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20/05/2012

"La médicalisation de la santé et du mal-être" (III): "Les malades sans maladie". Par le Pr Claude Béraud

NdR : La première partie du texte de Claude Béraud est sur cette page, avec une introduction dans laquelle j’ai présenté l’auteur en donnant des liens pour approfondir et ai fait une présentation d’ensemble de ce texte de 60 pages et de sa structure. La deuxième partie, contenant une analyse critique de la médecine préventive et des exemples, est sur cette page.

Voici la troisième (et dernière) partie du texte de Claude Béraud, à lire en continuité avec les deux autres, sans oublier les notes et références, qui contiennent des apports explicatifs utiles. Je suis contente que ce texte sur la médicalisation de la vie – et sur la surmédicalisation – paraisse sur Pharmacritique et ai fait la relecture et l’édition avec plaisir.

Parce que, outre l’estime que j’ai pour le Pr Claude Béraud, devenu une figure surmoïque pour moi, la présence d’un tel texte sur le blog d’un citoyen lambda est exemplaire (de même que la présence des textes des autres auteurs invités). 

Il est crucial de sortir de l’entre-soi des « sachants » et des revues médicales réservées aux abonnés ; il est essentiel que professionnels de santé et usagers se parlent, se respectent, s’entraident, participent à la relecture réciproque, se « mélangent » sur divers supports où l’information est en libre accès. La santé ne doit plus être la chasse gardée des professionnels ; en République, il n’existe aucune forteresse (ordres, corporations...) qui échapperait aux capacités décisionnaires des citoyens, capacités juridiques potentielles qui doivent s’exercer en pratique, mais en connaissance de cause. Il faut donc apporter des informations et des catégories explicatives grâce auxquelles les citoyens comprennent ce qu’ils risquent et ce pour quoi ils paient – dans tous les sens du terme. Cela leur permettrait de ne plus faire le jeu de ceux qui ont intérêt à ce que la logique marchande du système actuel se reproduise et finisse par démolir notre système solidaire de soins à cause de l’excès d’actes médicaux inutiles – et donc dangereux, puisque toute prescription inutile expose à des risques inutiles. Les citoyens doivent se faire entendre pour remettre en question toutes les conventions – en médecine libérale ou ailleurs -, tous les ordres et les pratiques déraisonnables ; ils doivent exiger que les prescriptions et les actes médicaux soient évalués en fonction de leur pertinence et de la qualité des résultats, en fonction des critères d’une médecine raisonnée et d’un usage rationnel des moyens (médicamenteux et autres). Les premiers de ces critères sont le rapport bénéfice/risques, le rapport coût/efficacité, l’efficience

Cette sortie de l’entre-soi de quelques convaincus, l’urgence à casser le monopole de l’information médicale, à comprendre les causes, les formes et les conséquences de la surmédicalisation, à porter l’information dans l’espace public pour trouver les façons de contrecarrer ces manifestations à tous les niveaux du système de recherche, de formation et d’information médicales comme au niveau de la pratique médicale et des mentalités et demandes des patients – tout cela fait partie des messages que j’ai essayé de faire passer lors du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », qui a eu lieu les 27 et 28 avril à la Faculté de médecine de Bobigny (introduction, détails et programme sur cette page).

Lors de la dernière plénière, j’ai rappelé par ailleurs que bon nombre des constats faits par les contributeurs et par les intervenants avaient déjà été faits par le Pr Claude Béraud dès les années 1970 (et que les représailles ont été très dures, surtout de la part des syndicats des médecins…) Je pense à ses livres, à la série d’articles parus dans Le Monde à partir de janvier 1970, au « Rapport Béraud : La non qualité médicale et économique du système de soins » de 1992, etc. (voir la présentation dans cette note et sur son blog).

Alors je repose la question: pourquoi le système ne change pas, malgré les alertes répétées ? Quels sont les blocages systémiques ? Et je suis entièrement d’accord avec les réponses apportées par le Pr Béraud – comme avec tous ses constats, dont beaucoup ont été déjà évoqués dans ces pages et lors du colloque. Faisons tous en sorte que ce ce début de convergence de multiples voix critiques - que nous espérons traduire dans un mouvement lancé à la suite du colloque – ait une audience de plus en plus large et contribue à une prise de conscience sans laquelle il ne peut y avoir de changement profond des pratiques, des mentalités et des structures systémiques. Le texte de Claude Béraud peut être lu comme une contribution au mouvement d'idées autour de ce colloque.

Elena Pasca

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La médicalisation de la santé et du mal-être [suite et fin]

Par le Pr Claude BERAUD

 

LES MALADES SANS MALADIE

 

Ces sujets  souffrent d’un ou de plusieurs symptômes dont les caractéristiques et l’évolution n’évoquent pas pour leurs médecins une pathologie à laquelle ils pourraient donner un nom.  Les troubles digestifs, respiratoires, cardiaques, neurologiques, articulaires, sexuels que décrivent ces malades ne ressemblent pas à ceux décrits dans les maladies classiques qui sont en rapport avec une lésion corporelle ou une maladie psychiatrique. Ces malaises  peuvent être liés à des dysfonctionnements des systèmes physiologiques et sont en relation de cause à effet  avec les difficultés, les contraintes, les stress de la vie quotidienne. [50]

Si les  médecins  ne donnent pas suffisamment la parole à ces patients et ne prennent pas le temps d’entendre leurs souffrances, qu’ils expriment parfois avec embarras et toujours avec discrétion, ils ne peuvent prendre conscience de leurs difficultés sociales, économiques, familiales, affectives ou professionnelles. Les malades inquiétés par des symptômes dont ils ignorent la cause (car ils ne rattachent habituellement pas leurs troubles somatiques à leurs difficultés existentielles) consultent, soit spontanément, soit à la demande de leur entourage, afin qu’un médecin pose un diagnostic et découvre une maladie qui donnerait un sens, une signification, à leurs malaises et permettrait un traitement.

 

Les réponses  de la majorité des médecins et des professionnels des soins

Trois stratégies sont disponibles pour répondre à la demande de ces malades sans maladie évidente ; toutes ont le même objectif final : nommer une maladie.

1° Rechercher avec obstination une maladie pour proposer à un malade un diagnostic et un traitement ;

2° Inventer une nouvelle maladie ;

3° Modifier la définition d’une maladie connue afin de réduire le nombre de ceux qui n’ont pas de maladie en multipliant le nombre des malades. 

La première est une règle des pratiques médicales, enseignée dans toutes les universités et que les médecins mettent en œuvre chacun à sa manière ; les deux suivantes, nées d’une étroite collaboration entre les universitaires et les industriels, permettent aux médecins de répondre aux questions des patients concernant l’origine ou la cause de leurs  malaises.

 

Première stratégie : La recherche d’une maladie

Devant des symptômes qui n’évoquent pas une maladie, les professionnels des soins ont appris,  durant leurs études hospitalières et universitaires, que leur fonction première était de rechercher une pathologie cachée, en prescrivant des examens biologiques et d’imagerie médicale qui, de plus en plus souvent, en raison de leur sensibilité constamment améliorée, c'est-à-dire de leur capacité à découvrir des anomalies dans une population, fournissent des chiffres et des images  de plus en plus difficiles à  interpréter et dont on ne peut dire s’ils sont ou non pathologiques. Cette incertitude conduit à la répétition de ces examens et à la multiplication des consultations auprès des spécialistes.

Utiliser tous les moyens disponibles pour poser un diagnostic est à la fois : une coutume enseignée dans les universités médicales et un souhait formulé par les patients qui ne refusent qu’exceptionnellement  les explorations biologiques ou radiologiques proposées - et parfois  les réclament. Ces pratiques peuvent aussi entrer dans le cadre d’un mode d’exercice appelé « médecine défensive », [51] définie comme un moyen pour les médecins d’éviter une plainte des patients dans le cas où se développerait ultérieurement une pathologie qui n’aurait pas été détectée en raison de l’absence d’examens complémentaires. Cette pratique qui devient fréquente explique la croissance alarmante des irradiations subies par les malades en raison d’une multiplication des examens radiologiques sans rapport avec l’état de santé de la population. [52]

A la fin de ce long parcours, deux situations peuvent être observées : tantôt les médecins ne trouvent aucune lésion, aucune anomalie et renvoient chez eux, avec quelques médicaments,  ces patients qui, selon eux, n’ont rien, mais qui souffrent et feront plus ou moins rapidement appel à d’autres spécialistes ou aux médecines alternatives.

Cette première situation devient moins fréquente qu’autrefois, car en raison des progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie médicale, une pathologie qui n’est pas responsable des symptômes dont se plaignait le patient - et qui ont d’ailleurs disparu parfois au fil des jours - est décelée. Une fois découverte, cette pathologie sera traitée aussi souvent que possible: toujours par des médicaments et parfois chirurgicalement. En l’absence d’un traitement permettant la guérison, une surveillance régulière sera proposée.

Médecins et malades se réjouiront de la découverte, à grands frais et à force d’obstination, d’une maladie à laquelle ils peuvent donner un nom, mais qui est fréquemment sans relation avec les symptômes qui ont conduit à sa découverte.

Un exemple de cette démarche chez un patient se plaignant de troubles digestifs est la réalisation, sans indication scientifiquement justifiée, d’une échographie abdominale qui révèle une lithiase biliaire (présence de calculs dans la vésicule biliaire) parfaitement silencieuse, mais qui sera considérée comme la cause des troubles digestifs dont se plaint le patient.

Cette découverte conduit souvent à une exérèse de la vésicule biliaire (cholécystectomie). En réalité, cette lithiase n’est pas la cause des symptômes ressentis par le patient ; mais le simple fait d’avoir attribué une cause aux symptômes les améliore ou les fait disparaître. Après une cholécystectomie, l’effet placebo, ou plus simplement la disparition des causes inconnues qui pouvaient expliquer les troubles digestifs initiaux, rendent compte de l’amélioration temporaire habituellement constatée.

Très souvent, les mêmes causes (psychologiques, sociales, économiques, familiales) et les mêmes stress reproduisant les mêmes effets, les symptômes réapparaîtront, une nouvelle recherche diagnostique sera entreprise et, après de nombreux examens, une autre maladie sans lien évident avec les plaintes du sujet sera découverte et traitée. [53]


Une conséquence de cette stratégie : l’effet « Cascade » [54]

Pour la majorité des professionnels des soins, les nouvelles technologies constituent toujours un progrès. Elles sont adoptées avant même d’avoir démontré leur efficacité et fait la preuve de leur utilité. Les industriels qui ont obtenu facilement une autorisation de les commercialiser vantent leurs qualités et les améliorations qu’elles apportent aux diagnostics et aux traitements.

L’une des conséquences de ces croyances médicales et des pressions exercées par les fabricants sur les acheteurs - médecins libéraux, directeurs d’établissements hospitaliers… - est la banalisation de ces techniques, la multiplication des examens et la plus grande fréquence de l’effet « cascade ».

Un médecin inquiet ou cédant à la demande d’un patient prescrit une série d’examens et soit  découvre des « incidentalomes », c'est-à-dire des petites  tumeurs souvent d’origine endocrinienne, qui n’entraînent et n’entraîneront jamais le moindre trouble ; soit est abusé par des examens faussement positifs, c'est-à-dire des examens dont les résultats sont erronés. Pour  confirmer ou infirmer ces anomalies, d’autres examens complémentaires sont demandés, des traitements proposés, pour traiter les bizarreries découvertes par ces examens.

La fréquence de ces faits est très élevée pour des raisons mathématiques.

Statistiquement, 5% des résultats biologiques sont anormaux. Comme habituellement, notamment lors des bilans de santé, plusieurs examens sont demandés simultanément, il devient statistiquement fréquent que l’un d’eux soit «anormal ». Pour un dosage biologique,  cette probabilité est de 5 %, pour 6 de 26%, et pour 12 de 46%. 

Le risque de faux positifs lors des dépistages des cancers est très élevé. Après 14 dépistages de 4 cancers (soit 8 années, si les dépistages ont lieu tous les deux ans), le pourcentage cumulé de faux positifs est de 68% chez les hommes et de 40% chez les femmes. [55] Les risques de ces examens pour 29% hommes et 22% des femmes sont la prescription d’examens invasifs, par exemple, des biopsies ou des interventions chirurgicales. Les autres effets « cascade » de la réalisation de ces examens inutiles sont les accidents dont ils sont responsables et les coûts financiers.

La confiance et la foi de la population et des médecins dans les nouvelles technologies expliquent la multiplication des effets indésirables liés à la réalisation d’examens inutiles.

Deux exemples peuvent être cités : la réalisation pour des douleurs dorsales ou lombaires d’examens radiologique, notamment de scanners ou d’imagerie en résonance magnétique (IRM), qui avec une très grande fréquence révèlent diverses anomalies vertébrales et conduisent souvent à des interventions chirurgicales plus dangereuses qu’utiles [56] ; la prescription chez des coronariens asymptomatiques et en bonne santé subjective, avec un traitement médical bien conduit, d’une coronarographie dont les résultats conduiront à des interventions comportant des risques immédiats non négligeables, sans garantir l’avenir. [57]

Pour éviter ces risques de l’effet cascade, deux conditions sont requises.

La continuité des soins : Si un malade change souvent de médecins, et notamment de spécialistes, il est, en l’absence d’un dossier médical partagé, inévitable que soient dupliqués des examens avec tous les risques liés à leur réalisation.

Les risques seraient également réduits si les médecins disposaient du temps nécessaire pour prendre soin des malades et les informer sur les bénéfices et les  risques des explorations qu’ils demandent et si les nouvelles techniques étaient mieux évaluées.

 

Seconde stratégie : L’invention d’une maladie.

Dans le domaine des affections digestives, l’invention d’une maladie fut d’une incroyable fréquence dans les décennies 60-70, durant lesquelles on comptait par exemple chaque année en France plus de 200.000 interventions chirurgicales pour « appendicite chronique ».

Des douleurs abdominales passagères qui duraient quelques heures, sans fièvre ni vomissements, mais qui réapparaissaient plusieurs fois par ans chez des enfants ou des adolescents, souvent à l’occasion d’un examen ou d’un contrôle scolaire, caractérisaient cette pathologie. L’intervention pour cette affection chronique était  effectuée ‘à froid’, de préférence durant les vacances, afin d’éviter une interruption scolaire. Personne n’a jamais fait la preuve de la réalité de cette maladie, qui était à l’origine des trois quarts des appendicectomies. A cette époque, on comptait en France 250.000 appendicectomies par an, alors qu’en Grande Bretagne, 60.000 étaient réalisées pour une appendicite aigue. Les suites chirurgicales  étaient habituellement favorables. Durant quelques mois ou années les douleurs disparaissaient, mais réapparaissaient plus tard. On parlait alors volontiers de « colite spasmodique » ou de « côlon irritable », autres maladies inventées par les  spécialistes des maladies digestives.

Rappelons-nous aussi « les crises de foie », la petite insuffisance hépatique et les cholécystites chroniques pour le traitement desquelles des dizaines de médicaments sans aucune efficacité démontrée furent commercialisées, prescrits pour une maladie fictive et longtemps remboursés par l’assurance maladie. Pour tous ces troubles digestifs, des dizaines de milliers de Français suivirent et suivent encore, durant des années, des cures thermales. Ainsi, l’invention de ces maladies du foie contribua au développement du thermalisme, dont l’efficacité psychologique était d’autant plus remarquable que  les cures dans des villes agréables étaient partiellement prises en charge par l’assurance maladie.  

C’est dans la France des années 70 que fut inventée la spasmophilie. Cette maladie atteignit des centaines de milliers de jeunes femmes, fut traitée par des millions de prescriptions de sels de magnésium, suscita la rédaction de dizaines de livres et de milliers d’articles dans les magazines. Inventée par des universitaires pour expliquer une multitude de troubles considérés au début du siècle comme de nature hystérique, elle a disparu depuis une dizaine d’années.

Aujourd’hui, c’est dans le domaine psychiatrique que sont inventées des maladies, à la fois pour mettre un nom sur des symptômes et pour faciliter la vente de nombreux médicaments.

La tristesse était un sentiment répandu qui a disparu, car il a été remplacé par le diagnostic d’état dépressif, qui justifie durant des semaines ou des mois la prescription de médicaments antidépresseurs, dont on sait pourtant par de multiples expérimentations qu’ils n’ont aucun effet pharmacologique favorable chez ces sujets qui sont tristes parce qu’atteints par les vicissitudes de la vie. Au contraire, ces médicaments les exposent probablement à des risques de suicide, non pour des raisons pharmacologiques, mais parce qu’en remplaçant par des médicaments le soutien humain - seule thérapeutique efficace -, en complément du temps dont ils ont besoin pour surmonter les aléas de la vie, ces prescriptions aggravent la souffrance de ces patients.

Eprouver une difficulté à partager une activité communautaire ou familiale pouvait passer autrefois pour de la timidité ; aujourd‘hui, le diagnostic est celui d’anxiété sociale, nouvelle affection inscrite au catalogue des maladies, qui conduit naturellement à la prescription d’anxiolytiques.

Au milieu de la décennie 1980, des dizaines de milliers de cas d’une affection intitulée « Troubles de la personnalité multiple »  fut inventée par les psychiatres américains pour expliquer les propos de certains patients. En 1994, en raison des doutes sur la véracité des discours des psychiatres et des patients, cette catégorie de troubles fut supprimée du manuel DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).

Troisième stratégie : Redéfinir une maladie

Aux médecins qui cherchent à répondre à la demande des patients, les experts et les universitaires apportent des solutions en modifiant la définition des maladies.

De nombreuses affections telles que l’hypertension artérielle, le diabète, l’excès de poids, l’hypercholestérolémie… sont définies par des chiffres. Les valeurs de ces chiffres qui permettent de distinguer les sujets dits sains de ceux qui sont considérés comme des malades, justiciables de traitements, sont fixées par des comités d’experts ou par l’OMS et sont périodiquement réévalués. Il suffit de modifier ces valeurs pour augmenter ou diminuer de plusieurs centaines de millions le nombre des malades. En pratique, les valeurs dites normales sont modifiées pour accroître le nombre des malades.

Plusieurs exemples illustrent cette pratique. Abaisser les chiffres normaux de la pression artérielle en inventant la « préhypertension » (120 à 139 mm Hg) accroît de 70 millions le nombre des Américains hypertendus, conduit à multiplier les prescriptions médicamenteuses et leurs risques sans améliorer la santé. [58] La diminution progressive, au fil des décennies, des chiffres normaux de la glycémie et du cholestérol a multiplié le nombre des diabétiques et surtout celui des sujets auxquels sont prescrits des hypolipémiants.

A cette pratique déjà ancienne, des sophistications peuvent être ajoutées ; c’est ainsi que la découverte, grâce à un dosage biologique (CRP : Protéine C Réactive ultra sensible), d’un syndrome inflammatoire totalement asymptomatique chez des sujets dont le cholestérol est dans les limites de la normale conduit à conseiller un traitement par des statines afin de réduire le nombre des accidents cardiovasculaires.

Autre affection inventée récemment, liée à une manipulation des chiffres et de plus en plus fréquente, c’est l’embonpoint, défini par un indice de masse corporelle un peu élevé. Si l’obésité est effectivement un état qui peut être considérée non comme une maladie, mais comme un facteur de risque associé à certaines affections cardiovasculaires ou articulaires, un excès léger de poids ne justifie pas les avertissements sévères des médecins et les régimes conseillés. Le risque lié à un excès modéré de poids varie avec les facteurs associés tel le tabagisme et l’activité physique. [59] Ce risque, s’il existe, est faible. Aucune étude n’a démontré qu’un traitement diététique approprié réduisait la mortalité des sujets. Chez les personnes  âgées de plus de 70 ans, l’embonpoint pourrait d’ailleurs être associé à une réduction de la mortalité. [60]

Au total, ces attitudes médicales conduisent à fabriquer des malades afin de réduire le pourcentage des demandeurs de soin qui, en quittant le cabinet médical n’auraient pas de maladie et donc pas de traitement.


COMMENT EXPLIQUER CES COMPORTEMENTS DES PATIENTS ET DES MEDECINS

Du coté des médecins, trois raisons

Les lacunes évidentes de leur formation

Ces lacunes portent sur l’absence, lors de leur formation initiale puis permanente, d’un enseignement théorique et pratique concernant les problèmes d’efficacité et d’efficience posés par la prévention et la conduite à tenir chez les patients qui  se plaignent de malaises divers mais ne sont pas atteints d’une maladie.

L’approche de ces patients est infiniment plus difficile que celle des sujets atteints d’une maladie caractérisée. Elle est en outre mal connue et n’est pas décrite dans les documents pédagogiques ou les recommandations scientifiques qui sont proposées aux étudiants, pour deux raisons.

  • La première : les universitaires ne sont pas intéressés par ces patients et les étudiants en médecine ne sont pas en contact avec eux. Durant leurs stages hospitaliers, les étudiants en médecine sont en relation avec des patients qui souffrent d’une pathologie grave ou bénigne, aigue ou chronique, mais parfaitement définie. Il est exceptionnel qu’ils rencontrent les malades souffrant de malaises divers mais exempts de maladie, qui plus tard hanteront leur cabinet en médecine libérale ou leurs consultations hospitalières.
  • La seconde : à l’université comme à l’hôpital les enseignants vont durant des années répétant « Des symptômes en apparence banaux peuvent cacher une maladie que vous devez découvrir ». « Vous devez toujours faire un diagnostic de maladie ».

La mise en œuvre systématique de cette règle a pris une importance exagérée avec la généralisation du principe de précaution, qui est à l’origine d’une médecine dite défensive dont l’objectif est d’éviter les plaintes et les accusations des malades reprochant à leur médecin de ne pas avoir mis en œuvre les moyens capables de découvrir l’origine de leurs troubles. Pour  cette raison, les médecins, même s’ils ont de bonnes raisons cliniques de penser que ces patients n’ont pas de maladie, vont rechercher une perturbation  biologique et, avec l’aide  des examens d’imagerie, une anomalie morphologique. Ces examens, répétés si besoin, leur permettront de fournir à leurs patients une raison plausible de leurs troubles. Ainsi s’expliquent, pour aller à la recherche d’une maladie, la multiplication des examens, des consultations et des demandes d’avis auprès des spécialistes. Souvent, notamment chez les patients de plus de 60 ans, une maladie absolument silencieuse et nullement responsable des troubles allégués par le patient sera découverte et traitée. Les médecins seront satisfaits, et les malades également, car l’angoisse liée à leurs symptômes et qui les majore s’atténuera transitoirement, lorsque leurs malaises seront, abusivement, rattachés à une maladie connue et accessible à un traitement médical ou chirurgical.


La confusion entre traiter et soigner

Les médecins ont appris à l’université qu’ils devaient traiter les maladies pour les guérir, mais c’est exceptionnellement que les enseignants leur rappellent qu’ils doivent aussi soigner les malades pour les libérer de leurs craintes, de leurs angoisses et de leurs souffrances.

Soigner un patient qui souffre ou non d’une maladie exige plusieurs conditions :

En premier lieu, une formation aux sciences humaines

Cet enseignement ne doit pas être considéré comme un luxe supplémentaire à l’enseignement scientifique, mais être compris comme une absolue nécessité.

Les médecins ne soignent pas  correctement les malades et les patients s’ils ne sont pas capables de comprendre les tenants et aboutissants de leurs souffrances et se contentent de traiter leurs douleurs. Or à l’université et à l’hôpital, ils n’acquièrent pas une formation aux « humanités ». Les sciences sociales sont exclues de l’enseignement médical constitué quasi exclusivement par les sciences de la vie biologique. Certains acquerront une compétence relationnelle par leurs lectures, puis par une réflexion sur leurs attitudes vis-à-vis des malades, ou encore par une formation complémentaire, mais beaucoup ne pourront jamais, faute des connaissances indispensables, soigner correctement les malades dont ils traiteront souvent les maladies avec efficacité. Être capable d’empathie est une condition indispensable à la qualité des soins. Cette « capabilité » n’est pas donnée à tous naturellement.

Certains professionnels des soins ont des aptitudes à la relation et comprennent dès le début de leur exercice professionnel que la qualité des résultats médicaux, mais aussi du bien-être de leurs patients, dépend de leur compétence scientifique, du respect des normes et des procédures scientifiques, mais est également et étroitement liée à leur qualité d’accueil, de compréhension et de partage, au respect des désirs des patients, « au goût des autres ». D’autres ne découvriront jamais cette dimension de leur métier.

Pour soigner, il est indispensable de ne pas agir en fonction de nos préférences liées à notre éducation et à notre origine sociale, à notre culture médicale, mais de respecter les patients en partageant avec eux nos connaissances et en respectant leur choix.

Encore aujourd’hui pour la majorité des professionnels, c’est seulement de la qualité scientifique de leurs diagnostics et de leurs prescriptions que dépend l’avenir des malades, leur satisfaction et le résultat final des thérapeutiques prescrites. 

En second lieu, une pratique médicale ouverte, accueillante à la totalité de la vie du patient 

Cette pratique ne sera fermée ni à l’histoire, ni au contenu, ni à l’environnement de sa vie humaine quotidienne et ne se limitera pas à une connaissance de sa vie biologique, des images de ses organes et des composants de son sang.

Soigner un homme implique du temps pour écouter et pour dialoguer ; une très grande attention à ses conditions de vie, à son histoire ; un examen clinique attentif ; des offres d’aide à la solution d’éventuels problèmes sociaux ; des avis concernant les modes de vie ; des propositions diagnostiques et thérapeutiques fondées sur des données scientifiques irrécusables d’efficacité et de légitimité, sans oublier celle de ne rien faire, d’attendre et voir, Puis, après avoir expliqué, informé et rassuré, de mettre en œuvre la décision du malade.

Au fil des années de leur pratique médicale, instruits par leur expérience, certains praticiens comprennent que de nombreux patients qu’ils traitent souvent depuis des mois ou des années pour des troubles somatiques variés ou des états dépressifs ne sont pas atteints d’une maladie, qu’ils n’ont donc pas besoin de traitement notamment médicamenteux, mais qu’ils attendent de leur médecin qu’il prenne soin d’eux.

Ces patients - des hommes et des femmes, adolescents, adultes ou enfants - se plaignent de symptômes variés que j’ai précédemment énumérés : digestifs (douleurs abdominales, troubles du transit intestinal…) ; neurologiques (maux de tête, insomnie…) ; sexuels (impuissance ou frigidité…).

Ces symptômes sont souvent associés à des troubles de l’humeur : irritabilité, dépression, à une consommation abusive de médicaments et à une sensation de fatigue chronique pour laquelle en vain on recherche depuis des années une cause virale.

Les données de l’examen clinique sont habituellement très pauvres et n’orientent pas les médecins vers une maladie connue.

Ces patients ne souffrent pas d’une maladie, mais de mal-être. Leur corps est sain mais ne fonctionne pas aussi bien qu’ils le souhaiteraient ; leur âme, elle, est malade. Leurs symptômes sont liés aux difficultés relationnelles, aux contraintes, aux frustrations de la vie quotidienne, aux deuils répétés nés de l’échec de leurs projets, à la vieillesse, à leurs problèmes économiques, professionnels, affectifs, sociaux, mais également à des modes de vie, à des erreurs alimentaires, à une surcharge professionnelle ou au chômage.

La médicalisation de cette souffrance par des prescriptions diagnostiques ou pharmacologiques est, pour de nombreux médecins, notamment les spécialistes qui disposent de nombreux outils techniques d’exploration des organes (cœur, rein, poumon, tube digestif, appareil locomoteur, urinaire et génital), la seule solution capable d’améliorer l’état de santé de ces patients. Elle induit une attitude passive du sujet, qui n’est pas invité par son médecin à analyser les mécanismes psychologiques et les causes existentielles des symptômes parfois douloureux et gênants lorsqu’ils se reproduisent souvent.

 

Un assujettissement au développement des techniques diagnostiques et thérapeutiques

Pourquoi, en présence de ces patients qui n’ont pas de maladie, les professionnels des soins prescrivent-ils de nombreux examens ? En partie parce qu’ils veulent découvrir une maladie ou ne pas  ignorer une pathologie silencieuse, mais aussi parce qu’ils ont perdu leur liberté d’agir. Non pas du fait d’un contrôle ou d’une évaluation de leurs prescriptions, mais en raison de leur asservissement aux techniques médicales, en constant renouvellement et considérées comme irremplaçables.

L’exercice de la médecine n’est plus fondé sur le recueil et l’analyse des données cliniques collectées lors de l’accueil, d’un entretien, puis de l’examen attentif des patients, mais sur les informations fournies par les techniques biologiques ou radiologiques mises à la disposition des professionnels par les industriels avant même que leur utilité  pour le traitement des malades ait été démontrée par des études expérimentales rigoureusement conduites. C’est d’ailleurs pourquoi certaines sont retirées du marché après quelques années, en raison des décès ou des complications liées à leur utilisation et à leur absence d’efficacité. Ces techniques se renouvellent en permanence, non parce que les plus récentes sont plus utiles, mais parce que ces innovations sont indispensables à la croissance des industries biomédicales.

Pour les médecins et pour la population, la technologie (le discours sur la technique) recueille une adhésion massive. Ces techniques sont de moins en moins invasives et inconfortables, leurs risques sont  limitées. Elles n’effraient pas les malades. La qualité des images offertes par les scanners, IRM et échographies fascine malades et médecins. La sensibilité de ces techniques progressant d’année en année, le nombre d’anomalies qu’elles mettent à jour augmente. Chez la majorité des personnes de plus de 60 ans seront découvertes des lésions, notamment vasculaires et articulaires, parfaitement silencieuses et qui le resteront jusqu’ la mort du patient, mais qui, une fois découvertes, seront une source d’inquiétude et conduiront à des traitements, toujours inutiles, mais capables d’induire des effets indésirables. Au total, cette attitude ne peut pas améliorer le patient et induit un fort risque fort de diminuer sa qualité de vie.

Malades et médecins deviennent dépendants des outils que la société technicienne met à leur disposition pour son développement. Dans cette société, les professionnels des soins, mais aussi les citoyens bien-portants ou malades ne peuvent résister au bluff technologique [61] et ont perdu la liberté de choisir.

Cependant, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis, une contestation de la surenchère technique débute. Les adhérents de neuf spécialités médicales viennent de lancer, sous l’égide de l’American Board of Internal Medicine Foundation (aux Etats-Unis), la campagne « The choosing wisely » (Choisir à bon escient), [62] visant dans chaque spécialité cinq examens complémentaires dont l’efficacité reste à démontrer et dont le volume des prescriptions est manifestement trop important. Auparavant, le journal Annals of Internal Medicine [63] avait lancé en janvier 2012 un questionnaire concernant 37 explorations dont l’intérêt est limité à quelques indications, mais qui sont largement prescrites. Enfin, le British Medical Journal [64] s’insurge contre la protonthérapie et propose à ses lecteurs de voter en faveur ou non de cette radiothérapie dont le coût est très élevé et qui est notamment utilisée dans le traitement du cancer de la prostate, alors qu’elle n’a pas été évaluée et que son coût pour deux centres en Angleterre est de 250 millions de livres. Il semble que les responsables médicaux de ces deux pays reconnaissent enfin que 30% des prescriptions médicales sont inutiles et comportent des risques pour la santé des malades. Le gâchis financier lié à ces décisions médicales inappropriées est devenu insupportable, en raison de la situation économique en Occident. En France, les responsables médicaux restent silencieux. 

L’efficacité de la plupart des techniques médicales, notamment les techniques d’imagerie,  celles utilisant les prothèses articulaires ou corrigeant les anomalies vasculaires, est indiscutable ; la légitimité de leurs indications est restreinte aux cas où leur réalisation à un intérêt : soit direct, thérapeutique (par exemple une prothèse de hanche), soit indirect, en apportant aux malades et aux médecins des informations qui pourraient conduire à des traitements efficaces. 

Autrement dit, une technique ne peut être mise en œuvre que lorsque les résultats qu’elle fournira peuvent avoir une utilité pour traiter une maladie chez un malade dont la maladie, l’état clinique, les conditions de vie possèdent certains caractéristiques qui ne sont pas identiques à celles d’un autre malade pour lequel la technique sera sans utilité et dont la prescription sera illégitime.

Cette analyse est indispensable pour une utilisation optimale et raisonnée des techniques diagnostiques ou thérapeutiques. En pratique, leur prescription est loin de respecter ces critères pourtant élémentaires.

Vis-à-vis des patients sans maladie, les indications des techniques diagnostiques sont limitées, mais leurs prescriptions  sont fréquentes. L’autolimitation des prescriptions, le renoncement à faire, la sobriété technique, sont les attitudes raisonnables, mais assez peu fréquentes, car si les capacités de réflexion et si les connaissances scientifiques sont suffisantes pour faire un choix, celui-ci devient difficile lorsque la médecine et la société sont régies par une logique financière et instrumentale.

 

Des manières de travailler archaïques

Le document de référence du Conseil de l’Ordre et des syndicats médicaux pour organiser et réglementer l’organisation des soins et l’exercice de la médecine est encore aujourd’hui un document datant du 7 juillet 1927 : la charte de la médecine libérale, dont persistent quatre principes : liberté d’installation, paiement à l’acte, liberté de prescription, liberté de choix du médecin par le malade. Un cinquième – l’entente directe médecin / malade sur les honoraires - avait disparu lors de la création de la sécurité sociale, mais il est à nouveau bien réel avec les dépassements d’honoraires. Cette charte avait permis durant 50 ans le développement d’un exercice de la médecine individuelle caricaturé sous le nom de « modèle du petit commerçant ».

Aujourd’hui, les principes restent, mais les pratiques évoluent. Le modèle libéral du petit commerçant, quoique encore majoritaire, est concurrencé par les groupements médicaux qui deviennent des petites entreprises.

Une évolution des modèles de pratique médicale est indispensable à l’amélioration de la qualité des soins, car même si les médecins étaient correctement formés, s’ils avaient appris à soigner les malades avec ou sans maladie et s’ils dominaient les indications des techniques mises à leur disposition, ils ne pourraient mettre en œuvre leurs capacités, car leur conditions de travail sont aujourd’hui proches de celles que connaissaient leurs confrères il y a près de cinquante ans, alors que leurs contraintes, leurs obligations vis-à-vis de la collectivité, leurs moyens diagnostiques ou thérapeutiques et les besoins des patients et de la population ont changé.

Aujourd’hui, ils disposent en effet de ressources techniques très efficaces et encore accessibles, pour un temps sans doute, à la majorité des Français, mais ils n’ont pas, en raison de la demande croissante de la population, le temps nécessaire pour les utiliser à bon escient. A l’évidence, les médecins n’ont pas la disponibilité indispensable pour prendre soin des patients qui les consultent, qu’ils souffrent ou non d’une maladie. Une consultation doit être brève et se terminer par la rédaction d’une ordonnance que le malade attend avec impatience.

Contrairement à une idée largement répandue, les médecins sont assez nombreux en France pour avoir le temps de prendre soin des malades, de les conseiller, de les rassurer, de les aider à vivre avec leurs malaises ou avec leurs maladies ; mais ils n’ont pas la possibilité de déléguer à des collaborateurs administratifs toutes leurs activités administratives et à des personnels infirmiers la plupart des activités de surveillance des malades atteints d’affections chroniques, qui constituent plus de la moitié  de leur clientèle. Faut-il ajouter qu’ils seraient davantage disponibles pour les malades et beaucoup plus efficaces s’ils acceptaient non seulement de déléguer une grande partie de leurs activités médicales, mais aussi de travailler dans des ensembles intégrant à la fois les soins ambulatoires primaires et spécialisés, les soins hospitaliers et disposant pour chaque patient d’un dossier médical informatisé ?

A l’évidence, leurs syndicats restent arc-boutés sur cette charte libérale qui date d’un temps où : les prescriptions médicales étaient limitées en raison de la pauvreté des moyens diagnostiques et thérapeutiques ; la consommation médicale était réduite en raison de son coût pour les malades qui ne bénéficiaient pas de la sécurité sociale ; les contraintes administratives minimes ; la santé publique restreinte à des mesures d’hygiène. A cette époque lointaine, les moyens diagnostiques et thérapeutiques étaient réduits à quelques interventions chirurgicales et les médicaments efficaces à l’aspirine, à la morphine et à la digitaline. Le monde a changé, des progrès considérables ont été réalisés, mais l’organisation de la médecine reste inchangée.

Aujourd’hui, ces syndicats sont incapables de penser un fonctionnement adapté aux besoins de la population et des professionnels, pour deux raisons :

En premier lieu, imprégnés, génération après génération, par les principes de la médecine libérale défendus efficacement durant des décennies, ils se refusent à voir ou ils n’ont pas conscience des défauts de la qualité des soins en France. Ceux-ci sont principalement liés à une organisation dont ils sont responsables, mais qui ne prend en compte ni les besoins des malades, notamment dans le domaine des soins primaires constituant pourtant les trois quarts de la demande de soins ; ni l’efficience des soins (toutes les tentatives d’amélioration se heurtant à une absence de réflexion sur leurs responsabilités économiques) ; ni la productivité des soins, en raison de l’absence de coopération entre tous les professionnels qui participent aux soins d’un malade.

En second lieu, la défense des principes de la médecine libérale, qui en leur temps étaient adaptés aux besoins de la population, constitue aujourd’hui l’obstacle principal à l’amélioration de la qualité médicale des soins et de la santé de la population. Peut-on admettre encore la liberté des honoraires et la liberté d’installation, à l’heure où plus de 30% des Français éprouvent des difficultés d’accès aux soins et à l’heure où les soins primaires de base ne sont plus correctement assurés dans certains cantons ruraux ou urbains ?

Sachant que les responsables politiques ne veulent surtout rien entreprendre qui pourrait leur faire perdre les faveurs électorales de ces professionnels des soins, toutes les améliorations proposées depuis des années par les analystes des systèmes de soins sont récusées par les organisations syndicales et le Conseil de l’Ordre.

Au même titre que les enseignants, les magistrats, les policiers, les fonctionnaires…, les médecins sont au service des personnes et de la collectivité qui les rémunère par l’intermédiaire de la sécurité sociale. Pour qu’ils puissent assumer leurs responsabilités vis-à-vis de la population, une révolution de l’organisation des soins est indispensable. Encore faudrait-il que les professionnels des soins aient conscience de la nécessité de ce changement pour répondre aux besoins des Français.

 

Du coté des patients

Ces hommes et ces femmes qui souffrent mais n’ont pas de maladie sont-ils plus nombreux aujourd’hui qu’hier? En apparence, oui. La réalité, nous l’ignorons, mais sachant que les conditions de vie de nos grands-parents n’étaient certainement pas meilleures que les nôtres, pour la plupart d’entre eux, il est probable qu’ils souffraient également de symptômes liés à leurs difficultés existentielles, mais ils faisaient rarement appel aux médecins pour les soigner. Et ce principalement en raison de l’absence d’un système d’assurance maladie, mais aussi parce que l’idéologie du progrès médical permanent n’avait pas envahi leur pensée.

Aujourd’hui, consulter un médecin alors que l’on est en excellente santé, pour des raisons préventives ou pour des symptômes banaux, semble devenu « un sport national ». [65]

Tout symptôme justifie en urgence l’avis d’un médecin et la prescription de quelques prises de sang, puis d’examens radiographiques et enfin de médicaments. Notre vie est de jour en jour davantage médicalisée.

Quatre mécanismes permettent de comprendre ce comportement moutonnier :

  • la peur et l’incertitude des risques,
  • le vieillissement de la population qui devient plus fragile, 
  • l’asservissement de la population à la violence symbolique générée par les professionnels des soins,
  • la croyance populaire en la toute-puissance de la médecine.

Le premier est la peur qui naît de la lecture des journaux ou des magazines, et plus encore de l’écoute des émissions de télévision ou des communiqués du gouvernement, qui sans cesse nous rappellent qu’il ne faut pas négliger sa santé et que tout symptôme justifie un avis médical. La peur d’une maladie grave, associée à l’ignorance du fonctionnement de notre corps, génère une incertitude sur la gravité des risques qui pourraient être en rapport avec des symptômes banaux. Cette incertitude est responsable d’une angoisse, qui, pensent ces patients, ne peut être levée que par la médecine, et explique des comportements qui ne sont pas commandés par la raison mais par l’émotion.

Cette peur est plus ou moins consciemment instrumentalisée par les professionnels des soins, qu’ils exercent une médecine traditionnelle ou parallèle, pour accroître leur pouvoir sur les patients. 

Faut-il ajouter que la peur, l’incertitude, l’angoisse permettent un développement de l’idéologie de la prévention médicale ? Les discours médiatiques du type « Votre bonne santé apparente peut cacher une maladie grave » profitent aux institutions médicales et aux soignants bien davantage qu’à la population.

Le désenchantement du monde, la perte de la foi en une autre vie après la mort, est parfois évoqué comme facteur favorisant cette inquiétude. Rien n’est moins certain. L’angoisse de  mort des croyants est à l’image de celle du Christ au Clos de Gethsemani (Mathieu 26, 42) : celle de leur condition humaine. Elle est ressentie et comparable à celle des non croyants. Leur demande d’une explication médicale à leurs malaises et d’un traitement médicamenteux pour les apaiser ne diffère habituellement pas de celle des athées.

Le second est le vieillissement de la population, qui accroît sa fragilité physiologique, mais aussi son inquiétude par rapport à sa santé. Avec les années qui passent, la mort est de plus en plus proche et touche de plus en plus l’entourage familial et amical. Consulter un médecin devant un signe banal lié à l’usure de l’organisme devient une obligation et pourrait, pensent les personnes âgées, accroître leur espérance de vie. 

Le troisième est l’asservissement des populations occidentales à la médecine et aux médecins.

Les représentations que nos contemporains ont de la médecine sont totalement faussées par les discours quotidiens des professionnels des soins, mais aussi des responsables politiques et des médias qui célèbrent les constants progrès des sciences médicales.

Cette violence symbolique est appliquée sur la population par les professionnels des soins qui  exercent sur les patients une domination dont la plupart n’ont pas conscience, car son intériorisation commence dès les premiers jours de leur vie hospitalière et se poursuivra durant leurs études puis durant leur vie professionnelle. [66]

Cette domination est individuelle lorsqu’elle est exercée par les professionnels sur les patients. Elle conduit ces derniers à accepter sans discuter les décisions médicales. Les prescriptions diagnostiques et thérapeutiques recueillent toujours le consentement du malade. Cet  accord est habituellement implicite, car le consentement du patient n’est pas demandé en pratique quotidienne. Ce consentement devrait être éclairé par une information détaillée sur l’efficacité, les risques et l’utilité possible de ces prescriptions. Ce qui est rarement le cas.

Les malades pensent être libres de leur choix ; en réalité ils ont inconsciemment intégré dans leur comportement l’acceptation des décisions médicales et ont intériorisé les normes médicales. Par exemple : la prescription de plusieurs médicaments pour clore une consultation ou l’obligation de mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour aboutir à un diagnostic. 

La violence symbolique n’est pas seulement individuelle dans la relation médecin / malade, mais structurelle, et elle nous concerne presque tous. Pour la majorité de nos concitoyens, pour les responsables de la santé publique, pour les membres du gouvernement, la santé dépend quasi exclusivement de la médecine et des médecins. Les médias, les professionnels des soins et les responsables politiques nous rabâchent que ce sont les progrès des sciences médicales et la qualité des professionnels des soins qui expliquent l’amélioration de la santé et de l’espérance de vie.

La population est soumise et dépendante des professionnels des soins. Ayant perdu tout sens critique, elle adhère aux discours qui célèbrent les possibilités sans cesse renouvelées des médecines officielles ou alternatives. Cette violence symbolique s’exerce sur la totalité des classes sociales. Si l’on constate parfois, notamment dans les classes aisées, un rejet de la médecine traditionnelle en raison de ses insuffisances et de ses échecs - qui sont, en fait, très souvent liés à ses limites que malades et médecins veulent ignorer -, c’est pour se tourner vers une autre violence symbolique : celle exercée par les médecines alternatives.

Quatrième facteur : Les croyances populaires en la puissance de la science médicale et en la qualité des décisions médicales

Ces croyances permettent de comprendre l’acquiescement sans limite des patients aux prescriptions médicales et leur dépendance à la médecine. Ces croyances sont liées à une triple adhésion : aux discours politiques et institutionnels (les organismes de sécurité sociale, les associations de santé publique, l’éducation nationale, les universités, les centres de recherche, le conseil de l’ordre des médecins) ; aux informations véhiculées par les médias, qui tous célèbrent les progrès de la médecine et la qualité des résultats obtenus ; aux médecins qui, en privé, lors d’une rencontre avec un patient, ou en public, par exemple à la télévision, énoncent des avis, ordonnent ou conseillent des examens diagnostiques et des traitements qui sont autant de formes de violence considérée à tort par les patients comme légitime, car relevant de données scientifiques. En réalité, ces avis, ces décisions reflètent l’opinion d’experts dont les avis sont ne sont pas soumis à un débat et sont très souvent le reflet, non de connaissances scientifiques et rationnelles, mais d’opinions personnelles. Celles-ci ne sont déterminées que très rarement par une analyse rigoureuse des données expérimentales ; elles sont souvent issues d’une expérience pratique qui n’a pas de valeur scientifique lorsqu’elle n’a pas été évaluée ; enfin, elles sont déterminées par des considérations politiques et matérielles.

La soumission au pouvoir médical

S’il n’est pas rare que les malades ne suivent pas aveuglément les prescriptions médicamenteuses, sans en faire part pour autant à leurs médecins, la majorité des citoyens fait preuve de soumission au pouvoir médical.

Ce comportement des populations occidentales dans des pays démocratiques et libéraux évoque le « Discours de la servitude volontaire » écrit par Etienne de la Boétie en 1549. [67] La soumission à l’ordre médical promu par les gouvernants, aux conseils et aux prescriptions des professionnels des soins est liée à l’ignorance ; à la peur de la souffrance, de la maladie et de la mort ; à la foi en la médecine ; à la confiance aux médecins et plus encore aux habitudes acquises dès les premières années de la vie de consulter ceux qui savent et peuvent nous protéger des atteintes à la santé.

Pour que les citoyens puissent lutter contre cette soumission qui devient rapidement une dépendance, pour qu’ils retrouvent la liberté d’être et d’agir, deux conditions sont indispensables : un fonctionnement démocratique des institutions médicales et des structures de soins – qui est une obligation -, mais aussi le refus d’obéir aux ordres des professionnels sans connaître et sans comprendre les raisons de leurs prescriptions. L’obéissance précède la dépendance.

La réalité des progrès médicaux.

Personne ne nie les progrès médicaux réalisés entre 1945 et 1985 : certaines vaccinations (rougeole, oreillons, rubéole, anti-poliomyélitique s’ajoutant à celles déjà classiques : tétanos, fièvre typhoïde, diphtérie) ; les antibiotiques ; les greffes et les prothèses ; la découverte de nombreux médicaments efficaces, notamment dans le domaine cardiovasculaire ; les nouvelles techniques dans le domaine de l’imagerie (échographie, scanner, IRM, endoscopies…) ou dans le domaine de la chirurgie. 

N’oublions pas cependant que les gains de santé et d’espérance de vie depuis le milieu du dix-neuvième siècle sont antérieurs à ces avancées médicales. Entre 1886 et 1950, l’espérance de vie à la naissance progressait de 32%, en raison non des progrès de la médecine mais des  avancées sociales. Ce sont les améliorations des conditions de vie (conditions de travail, logement, chauffage, alimentation, éducation scolaire) et d’hygiène qui rendent compte de la plus grande part des années de vie gagnées depuis un siècle.

Par exemple, l’incidence de la tuberculose et sa mortalité ont diminué dans la première moitié du vingtième siècle, en l’absence de traitement médicamenteux, aussi vite que dans la seconde moitié, pour des raisons socio-économiques et grâce aux mesures d’isolement.

Les progrès de l’espérance de vie qui peuvent être attribués depuis 20 ans à la médecine sont  presque exclusivement liés à l’amélioration du traitement des affections cardiovasculaires et à leur conséquence : l’augmentation de la durée de vie des personnes âgées. Ces progrès  ralentissent d’ailleurs et l’espérance de vie progresse plus lentement. Elle fut stationnaire pour la population féminine en 2008. Penser qu’à l’avenir chaque année nous offrira deux à trois mois de vie supplémentaire est faire preuve de beaucoup d’optimisme. [68]

Ces progrès concernent davantage ceux dont les conditions de vie matérielles sont satisfaisantes que ceux qui subissent pauvreté et précarité. [69]

L’espérance de vie à 35 ans des ouvriers (40.9 années) est, pour la période 2000-2008, inférieure à celle dont bénéficiaient les classes sociales supérieures (41.7 années) lors de la période 1976-1984. Cet écart de 25 ans [70] dans l’espérance de vie se double d’un plus grand nombre d’années d’incapacité. A 35 ans, les hommes de la classe ouvrière ont une espérance de vie de 40.9 et les cadres supérieurs de 47.2, mais les premiers vivent plus longtemps en incapacité (1 à 4 ans, selon les formes d’incapacité), subissant « une double peine », à savoir plus d’années en incapacité lors d’une vie plus courte. [71]

La mortalité précoce avant 25 ans diminue, mais de manière inégale et davantage dans les classes aisées et les professions libérales. [72]

Ce constat témoigne aussi de l’effet réduit des facteurs de risque biologiques sur l’espérance de vie de la population. En France, en effet, l’accès aux soins, même s’il s’est détérioré ces dernières années, reste satisfaisant pour les pathologies graves ou chroniques qui menacent la vie et nécessitent une hospitalisation ou des soins prolongés. L’accès aux soins n’est donc pas un facteur limitant majeur de l’espérance de vie.

Le traitement d’un infarctus du myocarde ou d’un cancer est identique chez un banquier ou un ouvrier, mais ces pathologies sont plus fréquentes et plus précoces chez les ouvriers, pour des raisons qui tiennent en partie seulement à des comportements à risque. Comme Michael Marmot [73] l’a clairement démontré, ces raisons relèvent plus d’une vulnérabilité liée au vécu et au ressenti de la position professionnelle et sociale. Un lien étroit existe entre l’état de santé, l’espérance de vie et la position dans la hiérarchie sociale.

Il convient aussi de remarquer que l’allongement de l’espérance de vie, constatée partout en Europe, n’est pas pour autant, toujours et partout, accompagnée d’une augmentation de l’espérance de vie en bonne santé. En France, entre 1995 et 2009, la progression pour les hommes est de 2.5 ans et pour les femmes de 0.8 ; depuis 2008, elle est en diminution pour les hommes : 62.7 en 2008 et 61.9 en 2010, et pour les femmes : 64.6 en 2008 et 63,5 en 2010. [74] La diminution est forte entre 2003 et 2009, en Allemagne pour les hommes : de 8.3 années et  en Espagne : 4.2 années. [75] Les gains sont importants au Royaume- Uni (de 3.5 années) et en Suède de 8 ans. 

L’amélioration de la santé des Français ne passe ni par une médicalisation intensive, qui fabrique des malades, ni par une infantilisation ou le développement d’une dépendance vis-à-vis des bilans, des dépistages et des traitements qui leur sont proposés par le gouvernement. Cette amélioration ne peut passer que par une responsabilisation de leurs comportements quotidiens, qui suppose bien évidemment une information et des prescriptions personnalisées  concernant leur alimentation, leur activité physique, leurs modes de vie, mais également une amélioration de leurs conditions de vie et une réduction de la pauvreté et des inégalités économiques et sociales.

La santé de la population dépend moins des thérapeutiques prescrites par les professionnels des soins que des décisions prises par les responsables politiques concernant la vie économique et la cohésion sociale. [76]

CONCLUSION

Le mal-être est lié à des causes psychologiques ou sociales, individuelles ou collectives, et peut être à l’origine de troubles de l’humeur, de consommation de drogues ou de médicaments et d’une souffrance corporelle.

Les médecins sont sollicités pour améliorer les symptômes de ces patients.

La médicalisation de ces états de mal-être est une solution passagère, coûteuse, dangereuse, mais également illogique, car ces états ne sont ni responsables ni la conséquence d’éventuelles anomalies biologiques ou morphologiques.

Une souffrance existentielle à l’origine de signes corporels ne justifie pas des traitements médicaux, mais une recherche de sens forcément longue et difficile, car elle implique de la part des soignants une disponibilité temporelle, intellectuelle, une grande attention à l’autre et de la patience.

L’amélioration de ces patients passe par la parole, l’écoute, la rigueur de l’examen clinique, et non par la prescription d’examens ou de médicaments. Cette attitude médicale n’est pas toujours couronnée de succès. La guérison de ces patients est rare, exige du temps et est plus difficile à obtenir que celle de ceux qui souffrent d’une maladie, car leurs troubles ne sont pas accessibles aux moyens techniques et médicamenteux dont la médecine dispose à profusion. Cependant, dans la majorité des cas, cette attitude associée à une information du patient, à la fois simple et complète, sur la signification des symptômes dont il se plaint et sur l’absence d’une maladie pour les expliquer, le rassure. Il est rare qu’elle aboutisse à la guérison définitive de symptômes qui peuvent réapparaître, sous une forme identique ou différente, les mois ou les années suivantes. 

Lorsque, avec l’aide d’un soignant qui ne distribue pas des médicaments, mais respecte leur dignité en humanisant leur relation, les patients ont appris à reconnaître les relations de cause à effet entre leurs symptômes et les évènements de leur vie, [77] lorsqu’ils savent que leurs  symptômes ne sont pas l’expression d’une maladie, mais une manière d’être au monde qui leur appartient, qui est liée à leur histoire personnelle et familiale et à leur souffrance existentielle, leurs malaises ne suscitent plus l’angoisse de mort liée à la crainte d’une maladie grave et ne les conduiront pas à demander sans cesse à leurs médecins des examens ou des traitements pour la plupart inutiles, coûteux et parfois dangereux.

Cette attitude respectueuse de la clinique et de la singularité de chaque patient est en pratique trop rarement celle des médecins, pour diverses raisons : ils peuvent ignorer sa possibilité ou ne pas y croire ; s’ils la connaissent, ils n’ont été ni préparés, ni éduqués durant leur formation universitaire et hospitalière à la mettre en œuvre ; l’organisation des soins, leurs conditions de travail et de rémunération ne leur permettent pas la disponibilité indispensable pour prendre soin de ces patients et les incitent à prescrire ; réduire une incertitude qui persiste après un examen clinique attentif est une préoccupation légitime ; de nombreux patients ne sont pas prêts à l’accepter et réclament au praticien des médicaments et des examens.

Pour essayer de donner un sens à cette souffrance qui n’est pas liée à une maladie et pour l’apaiser, il faut écouter longuement, puis informer, expliquer, rassurer. Quelques minutes peuvent suffire pour délivrer une ordonnance, traiter une maladie aigue ou un épisode d’une maladie chronique. Pour prendre soin d’un sujet qui souffre, mais n’est pas malade, le temps ne doit pas être compté. Ce comportement médical exige une grande disponibilité, une attention à l’autre et un constant souci de respecter sa dignité.

Pour apaiser les souffrances liées à « l’incapacité de ces patients à être », qui a des raisons psychologiques et sociales, les médecins doivent les aider à se libérer de leur enfermement en leur donnant la parole, en les accompagnant, en essayant non de se mettre à leur place, mais en cherchant à les rejoindre, à les comprendre, à leur redonner la capacité d’être soi-même, notamment par une écoute attentive et une parole apaisante. Pour soigner ces patients, les soignants doivent  renoncer à leurs moyens techniques, consentir à l’incertitude diagnostique, accepter de ne pas savoir interpréter les plaintes des malades, abandonner leur savoir biologique et médical - donc renoncer à la position d’autorité et au biopouvoir que leur donne ce savoir.

En fonction de la situation du patient et des déterminants de ses troubles, ils ne doivent pas hésiter à solliciter une aide psychologique, sociale, administrative.

Ils doivent accepter l’échec - ne pas pouvoir maîtriser l’évolution des symptômes -, sans oublier que les patients espèrent recevoir en échange du don et du partage de leur souffrance : écoute, respect, compréhension et empathie.

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NB : Je remercie très vivement Elena Pasca d'avoir accepté de relire et de corriger ce texte. Son travail, qui a nécessité des heures d'une relecture très attentive, a beaucoup amélioré la compréhension de mes réflexions.

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NOTES  ET  REFERENCES

[50] Ces patients ne sont pas des malades atteints d’hypochondrie. Ils ne vivent pas dans la terreur d’être atteints d’une maladie grave. Leur comportement n’est pas obsessionnel. Ils ont conservé un rapport tout à fait normal avec la réalité.

[51] Studdert DM et collaborateurs ”Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment” JAMA2005.293/2609-2617.

[52] Redberg RF ”Cancers risk and radiation exposure from computed tomographic scans” Arch Int Med 2009;169:2049-2050.            

[53] Probablement 30 à 40% des cholécystectomies (ablation de la vésicule biliaire) pour lithiase biliaire sont réalisées pour des symptômes - douleurs abdominales chroniques, intolérance à certains aliments, nausées… - qui n’ont aucune relation de cause à effet avec la présence de calculs dans la vésicule.

[54] Deyo RA “Cascade effect of medical technology” Annual Review of Public Health 2002;23:23-44.

[55] Croswell J et collaborateurs ”Cumulative incidence of false positive results in repeated multimodal cancer screening” Ann Fam Med 2009;7:212-222.

[56] Ivar J et collaborateurs “Extended report: Four year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain” Ann Rheum Dis 2010;69:1643-1648.

[57] Stergiopoulos K et collaborateurs “Initial coronarography stent implantation with medical therapy versus medical therapy alone for stable coronary artery disease. Meta-analysis of randomized controlled trials “Arch Int Med 2012;172: 312-319.

[58] Arguedas JA et collaborateurs “Treatment for blood pressure targets for hypertension” Cochrane data base syst rev 2009. Jul 8; (3): CD004349.(Review) PMID: 19588353.

[59] Adams KF et collaborareurs “Overweight obesity and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old” N Engl J Med 2006;355:763-778.

[60] Flegal FM ”Excess deaths associated with underweight, overweight and obesity” JAMA 2005.293:1861-1867.

[61] Jacques Ellul « Le bluff technologique » Poche Editions Pluriel Janvier 2012.

[62] Roehr B ”US specialties list five tests and treatment that doctors and patients can safely avoid” BMJ 2012;344:e2601. Roni Caryn Rabin ”Doctor panels recommend fewer tests for patients” The New York Times 4 April 2012.

[63] Qaseem A et collaborateurs ”Appropriate use of screening and diagnostic test to foster high-value, cost conscious care” Ann Int Med 2012;156:147-149.

[64] Epstein K ”Is spending on proton beam therapy for cancer going too far, too fast ?” BMJ 2012;344:e2488.

[65] Juli Zeh « Corpus delicti » Actes  Sud 2010.

[66] On appelle pouvoir de violence symbolique « tout pouvoir qui parvient à imposer des significations et à les imposer comme légitimes en dissimulant les rapports de force qui sont au fondement de sa force ». P Bourdieu Esquisse d’une théorie de la pratique. Paris Droz 1972, page 18.

[67] Etienne de la Boétie « Discours de la servitude volontaire » Petite bibliothèque Payot.  

[68] Vallin J. Meslé F « Espérance de vie : peut-on gagner trois mois par an indéfiniment ? » Institut national  démographique Population et sociétés, Numéro 473 Décembre 2010.

[69] Frédéric Lemaître, Journal « Le Monde » 14 décembre 2011. En  Allemagne, l’espérance de vie des personnes aux revenus les plus faibles diminue. Elle est passée de 77.5 ans en 2001 à 75.5 ans en 2010. Dans les anciens Etats régions d’Allemagne de l’Est, l’espérance de vie des personnes gagnant moins des trois quarts du revenu moyen est passée durant la même période de 77.9 ans à 74.1 ans.

[70] Nathalie Blanpain « L’espérance de vie s’accroît, les inégalités face à la mort demeurent » INSEE PREMIERE Octobre 2011 Numéro 1372.

[71] Cambois E et collaborateurs « La double peine des ouvriers : plus d’années d’incapacité au sein d’une vie plus courte » Population et Sociétés Janvier 2008 Numéro 441.

[72] Michel E et collaborateurs « Mourir avant de vieillir » INSEE PREMIERE Février 1996 Numéro 429.

[73] Marmot M et collaborateurs “Health inequalities among British civil servants: the Whitehall II study“ Lancet 1991 337 (8754) :1387-1393.

[74] « Les dernières données sur l’espérance de vie en bonne santé dans les 27 pays de l’Union Européenne » INED Communiqué de presse 17 Avril 2012.

[75] Insee. Espérance de vie en bonne santé dans l’Union européenne.

[76] Dever A “An Epidemiological model for health policy analysis“ Social indicators research 1976;2 (numéro 4 mars):453-466.

[77] Gastro-entérologue hospitalier, j’ai rencontré, en consultation, davantage de malades qui souffraient de mal-être que de sujets atteints d’affections digestives. Le plus souvent, j’ai soigné ces patients avec les médecins généralistes qui me les avaient adressés - ou seul lorsque les patients s’étaient directement adressés à ma consultation. Lorsque j’étais incapable de soulager ces patients après plusieurs consultations, je leur conseillais de rencontrer un psychologue ou un psychiatre. Je préférais la collaboration d’un psychologue à celle d’un psychiatre pour quatre raisons : ces patients ne souffraient pas d’une maladie mentale ; les psychologues ne prescrivent pas de médicaments ; ces patients avaient besoin d’un soignant possédant des connaissances en sciences humaines et une formation psychanalytique, capable de les écouter et d’établir avec eux une relation approfondie d’une qualité supérieure à celle que je pouvais offrir à ces patients.


Commentaires

tout cela est vrai mais mais à la restriction près que l'on fait bien la différence entre un patient "fonctionnel" et une maladie de présentation atypique.
Je pense que la recommandation de faire attention de ne pas passer à côté d'une pathologie organique répertoriée est bonne dans la mesure où elle est conduite de façon raisonnable et cela indépendamment de toute crainte médico-légale.

Cela suppose de l'expérience, en dehors des hôpitaux, une qualité d'écoute et une capacité à recueillir des faits objectifs pour un patient qui a du mal souvent a démêlé ce qui est important ; il interprète souvent ses symptômes selon une représentation des choses loin de la réalité. C'est un travail d'attention et d'écoute important pour le médecin qui doit prendre du temps ; mais à 25 30 patients / jour cela semble difficile !

Écrit par : chevalier | 21/05/2012

- Vaste programme que celui de l'éducation rééducation des professionnels de santé, mais aussi de la sensibilisation et l'information-éducation des patients.
Mais indispensable si l'on veut sortir de l'obscurantisme médical actuel.
- Les rapports de force sont incontournables; depuis "la toute puissance médicale" jusqu'aux exigences des "consommateurs". A remettre en question.
- Qui suis-je si je dois renoncer à être celui qui sait ("c'est vous le docteur, c'est vous qui savez") et auprès duquel on vient chercher la prescription de la solution et qui sera fournie par le pharmacien ?
Savoir se remettre en question.
- Que vais-je devenir si on ne me donne pas de solution à mon problème de santé et que le médecin me renvoie à moi-même ?
Se soigner et non être soigné.

Écrit par : BURCKEL | 22/05/2012

bonjour,

c'est fou comme tout cela est vrai.
Je me dis souvent (par constatation) c'est incroyable! ces médecins ne font pas des études...mais subissent des lavages de cerveaux. Ils en ressortent effectivement avec les 3 caractéristiques que vous citez.
Pour vécu, mon enfant à eu le malheur de parler d'un problème sentimental= anxiolytique...= après 7 jours...overdose= hospitalisation = non reconnaissance des effets paradoxaux, ne le désintoxiquent pas, font des tests(en l'état) = dépressif... sévére= antidépresseurs ect... malgré ce et nos dires sur les liens avec les médics, ils n'ont rien pris en compte. à chaque fois qu'ils lui donnaient un anxiolytique en 2,5mg il s'étranglait! jusqu'à ce qu'il meure réellement!

Pensez vous qu'ils sont aveugles à ce point?

Ceci est un SOS, Quel médecin OUVERT et OBJECTIF voudrait bien nous aider dans notre demande de justice et empêcher que cela se reproduise, car ça se produit tous les jours!

Écrit par : justine | 06/07/2012

Bonjour ,
c'est de la nature même des corporations "d'échapper aux contrôles décisionnaires des citoyens " elles y échappent toutes.Si une institution n'échappe pas au contrôle de la loi , c'est que ce n'est pas , ou plus une corporation.
Les experts psychiatres , au procès d'Outreau ont pourtant contaminé , et le juge d'instruction ,et le procureur , le tribunal , les journalistes et le pays tout entier.Ils sont les élements déclenchants , contaminants de l'affaire d'Outreau : les patients 0 , et n'ont eu de compte à rendre à personne, ni à la justice , ni au conseil de l'ordre (ils sont experts judiciaires ) car il appartiennent à la corporation médicale (mais aussi,qui pis est , psychiatrique.Ils sont sacrés .

Écrit par : faure | 22/10/2012

Bonjour,
Trouver le juste milieu, c'est ce qui manque à certaines personnes ayant l'inquiétude permanence d'avoir des maladies. Car tout se fait à l'excès, « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », cela se présente lorsqu'on ne sait plus ce que l'on a et qu'on a recours à plusieurs examens.

Écrit par : mutuelle | 28/02/2013

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