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13/06/2012

Actes du colloque "Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements". L’atelier N° 1 : "La surmédicalisation, mythe ou réalité"

Le programme du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », qui a eu lieu les 27 et 28 avril 2012 à la Faculté de médecine de Bobigny, est sur cette page. La présentation détaillée est sur celle-ci, avec une introduction globale sur les enjeux et l’urgence d’une prise de conscience par l’ensemble des citoyens, car la critique de la surmédicalisation n’est pas l’apanage des professionnels de santé.

Traduction pratique de la logique mercantile néolibérale dans le domaine d’une santé marchandisée, rendue possible par le dévoiement de la fonction sociale de la médecine, la (médicalisation et) surmédicalisation déforme toutes les pratiques et tous les actes médicaux, comme nous (les organisateurs) l’avons dit dans le communiqué de presse. Tous les citoyens sont concernés, et ils doivent en être conscients et contrecarrer ce phénomène, à titre individuel comme collectif, car ce sont eux qui paient, dans tous les sens du terme. Espérons que des alertes répétées mèneront enfin à la création d’un mouvement d’idées citoyen que j’ai appelé de mes vœux. Ce qui veut dire que l’on sortirait de l’entre-soi de quelques convaincus prêchant aux convaincus, de ce cercle restreint de « sachants ». Et que ce mouvement ne risquerait pas d'être orienté, dirigé et/ou limité par des professionnels de santé selon leurs intérêts plus ou moins directs, plus ou moins conscients, et selon leur degré de prise de conscience. Ce degré est limité parce qu’ils participent de ce système, en vivent, contribuent à le reproduire et à fournir les justifications et légitimations. Sans oublier qu'ils ont généralement du mal à reconnaître leur propre rôle dans la surmédicalisation, les surdiagnostics et les surtraitements.

La publication des actes du colloque a commencé par les comptes-rendus des ateliers du colloque, faits par leurs modérateurs. Voici les interventions composant l'atelier N° 1 (présentations powerpoint ou textes complets, selon ce que les auteurs ont transmis), suivies par le compte-rendu. 

Mise à jour: Sont accessibles les actes de l'atelier N° 2 (Causes et sources de la surmédicalisation), de l'atelier N° 3 (Surdiagnostics sources de surtraitements) et des ateliers N° 4, 5 et 6.


ATELIER N° 1 : La surmédicalisation, mythe ou réalité (vendredi 27 avril 2012, matin)

Modérateur : Jean-Claude SALOMON

Contributeurs :

  • Sylvie  FAINZANG, La surmédicalisation, entre médecins et malades
  • Jacques BIRGE, Nicolas MESSEIN, La non prescription en médecine générale : enquête de pratiques chez les maîtres de stage et stagiaires SASPAS lorrains
  • Bernard DUPERRAY, Bernard JUNOD, Dépistage du cancer : le modèle de prévention contredit par les faits
  • Antoine  ETIENNE, Surmédicalisation ou contre-productivité : un regard contemporain sur Ivan Illich

Jean-Claude Salomon, Introduction :

Comment la surmédicalisation est-elle ressentie par les citoyens, par les institutions, par les professionnels ?

Quels dysfonctionnements provoque-t-elle ?

Que peut-on mesurer avec rigueur ?

épidémiologistes, économistes, démographes, géographes etc. (IRDES, DRESS). Situation comparée entre pays et entre régions.

La Surmédicalisation, les surdiagnostics et les surtraitements sont-ils seulement l’expression du consumérisme ordinaire commun à tous les pays industrialisés?

La surmédicalisation est-elle un dysfonctionnement du système de santé ? Dans l’affirmative est-ce un dysfonctionnement systémique ?

A qui ces phénomènes profitent-ils ?

  • Les patients (malades et non malades)
  • Les professionnels
  • Le marché et les vendeurs de produits et de service
  • Les institutions

Surmédicalisation et sous médicalisation : 2 revers de la même médaille ou expression des inégalités de santé ?

La surmédicalisation peut elle être une réponse adaptative ?

La prévention quaternaire permet-elle de réduire la surmédicalisation ?

L’orientation vers les actes, les examens et les produits essentiels

Propos introductifs :

Quelles hypothèses peuvent être explorées :

  • - La surmédicalisation est une tendance lourde associée au mouvement médical.
  • - La surmédicalisation fait progressivement obstacle au progrès médical et entrave le fonctionnement de l’action sanitaire et médicale.
  • - La surmédicalisation résulte de l’obligation de moyens plutôt que de l’obligation de résultats . Elle détourne les moyens de leurs fins.
  • - La surmédicalisation coexiste avec la sous-médicalisation et avec les inégalités de santé, sans parvenir à les réduire.

Quelles questions peuvent avoir des réponses :

- Quel rapport y a-t-il entre la surmédicalisation et la marchandisation de la santé?

- La démarcation entre le normal et le pathologique s’est-elle déplacée?

- La médicalisation des problèmes sociaux est-elle extensive ?

- Comment la surmédicalisation est-elle ressentie par les citoyens (bien portants ou malades), par les institutions, par les professionnels ?

- Quels dysfonctionnements provoque-t-elle ?

- Que peut-on mesurer avec méthode et rigueur?

- Quelles catégories professionnelles sont concernées : épidémiologistes, économistes, démographes, géographes etc. (IRDES, DRESS) ?

- Situation comparée entre pays et entre régions.

- La surmédicalisation est-elle un dysfonctionnement du système de santé ? Dans l’affirmative est-ce un dysfonctionnement systémique ?

- La surmédicalisation, les surdiagnostics et les surtraitements sont-ils seulement l’expression du consumérisme ordinaire commun à tous les pays industrialisés?

- Surmédicalisation et sous médicalisation : 2 faces de la même médaille ou expression des inégalités de santé ? 

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Sylvie Fainzang, "La surmédicalisation, entre médecins et malades"

Anthropologue, directrice de recherche à l'Inserm

Cermes3 – Site CNRS

7, rue Guy Môquet 94801 Villejuif

sylvie.fainzang@orange.fr

Synopsis

La médicalisation est envisagée par les sciences sociales comme la tendance de la médecine à avoir une approche exclusivement médicale, voire médicamenteuse, des phénomènes (humains,  sociaux, psychologiques, etc.), et à accroître ainsi son pouvoir et son contrôle sur les corps. Mon propos est de montrer, dans une perspective anthropologique, que la surmédicalisation résulte d’un jugement, entre médecins et malades, que chacune des deux parties peut émettre sur l’autre, mais dont la signification n’est pas identique. J’aborderai ici deux situations, à partir d'un matériel empirique issu d'enquêtes sur les usages des médicaments. (NB. Une précision s'impose ici: l'anthropologue n'a pas de jugement à porter sur les pratiques observées, et ne doit pas plus adopter la perspective médicale que celle des usagers. A cet égard, les notions de "surmédicalisation" versus "sous-médicalisation", ou de "médicalisation" versus "démédicalisation", renvoient à des postures épistémologiques différentes, puisque les unes ont une connotation normative que les autres n’ont pas).

     1) La réaction du patient à la surmédicalisation pratiquée par le médecin démédicalisation par le patient : Les individus sont parfois hostiles à la surmédicalisation et à la sur-prescription réalisée par le médecin, comme le révèle leur réticence parfois à consommer certains des médicaments qui leur sont prescrits. En ne prenant pas un médicament, ils opposent une forme de résistance à cette surmédicalisation et aux sur-prescriptions médicales (sur le plan quantitatif ou qualitatif : refus des posologies, du nombre de médicaments prescrits, du type de médicaments) [1] résistance qui peut les entraîner à démédicaliser un phénomène médicalisé par le médecin. Il y a démédicalisation, lorsque le sujet résiste au processus de médicalisation opéré par le médecin, et donc résistance à l'autorité médicale.

     2) La réaction du patient à la non-médicalisation par le médecin médicalisation par le patient : Si la surmédicalisation évoquée dans la situation précédente est celle dont les médecins sont les agents, elle peut être le fait des usagers eux-mêmes, comme dans le cas de l'automédication, surtout lorsque l'individu envisage de traiter seul un problème que le médecin n'a pas jugé bon de médicaliser [2]. Car l'automédication n'est pas toujours la simple réplication d'une ordonnance; elle résulte aussi de l'interprétation personnelle d'un phénomène ou d'un signe corporel, dont le médecin n'a pas confirmé l'origine ou le caractère pathologique.

Pour illustrer cette situation, j'évoquerai trois cas d'automédication liés au désaccord du sujet avec le médecin consulté auparavant:

-  Un monsieur prend des antihistaminiques pour traiter un rhume qu’il considère comme le résultat d’une allergie liée à la pollution, alors que son médecin nie qu'il soit allergique ;

-  Une dame prend des anxiolytiques pour remédier à des céphalées et à des troubles du sommeil, qu’elle attribue au champ électromagnétique créé par la proximité d'une ligne à haute-tension, tandis que le médecin estime qu'il n'y a pas aucun lien établi entre les deux ;

-  Une autre dame prend des anti-inflammatoires pour soulager de fort maux de tête qu'elle rapporte à un stress au travail, et qu'elle éprouve régulièrement pendant 48h. Elle parle de son "mal des 48h" à son médecin qui ironise en lui répondant que cette maladie n'existe pas.

La médicalisation réalisée par le patient répond à son souci de prendre en charge lui-même un problème que le médecin n'a pas jugé utile de médicaliser. Ici, c'est l'individu qui médicalise son mal, voire le surmédicalise, et c'est le médecin qui est jugé, par le patient, ne pas (ou pas suffisamment) le médicaliser.  C'est parce que le sujet considère qu'il y a eu défaut de prise en charge par le médecin, qu’il choisit de médicaliser le problème (quitte à ce qu'il y ait "surmédicalisation" du point de vue du médecin puisque le sujet recourt à une consommation médicamenteuse éventuellement jugée injustifiée). La surmédicalisation correspond alors au jugement du médecin sur la pratique du patient.

Si la surmédicalisation (profane) à laquelle se livrent les patients est également susceptible d'induire des sur-traitements, son sens est totalement différent puisque le patient propose une interprétation de ses symptômes qui implique une mise en cause (des surcharges de travail, des lignes à très haute tension, ou de la pollution). Son attitude, qui consiste à réagir à la sous-médicalisation du phénomène par le médecin, est là encore, une attitude de résistance à l'autorité médicale. On est donc en présence de deux modèles :

1. le patient résiste à la médicalisation (ou à la surmédicalisation) réalisée par le médecin,

2. le patient résiste à la non-médicalisation (ou à la sous-médicalisation) réalisée par le médecin.

Avec ces deux situations, on voit que les patients ne sont pas de simples récipiendaires, passifs, de ce phénomène. Ils peuvent s'y opposer ou en être au contraire les auteurs.

Si les deux catégories d'acteurs que sont les médecins et les patients peuvent avoir des positions discordantes sur le sujet, leur réflexion sur ce qu’est la surmédicalisation procède souvent d’un jugement émis sur la pratique de l’autre.

Une pratique dont la signification est différente, mais dont l’enjeu est commun, puisque, en faisant valoir le diagnostic d’un mal, son étiologie, et la nécessité de son traitement médical - ou au contraire en le refusant - il s’agit pour chacun de réaffirmer sa position d’autorité dans la gestion et la gouvernance du corps dans l’espace social.

[1] cf. Médicaments et société. Le patient, le médecin et l'ordonnance, S. Fainzang, PUF, 2001.

[2] cf. L'automédication ou les mirages de l'autonomie, S. Fainzang, PUF, 2012.

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Jacques BIRGE, Nicolas MESSEIN, "La non prescription en médecine générale : enquête de pratiques chez les maîtres de stage et stagiaires SASPAS lorrains"

Présentation powerpoint en fichier PDF.

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Bernard DUPERRAY, Bernard JUNOD, "Dépistage du Cancer : le modèle de prévention contredit par les faits"

Présentation powerpoint en fichier PDF.

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Antoine ETIENNE, "Surmédicalisation ou contreproductivité. Un regard contemporain sur  Ivan Illich"

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Jean-Claude Salomon : Compte-rendu de l’atelier (texte intégral):

Sylvie FAINZANG - La surmédicalisation, entre médecins et malades : en mettant la surmédicalisation en perspective avec les réactions de résistance qu'elle engendre chez les patients et les diagnostics auxquels ces derniers se livrent dans le cadre de l'automédication, on montre que les individus ne sont pas les simples objets, passifs, de la surmédicalisation puisqu'ils peuvent y être réfractaires, ou au contraire en être les auteurs. Dans ces deux cas, la surmédicalisation va de pair avec une sous-médicalisation, par un effet de sélection des symptômes médicalisés.

Jacques BIRGE - La non prescription en médecine générale : enquête de pratiques chez les maîtres de stage et stagiaires Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) lorrains

Hypothèse : Il existe une dispersion de pratiques en terme de prescription ou de non-prescription. Un nombre non négligeable de médecins s’abstienne de prescrire, quand cela ne met pas en cause la qualité des soins.

Méthode : Enquête de pratiques, prospective.

Résultats : Dispersion de non-prescription : 0 à 34 %.

Conclusion : Hypothèse validée, La non-prescription est une pratique réalisable et acceptée que l’ont peut promouvoir en France. Ceci vaut aussi bien pour les médicaments que pour les examens complémentaires.

Bernard DUPERRAY et Bernard JUNOD - Dépistage du cancer : le modèle de prévention contredit par les faits

La justification du dépistage procède d’un mythe : le modèle linéaire de l’histoire naturelle du cancer. La confiance des médecins dans la valeur pronostique de l’examen au microscope d’un prélèvement de lésions suspectes a renforcé la perception d’efficacité de la destruction des cancers diagnostiqués tôt. Morbidité et mortalité consécutives au dépistage de masse prouvent aujourd’hui que le surdiagnostic – confusion entre maladie cancéreuse et « cancer » qui n’aurait pas eu de conséquence sur la santé – a illusionné soignants et patients. Contrairement aux espoirs suscités par l’extension du dépistage organisé, l’incidence des cancers avancés ne recule pas. La frontière entre le normal et le pathologique est un thème de recherche beaucoup trop négligé en cancérologie mammaire.

Etienne ANTOINE - Surmédicalisation ou contre-productivité : un regard contemporain sur Ivan Illich

Ivan Illich commençait Némésis médicale, l’expropriation de la santé, par ces mots: «L’entreprise médicale menace la santé.»

Il analysait l’effet paradoxal de cette médecine en plein essor, qu’il divisait en trois formes de iatrogénèse: clinique, structurelle et sociale.

Nous nous demanderons si ce livre polémique publié en 1976 reste d’actualité. La surmédicalisation n’étant actuellement envisagée que sous son aspect de iatrogénèse clinique, il nous faudra donc nous interroger sur ses aspects structuraux et sociaux.

Débat et synthèse de l’atelier

Il est clair que les hypothèses et les questions formulées en introduction n’ont pas de réponse après la présentation des communications. Elles ne pouvaient en avoir, sinon de façon partielle. En partant des expériences et des observations rapportées, il n’est possible par induction de parvenir à la vision générale de la surmédicalisation que de façon progressive, par accumulation de résultats. Cet atelier ne pouvait prétendre à plus. Toutefois il est important que l’exploration de ce phénomène ait été amorcée. En ce sens le but recherché a été atteint. Il semble vain de dénoncer le consumérisme des patients ou les prescriptions abusives des médecins si on n’est pas capable de mesurer ce que l’on explore. L’économie et la politique de santé ne peuvent être évacuées ou être fondées sur des affirmations ou sur de simples intuitions. Alors que la médecine tente de se rebâtir sur des preuves scientifiques (Evidence Based Medicine – EBM), l’économie et la politique de santé doivent se construire sur des preuves d’une autre nature, mais aussi rigoureuses, pour enlever la conviction et aider à prendre des décisions (Evidence Based Policy – EBP).

On conçoit que cette démarche soit entourée d’un bruit de fond qu’il faut méthodiquement atténué.

Bien d’autres questions devront être l’objet des études pour les années à venir.

- La surmédicalisation peut elle être une réponse adaptative ?

- La prévention quaternaire permet-elle de réduire la surmédicalisation ?

- L’orientation vers les actes, les examens et les produits essentiels est-elle illusoire ?

- quels sont les avantages et les inconvénients des normes de médicalisation et de bonnes pratiques

- La «règle ou la norme» doivent-elles résulter de démarches simultanées  du terrain vers la conceptualisation (bottom up) et l’inverse (top down).

- Si la surmédicalisation est bien réelle; ses déterminants peuvent-ils être mieux analysés ?

- Dans l’affirmative sont-ils accessibles à l’action sanitaire et sociale?

Commentaires

http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/06/un-entretien-presque-imaginaire-avec.html

Avec pharmacritique!

Si vous voulez faire un droit de réponse...

Cordialement

Écrit par : docteur Vincent | 19/06/2012

Merci Docteur Vincent pour ce très intéressant lien.

Voilà une façon bien mesquine de s'en prendre à quelqu'un, en l'occurrence à Eléna, en l'attaquant, elle et son blog, alors qu'elle nous fournit tant de renseignements que nous ne trouvons nulle part ailleurs.

Jalousie peut-être, envie de démolir quelqu'un certainement, on ne s'y prendrait pas autrement.

Il me semblait bien qu'Eléna était très "silencieuse" depuis quelques temps, et c'est bien dommage pour les nombreux lecteurs et contributeurs de ce blog, elle nous a tant appris. Mais je l'imaginais à sa passion, en train de travailler.

Pharmacritique doit vivre, et j'espère revoir l'auteure de tous ces précieux billets.

Écrit par : Chantal | 12/08/2012

Merci pour tous les encouragements :)

C'est l'été...
Il y a toujours eu des silences et des pauses sur le blog, parfois pendant des mois, puisque j'ai d'autres activités et préoccupations qui demandent beaucoup de temps. Et des soucis de santé. C'est pourquoi je réponds rarement (et tardivement) aux commentaires, ce qui ne facilite pas les échanges et les discussions, je sais... Mea culpa. Cependant, connaissant mes limites en termes de disponibilité et de compétences, j'ai toujours dit que Pharmacritique n'est pas un forum, justement pour qu'il n'y ait pas d'attentes en ce sens. C'est dommage, mais il m'est impossible de faire autrement.
Parlant de "passion", les sujets sont passionnants et on a pu voir parfois des réactions passionnées à des questionnements disons délicats qui doivent pourtant être formulés.

Cordialement

Écrit par : E. Pasca | 19/08/2012

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