observés sont donc quantitatifs : réduction de l’incidence des maladies chroniques et des décès prématurés, mais également qualitatifs, car l’exercice physique ralentit le déclin lié au vieillissement des capacités cognitives et améliore la qualité de vie en réduisant l’anxiété et les effets du stress chronique. [39]

 

Les trois facteurs déterminants du développement des risques comportementaux sont : l’ignorance, la pauvreté, les inégalités sociales.

La question qui mérite d’être posée n’est pas quels sont les comportements qui préservent le capital santé d’un individu, car ils sont bien connus, mais celle-ci: comment aider une population à choisir des comportements sans risque pour sa santé ?

Trois facteurs s’opposent à l’adoption de ces comportements : l’ignorance, la pauvreté et l’inégalité sociale, auxquels correspondent des moyens : la formation, l’amélioration du niveau de vie des populations défavorisées et précaires, la réduction des inégalités de revenus.

L’ignorance des risques est d’autant plus grave que les comportements dangereux une fois installés deviennent pérennes. Pour cette raison, la prévention doit être primaire et s’adresser en priorité aux enfants, aux adolescents et  à leurs éducateurs, particulièrement les parents. Cette prévention ne peut être efficace que si elle est à la fois globale et locale et concerne une communauté incluant les parents et les éducateurs, les municipalités, les organismes sociaux, les responsables politiques et administratifs.

Naturellement, elle doit être conduite à l’école, durant des années, par des enseignants disposant du temps nécessaire, ayant bénéficié d’une formation spécifique, à la fois biologique, sociologique et psychologique, car les comportements dont les enfants et les adolescents doivent se détourner ou qu’ils doivent abandonner sont générateurs de plaisir, facilitent le développement de liens sociaux, peuvent adoucir la vie familiale. Leurs risques apparaissent lointains et nébuleux à des jeunes qui vivent dans l’immédiat.

Cette formation ne doit pas se limiter aux établissements scolaires, mais être communautaire, impliquer les maisons de santé médicales, les municipalités, les associations sportives et culturelles, les organismes sociaux. [40]

Cette prévention communautaire a fait ces dernières années la preuve de son efficacité vis-à-vis du développement d’une obésité chez les enfants. [41] Elle se préoccupe maintenant de favoriser l’exercice physique des enfants et adolescents. Née en France, cette politique a démontré son efficacité en Europe, en Louisiane et au Mexique. [42]

Les interventions individuelles conduites par des professionnels des soins pour modifier les comportements sont peu efficaces. La raison est banale : dans un environnement et un cadre de vie qui sont souvent d’une qualité insuffisante, elles n’apportent pas la dimension indispensable que des actions communautaires peuvent fournir : un appui collectif.

 

La pauvreté est un facteur de risque majeur.

De multiples études ont montré que la pauvreté raccourcissait l’espérance de vie et rendait compte aussi d’une grande partie des morts prématurées avant 65 ans. Par exemple, le taux de mortalité des personnes bénéficiaires de la CMU-C est supérieur au double de celui observé dans la population générale : 3.32 pour 1.000 versus 1.6. [43]

La lutte contre la pauvreté est la clé de l’efficacité d’une politique de santé publique, car elle est la condition d’une amélioration de la qualité de l’alimentation, du logement, de l’hygiène, du chauffage, de l’éducation, et plus globalement de la qualité de vie. Les populations en état de pauvreté ou de précarité ne disposent pas des capabilités [44] et de la liberté qui leur permettraient d’adopter des comportements préservant leur santé. Elles ne disposent pas d’une autonomie de choix. La société tend à leur reprocher leurs comportements, alors que ces populations sont les victimes d’une société qui n’a pas su ou voulu leur donner les moyens d’assumer les choix qui garantiraient leur santé. Ne blâmons pas les victimes.

 

Les inégalités de revenus sont un facteur d’inégalités de santé, indépendant du facteur pauvreté [45]

Dans une société où les inégalités de revenus sont élevées, le niveau de santé est bas, en partie, mais pas seulement, parce que le nombre des pauvres est élevé.

Longtemps, les épidémiologistes et les sociologues ont pensé que la pauvreté et la précarité étaient les facteurs quasi exclusifs des inégalités de santé. Ce modèle n’est plus reconnu, car les inégalités de santé croissent continuellement de haut en bas de l’échelle sociale et de celles des revenus. [46]

Ceux qui ne sont pas pauvres, mais dont les revenus sont modestes comparativement à ceux de leur entourage, s’estiment en mauvaise santé. Une société où les écarts de revenus sont élevés est une société divisée, cassée, où la cohésion sociale s’effrite, où les groupes s’affrontent, où la violence progresse, où le stress devient quotidien. Or la cohésion sociale est un facteur déterminant dans la santé d’une population. Ainsi, dans les pays ou la cohésion sociale est forte, tels que le Japon et les pays nordiques, le niveau de santé global est élevé. Inversement, aux  Etats-Unis, où la cohésion sociale est faible et les inégalités de revenus importantes, la santé de la population est mauvaise. Les écarts de revenus - reflets des différences du statut social et de la place des individus dans la hiérarchie - conditionnent le niveau de la santé des groupes de population. La qualité de l’intégration sociale, des relations professionnelles qui conditionnent en partie la qualité de la santé, est meilleure dans les sociétés où les inégalités de revenus sont modérées.

Ces effets dits « contextuels » seraient capitaux, puisqu’une élévation de 0.05 du Coefficient de Gini qui mesure les inégalités de revenus dans une population [47] déterminerait dans les 30 pays de l’OCDE un excès de mortalité conduisant au décès de 1.500.000 personnes.

Une forte corrélation est constatée entre le taux de mortalité et le capital social. Ce dernier influence la santé des individus et celle de la population.

Au niveau des individus, on pourrait agir en améliorant les comportements vis-à-vis de l’alcool et des drogues, de l’exercice physique ou de la délinquance juvénile ; en fournissant un soutien affectif et en développant l’estime de soi et le respect mutuel ; en facilitant le développement de la vie associative.

Au niveau collectif, en réduisant le degré de défiance et en accroissant le niveau de confiance dans les institutions publiques et politiques. [48]

 

Conclusion : Agressivité, Présomption et  Arrogance sont les trois défauts majeurs de la médecine dite préventive

Pour terminer ce rappel des caractéristiques de la prévention, il n’est pas inutile de citer un article de David Lawrence Sackett publié en 2002, mais plus que jamais d’actualité. [49]

David Sackett est mondialement connu pour avoir inventé « la médecine fondée sur des preuves ».  Ce modèle médical de décision a remplacé le modèle ancestral fondé sur l’expérience des médecins, laquelle n’étant jamais évaluée permettait de porter un jugement souvent correct sur la gravité de l’état clinique, mais était sans grande valeur pour prendre une décision diagnostique ou thérapeutique.

Pour Sackett, Agressivité, Présomption et Arrogance sont les trois défauts majeurs de la médecine dite préventive.

  • Agressivité : car la prévention s’adresse souvent à des personnes qui ne demandent aucun soin et auxquels les professionnels des soins disent ce qu’il convient de faire pour ne pas être malade.
  • Présomption : car la prévention affirme, sans disposer toujours de preuves indiscutables, de faire plus de bien que de mal à ceux qui acceptent d’en suivre  les recommandations.
  • Arrogance : car elle n’admet pas d’être contestée.



  
NOTES ET REFERENCES

 

[27] The National Lung Screening Trial Research Team “Reduced lung cancer mortality with low dose computed tomographic screening“ N Engl J Med 2011;365:395-409.

[28] Rembold C “Number needed to screen: development of a statistic for disease screening“ BMJ 1998;317:307-312.

[29] Black WC et collaborateurs “All-cause mortality in randomised trials of cancer screening“ J Nat Cancer Inst 2002;94:167-73.

[30] Penston J et collaborateurs “Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes? Yes BMJ 2011;343: d6395 doi: 10.1136/bmj.d6935.

[31] Steele R Brewster D ”Should we use total mortality rather than cancer specific mortality to judge cancer screening programmes? No” BMJ 2011:343:d6397 doi:1136bmj.d6397.

[32] Deux exemples des variations en 2011 de la mortalité en fonction de l’âge fournies par l’Institut National du Cancer.

La mortalité par cancer du sein après 74 ans est de 5.178. Dans une population à laquelle le dépistage n’est pas conseillé, ce chiffre est supérieur à la mortalité entre 50 et 74 ans : 5.125. Le taux spécifique de mortalité entre 60 -74 ans et 75-84 passe de 77.82 à 115.89/100.000. L’incidence diminue légèrement après 75 ans et beaucoup après 85.

La mortalité liée au cancer colorectal entre 50 et 74 ans, âges choisis pour le dépistage, est de 6.191 ; elle augmente beaucoup après 75 ans : 10.918.

[33] Sima CS et collaborateurs “Cancer screening among patients with advanced cancer“ JAMA 201;304:1584-1591.

[34] La vaccination contre l’hépatite B fut, en France, un exemple, qui sera repris dans toutes les écoles de santé publique, d’une politique de vaccination généralisée qui, ne reposant sur aucune justification scientifique, fut à l’origine d’une controverse sur ses risques et d’un rejet par la population. Pourtant, elle est certainement utile, à trois conditions : être prescrite à une population soigneusement limitée ; être correctement organisée ; être évaluée. Aucune de ces obligations pour la mise en œuvre d’une action de santé publique n’étant réalisée, l’échec était prévisible. Il est aujourd’hui patent : la population à risque n’est que très partiellement vaccinée. C’est dommage, car la vaccination  des enfants est efficace et réduirait en grande partie les risques chez l’adulte d’une hépatite chronique, d’une cirrhose et d’un cancer du foie liés à ce virus.

[35] Cette hypothèse a été formulée en 1992 par G Rose dans le livre “The strategy of preventive medicine“ (Oxford University Press 1992) et précédemment en 1985, dans un article intitulé “Sick Individuals and sick populations“ publié dans la revue : Int J Epidemiol 1985 ; 14 :32-38.

[36] Le coût d'opportunité désigne la perte des biens auxquels on renonce lorsqu'on procède à un choix, autrement dit lorsqu'on affecte les ressources disponibles à un usage donné au détriment d'autres choix. C'est le coût d'une chose estimé en termes d'opportunités non réalisées, ou encore la valeur de la meilleure autre option non réalisée  (Source : Wikipédia).

[37] Knoops KT et collaborateurs “Mediterranean diet, life style factors and 10 year mortality in elderly European men and Women: The HALE project” JAMA 2004; 292 (12) 1433-9.

Kvaavik E “Combined unhealthy behaviors associated with 4-fold increased risk for death” Arch Intern Med 2010;170:711-718.

[38] Trichopoulou A  et collaborateurs “Anatomy of health effect of Mediterranean diet: Greek EPIC prospective cohort study“ BMJ 2009.332337 doi:1136/bmj.b2337.

[39] Roberts C K et collaborateurs “Effects of exercise and diet on chronic disease” J Appl PHYSIOL 2005;98 :3-30.

Warburton D et collaborateurs “Health benefits of physical activity: the evidence” CMAJ 2006 ;174:801-809.

[40] Romon M et collaborateurs “Downward trends in the prevalence of childhood overweight in the setting of 12-year school- and community –based programs“ Public Health  Nutr 2009;12 :1735-42.

[41] L’association EPODE (Ensemble Prévenons l’Obésité des Enfants) est née en France, où des programmes communautaires ont été mis en place dans deux petites villes du Nord (Fleurbaix et Laventie) en 1992 pour prévenir le développement de l’obésité infantile. Une étude expérimentale comparant l’évolution de l’obésité infantile dans des populations qui suivaient ou non le programme éducatif a montré son efficacité. Depuis, ce programme est devenu international. Les universités de Lille, Gand, Amsterdam, Saragosse soutiennent ce programme. Actuellement en Europe, avec le soutien de la Communauté Européenne, 293 villes – dont 226 en France (Epode), 38 en Espagne (Thao), 16 en Espagne (Viasano), 13 en Grèce (Paideiatrofi) - organisent ces actions communautaires. A ma connaissance, ce réseau européen n’a pas publié de nouveaux résultats. Pour des raisons financières, un partenariat a été institué avec des industriels qui sont devenus les sponsors d’EPODE (un fabricant de barres chocolatées (Mars), l’un des plus importants chocolatiers européens (Ferrero), le fabricant de sodas Schweppes et enfin l’un des plus grands groupes agro alimentaire (Nestlé). Il est à craindre que ce partenariat pervertisse le programme initial, qui reposait sur une idée dont la pertinence fut démontrée : la prévention de l’obésité implique un changement profond dans les modes de vie d’une communauté. 

[42] Katan MB “Weight-loss diets for the prevention and treatment of obesity“ N Eng J Med 2009;360:923-925.

[43] Allonier C et collaborateurs « Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de pathologies que le reste de la population » IRDES Questions d’Economie de la Santé 2012. N° 173 Février 2012.

Tuppin P et collaborateurs « Surmortalité et hospitalisations plus fréquentes des bénéficiaires de la Couverture médicale universelle complémentaire en 2009 ». La Presse médicale 2011 ; 40 : 304-314.

[44] Amartya Sen “L’idée de justice” Flammarion 2010.

[45] Pickett KE et collaborateurs “Greater equality and better health“ BMJ 2009;339:b4320.

[46] Richard Wilkinson « L’égalité, c’est la Santé » Demopolis 2010 (Traduction de Corinne HEWLETT. Titre anglais: “The impact of inequality, how to make sick societies healthier”).

[47] Le coefficient de Gini est une mesure de l’inégalité des revenus. Il varie de 0 à 1. Zéro, c’est l’égalité parfaite - tout le monde a le même revenu - et 1, c’est l’inégalité totale - un seul dispose de la totalité des revenus.

Du côté de l’inégalité, les deux pays les plus inégaux sont le Mexique et les Etats-Unis. Du côté de l’égalité, les deux pays les plus égalitaires sont le Danemark et la Suède.

[48] Kawachi I, Berkman L F « Cohésion sociale et santé », pages 418 à 428. « Les inégalités sociales de santé ». Paris La Découverte et Inserm 2000.

[49] Sackett DJ ”The arrogance of preventive medicine“ Can Med Assoc J 2002; 167:363-4.

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[Relecture, corrections et édition par Elena Pasca]

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LA SUITE  DU  TEXTE

La troisème (et dernière) partie du texte de Claude Béraud, "La médicalisation de la santé et du mal-être", consacrée aux "Malades sans maladies" et tirant aussi les conclusions d'ensemble, est accessible sur cette page.

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