La une des lecteursTous les blogsles top listes
Envoyer ce blog à un amiAvertir le modérateur

07/07/2012

Ateliers N° 4, 5 et 6 (Actes du colloque "Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements")

Le colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements » qui a eu lieu le 27 et le 28 avril à la surdépistage cancer,surmédicalisation surtraitement,médicalisation anticipation maladie,anne vega,anne pellissier fall,sous-médicalisation accès aux soins,pauvreté santé inégalités,surmédicalisation marché néolibéralisme,médicaments essentiels,maurice rapin médicaments essentiels,liste médicaments essentiels,mucoviscidose dépistage,evidence-based medicine surmédicalisationFaculté de médecine de Bobigny a été présenté plusieurs fois, en particulier dans les notes contenant l’introduction détaillée et le programme. Les enjeux et les possibles suites à donner – j’imaginais un mouvement citoyen d’idées - ont été évoqués dans le communiqué de presse des organisateurs.

Quant aux actes (powerpoint et textes transmis par les intervenants et les modérateurs) : sur Pharmacritique ont déjà été publiés les actes de l’atelier N° 1 (Surmédicalisation, mythe ou réalité), de l’atelier N° 2 (Causes et sources de surmédicalisation), de l’atelier N° 3 (Surdiagnostics sources de surtraitements), de même que les comptes-rendus des ateliers faits par les modérateurs respectifs. Des liens insérés au début de chaque page permettent d’accéder à tout ce qui a été publié là-dessus sur ce blog.

Voici les contributions aux ateliers N° 4, 5 et 6 (et quelques liens et fichiers complémentaires, envoyés par les contributeurs).


ATELIER N°4, « SURTRAITEMENTS non liés AUX SURDIAGNOSTICS », 27 avril 2012, après-midi

Modérateur : François PESTY

Contributeurs :

  • François PESTY, [Propos contributifs sur les surtraitements des cancers]
  • Marie-France LEGOAZIOU, Surmédicalisation : A propos de deux situations qui m’ont interrogées
  • Xavier BRIFFAULT, « Licence to Pill ». AMM et RBP, « substituts pratiques » au raisonnement EBM ?
  • Bertrand GUILLONNEAU, Réflexions sur le(s) Cancer(s) de la Prostate

François PESTY, Introduction à l’atelier :

Surtraiter, à partir d’un diagnostic posé, consiste à initier un traitement surdimensionné ou inapproprié, alors qu’une alternative thérapeutique moins lourde, pouvant aller jusqu’à l’abstention ou faisant appel à des soins palliatifs, était possible, moins délétère, moins traumatisante, voire moins coûteuse ou sans fausses promesses :

  • - opérations chirurgicales, radiations, prescriptions médicamenteuses inutiles (ou futiles) ;
  • - exérèses, irradiations ou doses de médicaments trop importantes ;
  • - durées de traitement, d’intervention, d’exposition trop prolongées ;
  • - recours à un traitement non éprouvé, voire non autorisé (ex : hors AMM) et sans bénéfice clinique clairement démontré (effet uniquement sur des critères intermédiaires), alors que d’autres le sont ;
  • - combinaison (surenchère) de moyens thérapeutiques telles que des associations médicamenteuses futiles, la chimiothérapie adjuvante (après chirurgie) ou néo-adjuvante (avant chirurgie), la chimiothérapie combinée à la radiothérapie ;

Nous illustrerons les « surtraitements », par des exemples et tenterons ensemble d’en analyser les causes et les moyens de les éviter, ou tout au moins de les limiter…

**

François PESTY, Introduction détaillée de l’atelier et Contribution à la question des surtraitements des cancers
L’introduction et la contribution sont en continuité dans ce fichier PDF de la présentation powerpoint

**
Marie-France Le GOAZIOU, Surmédicalisation : à propos de deux situations qui m’ont interrogée
Fichier PDF de sa présentation powerpoint

**
Xavier  BRIFFAULT, « Licence to Pill ». AMM et RBP, "substituts pratiques" au raisonnement EBM ?
Fichier PDF de sa présentation powerpoint

**
Bertrand GUILLONNEAU, Réflexions sur le(s) cancer(s) de la prostate
Fichier PDF de sa présentation powerpoint

**

François PESTY, Compte-rendu de l'atelier N°4 (sauf son introduction, reprise au début)

Les surtraitements dans le cancer, représentent un bon exemple pour illustrer le sujet de notre atelier. 1. Un numéro spécial récent du Lancet Oncology, intitulé « Prodiguer des soins abordables dans le cancer dans les pays développés »1 est particulièrement éclairant. Co-signés par 37 éminents cancérologues de la commission oncologie de la revue médicale, les traitements inutiles à éviter sont définis comme ceux dont le bénéfice clinique est nul, marginal ou non clairement établi, ceux non souhaités par le patient, les redondants, et chaque fois qu’une alternative aussi efficace et moins coûteuse existe. Les essais cliniques sur lesquels les autorisations de mise sur le marché sont octroyées présentent des limites ; La majorité des nouvelles biothérapies ciblées du cancer, récemment introduites ou qui arriveront ces prochaines années, ne seront pas capables de guérir les malades en phase avancée et ne permettront d’obtenir que des gains très limités de survie ; S’agissant de la chirurgie du Cancer, la commission note que si elle reste le principal moyen de guérir ou de contrôler l’évolution des tumeurs solides, elle est caractérisée par la pauvreté des données cliniques de bonne qualité disponibles pour juger du bénéfice qu’elle apporte. Quant à la génomique, dont la commission considère que les tests ne doivent pas se contenter de prédire la présence d’une séquence génétique, mais concourir à l’amélioration du devenir clinique du patient, elle juge qu’actuellement seul un test (HER2) serait dans cette position.  Au total, « Dans les pays développés, le traitement du cancer est tombé dans la culture de l’excès. Nous surdiagnostiquons, surtraitons et  « surpromettons ». Cela va du recours à des technologies sophistiquées, à la chirurgie, aux médicaments, à l’apparition d’événements indésirables consécutifs à l’acceptation des effets secondaires des traitements. Notre société se focalise sur un bénéfice qui est souvent faible… Nous ignorons que toute intervention comporte ses effets indésirables et présente un coût financier ».

2. La place des soins palliatifs précoces dans le cancer du poumon métastasé mériterait d’être développée selon une étude récente2. Elle permet en effet d’améliorer la qualité de vie et la survie globale par rapport à la poursuite d’une prise en charge standard plus agressive (avec notamment davantage de chimiothérapie). L’allongement obtenu de 2,7 mois de la survie est comparable aux meilleurs résultats des biothérapies ciblées…

3. La proportion des chimiothérapies inutiles en fin de vie peut être estimée entre 19% et 27% selon une enquête menée dans 1.051 hôpitaux au Royaume Uni3.

4. Le progrès thérapeutique des 10 premières molécules anticancéreuses est modique dans leurs principales indications thérapeutiques4 : Progrès absent, mineur ou non évalué dans 59%, progrès modeste dans 22%, progrès majeur ou important dans seulement 19%.

1ère contribution « Surmédicalisation : à propos de deux situations qui m’ont interrogée » 

Mme le Pr Marie-France LE GOAZIOU, Médecin généraliste enseignante, Lyon

Le Pr LE GOAZIOU décrit deux situations cliniques qu’elle a rencontrées dans sa pratique et qui témoignent d’un dysfonctionnement relationnel avec les médecins hospitaliers consécutif au cloisonnement dont les patients font les frais la plupart du temps. Une jeune femme migraineuse chez laquelle un spécialiste hospitalier avait prescrit un tryptan et ordonné l’arrêt de l’allaitement ; Un homme âgé de 75 ans, en rémission d’une leucémie traitée par chimiothérapie, avec une grosse prostate au scanner, mais ne se plaignant de rien. L’interne à la vue d’un résultat élevé de PSA s’apprêtait à décider de l’intervention chirurgicale… Ces deux observations soulèvent de nombreuses questions : Pourquoi cet acharnement ? Pourquoi traiter des images ? Quel bénéfice ? Quel risque ? Comment intervenir auprès des décideurs que sont les spécialistes d’organes ? De quel droit le médecin traitant (généraliste) s’immisce-t-il dans les soins hospitaliers ? Comment peut-il expliquer sa position vis-à-vis du patient et de sa famille ? L’une des pistes proposée est l’enseignement de l’erreur médicale aux internes de médecine générale.

2ème contribution « Licence to pill5 - AMM et RBP, substituts pratiques au raisonnement EBM »

Xavier BRIFFAULT, CNRS - CERMES3 équipe CESAMES, Paris

M. Xavier BRIFFAULT, chercheur en sociologie, plus particulièrement sur les enjeux de santé publique en santé mentale, intervient comme enseignant auprès de formateurs en soins infirmiers, auxquels il dispense un cours consacré à la médecine fondée sur les preuves. Reprenant la funeste affaire du benfluorex, Médiator®, après avoir écouté les propos du ministre de la santé expliquant qu’il voulait « savoir pourquoi ce médicament avait-il pu rester 33 ans sur le marché », le chercheur apporte la démonstration qu’à l’aide d’une simple recherche sur Google il était possible de vérifier l’appartenance de cette molécule aux amphétamines. Il montre aussi comment en tapant juste quelques mots-clés sur Medline, il devenait évident que ce médicament n’avait été que très peu étudié (quelques études seulement, avec très peu de patients, aucune méta-analyse disponible, pas plus d’analyse Cochrane…). Les auteurs de l’un des principaux essais thérapeutiques publié dans une revue peu cotée, appartenaient à « IRIS », Institut de recherche des laboratoires Servier… Le sociologue estime contrairement à certaines interventions entendues dans les médias, que le fait que les autorités l’avait autorisé (Médiator®), ne dispensait pas pour autant les médecins prescripteurs de réfléchir ; Poursuivant, il indique que la démarche EBM (médecine fondée sur les preuves) doit être complète afin d’adapter au cas par cas le raisonnement de l’analyse bénéfice / risque.  En conclusion, il propose de développer une culture systématique du doute et du raisonnement fondé sur des données probantes, ainsi que de doter les médecins dans leur pratique courante d’un outil informatique leur permettant non seulement d’accéder aux informations de l’AMM et des RBP, mais aussi aux critères de qualité des études réalisées.

3ème contribution « Réflexion sur le(s) Cancer(s) de la Prostate »

Dr Bertrand GUILLONNEAU, Chirurgien, Chef de service Urologie, Groupe Hospitalier Diaconesses - Croix St Simon, Paris

Ce chirurgien ayant exercé pendant plus de dix ans à New York, est un spécialiste du Cancer localisé de la prostate ; Après avoir resitué les enjeux de ce cancer, le plus fréquent du monde occidental et représentant la 3ème cause de mortalité par cancer chez les hommes, il rappelle qu’en France apparaissent chaque année près de 66.000 nouveaux cas, pour un peu moins de 10.000 décès. Une étude scandinave a démontré un bénéfice chez les patients jeunes, mais pas au-delà de 65 ans. Les chiffres à retenir sont que pour éviter un décès par cancer de la prostate, il serait nécessaire de dépister 1.400 patients et d’en opérer 50 (prostatectomie totale). Poursuivant, le chirurgien indique qu’il n’y a pas un seul, mais probablement plusieurs cancers de la prostate. Ils n’évoluent pas tous. L‘incidence augmente avec l’âge. Alarmiste sur l’évolution qu’il constate dans la prise en charge de ce cancer, avec des prostatectomies totales réalisées pour des tumeurs de plus en plus petites, clichés radiographiques de l’organe réséqué à l’appui, il propose la métaphore suivante : « Comme pour la pêche en haute mer pour laquelle les gros thons ont déjà été pris dans les filets des pécheurs, les petites tumeurs deviennent le marché de demain ». Comment en est-on arrivé là ? Pour l’expliquer il avance un changement de paradigme : le glissement de la mission du médecin du traitement du malade à celui de la maladie. Avec la peur (Cancer = mort), le pouvoir du médecin, et l’action « agir » supérieure au « non agir ». Le « primum no nocere » a disparu au profit d’un primum à faire plutôt qu’à ne pas faire. Le spécialiste conclue en rêvant d’un système où le chirurgien serait payé à faire de la surveillance active (rémunérer autant à ne pas opérer qu’à opérer).

Discussion suites aux contributions

Le débat débute par une question du Dr Florence TAPIÉ, médecin en centre de santé, qui souhaitait savoir comment faire l’analyse des travaux se rapportant à un traitement. Le Dr Jacques BIRGÉ répond en contestant l’accessibilité à la plupart des médecins français des outils proposés par Xavier BRIFFAULT, car ceux-ci ne maîtrisent ni l’anglais, ni l’informatique. De surcroit, ils n’auraient ni le temps, ni la volonté de faire ce type d’investigations. Le mieux est encore pour les praticiens de se fier aux recommandations de bonnes pratiques, et autres avis de la commission de la transparence, ainsi qu’aux recommandations de la revue Prescrire. Le Dr Michel THOMAS propose d’inculquer aux jeunes médecins un esprit de doute systématique. Les essais cliniques ont été imaginés par les firmes pharmaceutiques pour répondre à leur intérêt, avec un abandon par les médecins de la propriété intellectuelle des études aux labos. Aujourd’hui, il convient de se poser à chaque fois les questions : Qui a fait le travail ? Qui l’a financé ? Quels sont les conflits d’intérêts ? Le Dr Dominique BEDOIN interroge le Dr Bertrand GUILLONNEAU au sujet de la surveillance active.  La subjectivité va à l’encontre de l’EBM. Or, le « vécu » et la subjectivité interviennent beaucoup dans les décisions médicales. Un intervenant indique que les échelles de type Hamilton (pour mesurer l’anxiété) ont été inventées par les firmes pour objectiver une différence significative là où c’était plus difficile à faire. Mais, même ce qui parait objectif peut être critiqué. Xavier BRIFFAULT rappelle l’existence d’un article fameux intitulé « Evidence biased medicine6 ». Jean-Marie DESPREZ-CURÉLY, Pharmacien Hospitaliers, Hôpitaux de Chartres, rappelle également que les laboratoires ont aussi inventé les études dites de « non-infériorité », que les études négatives ne sont pas publiées et que certaines peuvent être biaisées, voire truquées. Puis il mentionne que la judiciarisation n’existe pas en France en dehors de quelques cas en pédiatrie, gynécologie-obstétrique et anesthésie. Le Dr Michel THOMAS se demande si le Plan Cancer n’a pas été un « pousse au crime ». L’absence ou la non-invitation quasi systématique du médecin traitant aux réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) à l’hôpital est dénoncée. Le Dr Jacques BIRGÉ se dit persuadé qu’il s’agit de lieux à investir, peut être pas physiquement mais que l’avis du médecin traitant devrait être pris en compte à l’hôpital. « Des malades qui meurent en cours de chimiothérapie, on en connait plein… ». Le Dr Michel THOMAS propose que le médecin traitant puisse donner son avis sur la décision prise en RCP. N’oublions pas néanmoins que la RCP a apporté un progrès sur la situation antérieure où les oncologues faisaient leur cuisine chacun de leur coté. Ce que confirme Jean-Marie DESPREZ-CURÉLY, ajoutant que le problème actuel est le passage trop tardif des patients en soins palliatifs ; Selon le Dr Luc PERINO, médecin et auteur de nombreux ouvrages, nous sommes aujourd’hui dans un recul scientifique où il suffit que l’on prouve un mécanisme pour admettre un progrès thérapeutique. C’est une dérive grave non seulement de la médecine, mais tout simplement de la science exacte.

  1. Delivering affordable cancer care in high-income countries. The Lancet Oncology Commission. Lancet Oncol 2011; 12: 933–80.
  2. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer; Jennifer S. Temel et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.
  3. For better, for worse? A review of the care of patients who died within 30 days of receiving systemic anti-cancer therapy. A report by the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) - UK - 2008
  4. Analyse des avis de la commission de la transparence (HAS) - Rapports de l’INCa sur la situation de la chimiothérapie du cancer
  5. Jeu de mot faisant référence au film de James Bond « Licence to kill ». Licence to pill signifie : « permis de pilule »
  6. Evidence b(i)ased medicine—selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ. 2003 May 31; 326(7400): 1171

================================

ATELIER N° 5 : CONSIDERATIONS ET ENJEUX, samedi 28 avril, matin

Modérateur : Omar BRIXI

Contributeurs

  • LANGEARD Chloé, MINGUET Guy, GUEGANTON Laetitia, CAM Pierre, FAQUET Christine, LOMBRAIL Pierre, RAULT Gilles: Des conséquences socio-économiques du dépistage. L’exemple de la mucoviscidose
  • PELLISSIER-FALL Anne : Médicalisation et anticipation de la maladie
  • VEGA Anne : Exergue : « Les médecins devraient être sensibilisés pendant leur formation aux méthodes qu’utilisent les firmes pharmaceutiques pour les influencer. »

Omar BRIXI, Introduction :

Conçu autour des considérations économiques, cet atelier a été élargi à d’autres dimensions, notamment éthiques, sociales et de santé publique.

Cet élargissement fait suite à des propositions de communications sur ces sujets. Il traduit aussi nos difficultés de jonctions avec des économistes ou des analystes des dimensions financières et économiques.

Il n’en reste pas moins que les aspects économiques sont incontournables  tout comme la question de base : à qui cela profite ? Mais aussi les enjeux économiques en termes de travail, d’emplois, de marchandises, d’acteurs, de logiques …?

D’où plusieurs niveaux de questionnement:

  • Sommes-nous dans un champ marchand : strictement marchand ou de service à finalité sociale d’intérêt général ?
  • Quelle logique prime : celle des patients, des usagers, des professionnels, des actionnaires, des décideurs institutionnels ?
  • Les surcoûts, les marges de profits  et les gabegies sont ils des dysfonctionnements du système ou intrinsèques aux logiques consuméristes et médicalisantes ?
  • Ces tendances sont-elles dépendantes des contextes de type libéral ? Ou les retrouve t on aussi dans les contextes « socialisés »?
  • La surmédicalisation est-elle liée aux situations d’expansion ou de récession ?
  • Entre acheter des services, y compris dans des systèmes solidarisés, et consommer des soins à travers des produits et des dispositifs, quelle est la frontière de l’utile et du superflu ?

**

Guy MINGUET, LANGEARD Chloé, GUEGANTON Laetitia, CAM Pierre, FAQUET Christine, LOMBRAIL Pierre, RAULT Gilles, Des conséquences socio-économiques du dépistage. L’exemple de la mucoviscidose en France

Fichier PDF de leur présentation powerpoint

**

Anne PELLISSIER-FALL, Médicalisation et anticipation de la maladie

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

**

Anne VEGA, « Les médecins devraient être sensibilisés pendant leur formation aux méthodes qu’utilisent les firmes pharmaceutiques pour les influencer »

Texte de sa présentation powerpoint (ou sous forme FDF du powerpoint) :

« De nombreuses recherches en sociologie ont quantifié l’influence des visiteurs sur la quantité de médicaments prescrits. Les représentants des firmes induisent également des habitudes en distribuant des produits gratuitement, ou via des logiciels. D’autres efforts de promotion, moins directs, sont tout aussi efficaces pour encourager des prescriptions. C’est ce que tend à montrer une étude qualitative récente, réalisée par entretiens et observations du travail en médecine générale.

Anne Vega, Cuisine et dépendance : les usages socioculturels du médicament chez les médecins généralistes français. Rapport final, CERMES, 2011 ()

Chercheur à l’université Paris Ouest

Sophiapol, Lasco

Les visiteurs ont une influence « au premier degré » sur la quantité de prescriptions

Chamak B. Prescription de psychotropes aux enfants et aux adolescents : conflits d’intérêts », Médicaments et société, entre automédication et dépendance, Sociologie santé, numéro spécial n°30, 2009 : 267-283.

Cohen D., Production, promotion, prescriptions et consommation de médicaments psychotropes : inventaire des recherches en sciences humaines, 1988-1993, Rapport Mire, 1994.

Dupuy J.P et Karsenty S., L'invasion pharmaceutique, Paris, Seuil, 1974.

Keller P-H (2009) « Psychotropes : vrais faux médicaments de l’esprit ? », Médicaments et société, entre automédication et dépendance, Sociologie santé, numéro spécial n°30 : 227 242.

Des images positives du médicament et des traditions positivistes en France

Rosman S., 2008, La pratique de prescription des médecins en France et aux Pays Bas.

Rapport de recherche CNAM, Paris, CERMES (résumé aussi in Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale, dir. G. Bloy et F-X. Schweyer (dir.), Presses de l’EHESP, Rennes, 2009 : 117-12)9.

Amar E., Pereira A.M, Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants, Dress, Etudes et Résultats, n° 440, 2005.

Cohen D., et Karsenty S., Les représentations sociales des effets secondaires des anxiolytiques, une étude comparative Québec-France. Rapport de recherche du programme ‘médicaments et santé mentale’ de la MIRE, GRASP/INSERM, mai 1998.

Fainzang S., Médicaments et société, PUF (Ethnologies Contreverses), 2001.

Haxaire C., Richard E., Bodénez P., Locquet C., « Appréhension et gestion des traitements psychotropes par les généralistes (Bretagne Occidentale) », Revue Sociologie Santé, n°31, 2010 : 331 347.

L’exploitation des lacunes des formations, des coopérations entre médecins et du système de santé

Pignarre, P., Le grand secret de l’industrie pharmaceutique, Paris, La découverte, 2003.

Dalgalarrondo S., Sida la course aux molécules, Paris, Editions de l’EHESS, 2004.

Etude Polychrome, rapport final INSERM, 30 octobre 2009 (en ligne : ).

Horel S., Redolfi A. et Rossigneux. B., « Les médicamenteurs », © Beau comme une image / France 5, 2008 (documentaire).

La maîtrise des dépenses de médicaments, 2011, Cours des comptes, Sécurité sociale, septembre, chapitre IV

Peneff J., La France malade de ses médecins, Les empêcheurs de penser en rond, Paris, 2005. »

**

Texte complémentaire d'Anne VEGA:

- "Les surprescriptions de médicaments en France : le vrai méchant loup de l’industrie pharmaceutique" [Fichier PDF]

 

**

Omar BRIXI, Compte-rendu de l’Atelier N° 5

[NdR: sans l’introduction par le modérateur, qui a déjà été reprise plus haut]

Interventions

Anne Pellissier-Fall, sociologue à Nantes, a introduit la problématique de la Médicalisation et de l’anticipation de la maladie.

Partant de l’analyse des résultats d’une enquête sociologique par entretiens auprès de 48 praticiens hospitaliers du CHU de Nantes, elle a développé pour l’essentiel les idées suivantes :

  • les possibilités prédictives de la médecine  se développent d’autant que les technologies le permettent et qu’un imaginaire collectif y est favorable : la santé contenant la maladie, la médecine idéale et le mirage de la génétique.
  • mais cette anticipation n’est pas recherchée à tout prix,   car les coûts et la rareté de certains  outils y mettent un frein.
  • les actes de prédiction volontaire sont rares, la plupart des prédictions  ont lieu de manière involontaire. La médicalisation du « risque de devenir malade » ne résulte pas toujours d’un « projet » médical.
  • les médecins s’enferment souvent dans une prescription « défensive » des examens complémentaires, liée à la perception qu’ils ont des attentes des patients et de l’administration du CHU.

Lui succédant, Anne Vega anthropologue et chercheur à l’Université Paris Ouest (LASCO) traitera de l’influence des visiteurs sur la quantité de médicaments prescrits.

Elle rappelle que de nombreuses recherches en sociologie ont quantifié l’influence des visiteurs sur la quantité de médicaments prescrits. Partant d’une une étude qualitative récente (en ligne), réalisée par entretiens et observations du travail en médecine générale, elle caractérise les prescripteurs et les prescriptions à partir de leurs profils et nombre de visites.

Les représentants des firmes induisent également des habitudes en distribuant des produits gratuitement, ou via des logiciels. D’autres efforts de promotion, moins directs, sont tout aussi efficaces pour encourager des prescriptions. Elle décrypte les messages portés par les visiteurs médicaux et relèvent l’inexactitude de certains de leurs propos, leur référence permanente et récurrente à la science, à l’épidémiologie et aux travaux nord américains.

Elle insiste sur les dons et la logique des contre dons et ne manque pas de rappeler les lacunes des formations, initiales et continues, en soulignant à quel point les étudiants en médecine sont très tôt dans leurs facs habitués à la proximité des laboratoires. Le climat positiviste  et la faiblesse des enseignements critiques y participent largement.

Elle conclue en appelant à ce que « les médecins devraient être sensibilisés pendant leur formation aux méthodes qu’utilisent les firmes pharmaceutiques pour les influencer ».

Guy Minguet, professeur de sociologie à l’École des Mines, Nantes, rapportera un extrait d’un projet sur les conséquences socio économiques du Dépistage Néonatal Systématique de la Mucoviscidose (DNSM) conduit par une équipe pluridisciplinaire basée à Nantes (Langeard, C ; Minguet, G ; Guéganton, L ; Cam, P ; Faquet ,C ; Lombrail, P ; Rault, G).

Généralisé en France depuis 2002, ce dispositif agit comme un révélateur des situations de tensions auxquelles les pédiatres cliniciens sont confrontés : l’émergence d’une pluralité et d’une variabilité d’états cliniques, le repérage d’hétérozygotes (porteur sain), le diagnostique de formes « frontières » de la maladie.

En prenant appui sur une enquête de terrain quantitative et qualitative menée en 2009 auprès des médecins et d’équipes soignantes exerçant au sein de centres de soins spécialisés dans la mucoviscidose (CRCM), ce travail montre l’éclatement du champ clinique de la mucoviscidose et du travail bioéthique mené par les pédiatres cliniciens suite à la mise en place du DNSM.

La complexification des génotypes remet en question la dichotomie malade/bien-portant, une démultiplication des états cliniques entre le pathologique et le normal mais aussi leur variabilité tout au long de la trajectoire du sujet : « c’est des situations où l'on a beaucoup de doutes, et d'inquiétude, sur ce que l'on doit faire parce qu'engager dans un suivi très lourd de mucoviscidose standard, un individu qui peut-être ne sera pas malade, ou pratiquement pas malade, n'est pas dénué de conséquences ».

Cette possibilité de sur- médicalisation de la vie d’un patient chronique conduit le médecin à jouer désormais le rôle d’un « co -gestionnaire de biographie », gouvernée par le principe d’incertitude au cœur du pacte thérapeutique.

Dans le débat qui s’en est suivi, des contributions complémentaires plutôt que des questions suite  autour des axes suivants :

  • Les liens entre prescriptions, formations, influences et intérêts,
  • Les rapports entre prévention et prédictions et les limites de ces dernières,
  • Les dévoiements de la recherche et la faiblesse de l’enseignement critique.
  • Les gâchis particulièrement illustrés par le témoignage d’un pharmacien d’officine.

Que retenir ?

Un atelier qui a bénéficié de l’éclairage des sciences humaines et sociales sur les rapports d’intérêts entre les prescripteurs et les firmes pharmaceutiques mais aussi les difficultés des soignants face  aux progrès technologiques et à leurs limites.

Les autres dimensions des enjeux économiques ayant été peu investiguées, à ce stade.

======================================

ATELIER N°6. HIERARCHISER LES MOYENS: LES MEDICAMENTS ESSENTIELS, 28 avril matin

Modérateurs : Michel THOMAS, Michel DORE

Contributeurs :

  • BEDOIN Dominique, La prise en charge des affections transitoires bénignes en médecine générale : avec ou sans médicaments
  • MICHOT-CASBAS Maïlys, Sur prise en charge ou mauvaise prise en charge ? Symptomatologie fonctionnelle veineuse : Le besoin de reconnaissance de la plainte
  • THOMAS Michel, ARLET Philippe, AUMAITRE Olivier, COSSERAT Julie, GROSBOIS Bernard, GUILLEVIN Loïc, KETTANEH Adrien, LE JEUNNE Claire, MASSOT Christian, MORLAT Philippe, Les médicaments essentiels : la démarche des internistes
  • HILAL Yassine, Les médicaments essentiels : la liste de Bobigny

Michel THOMAS, Introduction

  • L’établissement d’une liste de médicaments essentiels peut-elle contribuer à réduire les surtraitements ?
  • Comment établir cette liste : de l’apport individuel d’«experts» à une liste aboutie.
  • Quel pourcentage de l’ensemble de la pathologie peut-il être couvert par une telle liste ?
  • Les «100 médicaments essentiels» : différences et similitudes entre les listes des internistes et celles des généralistes
  • différences et similitudes avec la liste des «200 médicaments essentiels» (livre de M. RAPIN établie en 1980)
  • Quelle place donner aux avis de la commission de transparence dans l’établissement d’une telle liste?

**

Michel DORE, Introduction

Fichier PDF de son introduction

**

Dominique BEDOIN, La prise en charge des affections transitoires bénignes en médecine générale : avec ou sans médicaments ?

Fichier PDF de sa présentation powerpoint

**

Maïlys MICHOT-CASBAS, Sur prise en charge ou mauvaise prise en charge ? Symptomatologie fonctionnelle veineuse : Le besoin de reconnaissance de la plainte

(Texte intégral ou sous forme PDF) :

Cette communication avait pour objet de retranscrire partiellement un travail scientifique ayant permis la validation d’une thèse de Science en Ethique médicale.

Nous avions à l’époque travaillé autour de la symptomatologie fonctionnelle imputée à l’insuffisance veineuse afin de mieux percevoir les enjeux réels de ce débat, à l’époque enflammé, sur fond de déremboursement des veinotoniques.

L’épidémiologie de la maladie veineuse chronique est mal connue (3 à 40% de la population en fonction des études et des critères retenus) et il existe un amalgame net dans la littérature entre signes objectifs et signes subjectifs. La classification CEAP qui n’a que 10 ans est la première à dissocier ces signes.

De plus la physiopathologie de l’insuffisance veineuse, et a fortiori de la symptomatologie fonctionnelle qui lui est imputée, est à ce jour inconnue.

Peu d’outils sont disponibles pour objectiver la symptomatologie fonctionnelle liée à l’insuffisance veineuse et pourtant ce « j’ai les jambes lourdes » a tout son sens dans la vie profane. La seule chose que nos outils actuels permettent d’objectiver c’est la présence ou non de varices, avec un lien entre les deux qui n’a aucun substratum scientifique.

Ce qui existe par contre c’est un surcoût dénoncé par tous les rapports en charge d’évaluer la prise en charge de la maladie veineuse chronique en France. Ainsi la France était le premier prescripteur de veinotoniques, la France est reconnue par la communauté internationale comme très interventionniste sur les varices, mais force est de constater que la France est aussi le pays où l’incidence des ulcères veineux est la plus basse (1).

Oui mais qu’en est il lorsque cela concerne la symptomatologie fonctionnelle ?

C’est pour cela que cette étude a été menée avec une approche de type sociologique, afin de mieux comprendre les attentes des patients et des praticiens autour de cette entité clinique symptomatologie fonctionnelle imputée à l’insuffisance veineuse.

Nous avons mené une étude participative autour de l’entité clinique jambe lourde en réalisant des focus groupes et des entretiens semi directifs. Les conclusions de la première partie de ce travail ayant été soumise ensuite à la validation des statistiques en construisant, depuis les données collectées, des questionnaires de questions fermées. La méthodologie fine de ce travail, ainsi que la globalité du rapport est accessible en ligne via le site Inserm RODIN.

Les résultats que nous avons discutés au cours de cette journée vont dans le sens d’une meilleure articulation santé société.

Les patients et patientes se plaignant d’une symptomatologie veineuse fonctionnelle sont dans l’attente d’une reconnaissance de leur plainte.

Il existe une confusion nette chez les patients comme chez les praticiens entre insuffisance veineuse fonctionnelle et présence de varices, mais il existe aussi cette même confusion entre pathologie veineuse et pathologie artérielle.

Le déremboursement des veinotoniques a été ressenti comme la non reconnaissance médicale et scientifique d’une sensation pourtant très concrète ressentie et cela est d’autan plus mal vécu que le travail, par la position statique qu’il engendre, en est un des facteurs déclenchant.

Les patients revendiquent leurs attentes en termes d’éducation à la santé avec une place attendue comme centrale de la part de leur médecin traitant, mais une articulation aussi possible avec la médecine du travail.

Concernant les praticiens cette confusion existe aussi entre niveau de remboursement et efficacité. Il existe dans cette population une confusion nette entre insuffisance veineuse objective et insuffisance veineuse fonctionnelle. La difficulté d’articulation entre les différents praticiens est ressortie comme un frein dans l’évolution de la prise en charge.

Ainsi la notion de Handicap est un résultat fort de notre enquête, avec une approche permettant de se détacher du symptôme ou de son niveau théorique, mais en recentrant bien les symptômes sur l’individu lui-même et sur ce que ces symptômes empêchent.

Ainsi à la suite de ce travail peuvent être mises en perspective un certain nombre de pistes de travail pour des réflexions et des travaux de recherche à venir, afin de permettre de faire avancer cette question : des médicaments « de confort » ont ils leur place parmi une liste de médicaments essentiels.

Cela signifie en tout premier lieu réfléchir à la pertinence et à la place que l’on souhaite TOUS accorder à la notion de « confort » dans l’organisation du soin. Celui-ci me semble devoir faire partie intégrante des missions de la Médecine.

Si cela doit être le cas, cela doit relancer le travail d’évaluation ; évaluation de nos outils de représentions du réel, évaluation de l’efficacité de nos moyens d’investigation et de nos traitements.

La réflexion de fond qui ici se met en place est la gestion des surcouts occasionnés par une réponse inadaptée. Ainsi il ne s’agit pas de dépenser moins mais de dépenser mieux, .en répondant davantage à la plainte et non pas en lui apposant une réponse toute faite, construite dans le cas de l’insuffisance veineuse sur une approche physiopathologique qui reste mal connue.

Une meilleure collaboration entre les différents professionnels de la santé ressort ici comme le ciment attendu, permettant de favoriser une meilleure observance, notamment en ce qui concerne le pan « règles hygiéno diététiques » des propositions de prise en charge. Ceci est à la fois garant d’une meilleure prise en charge mais aussi le levier d’économies de santé.

Il s’agit ainsi de recentre notre approche sur le sujet en demande de soulagement et bien de conjuguer au présent les résultats de la recherche scientifique pour lui donner du sens au sein de la relation interhumaine de soin.

**

THOMAS Michel, ARLET Philippe, AUMAITRE Olivier, COSSERAT Julie, GROSBOIS Bernard, GUILLEVIN Loïc, KETTANEH Adrien, LE JEUNNE Claire, MASSOT Christian, MORLAT Philippe, « Les médicaments essentiels : la démarche des internistes »

Fichier PDF de la présentation powerpoint (faite par Michel Thomas pour l’ensemble des auteurs)

Non communiqué. (Voir le compte-rendu.)

**

Yassine HILAL, « Les médicaments essentiels : la liste de Bobigny »

Fichier PDF de sa présentation powerpoint. Non communiqué. (Voir le compte-rendu.)

**

Michel THOMAS, Compte-rendu de l’atelier N°6 

L’atelier consacré aux Médicaments Essentiels à réuni une trentaine de participants le matin du samedi 28 avril.

En introduction à l’atelier, Michel THOMAS a rappelé comment avait mûri, au sein du groupe Princeps l’idée de concevoir une liste actuelle des Médicaments Essentiels, et, constatant la faillite des institutions dans ce domaine (malgré une liste établie par l’AFSSAPS en 2008, restée totalement confidentielle), d’en confier la réalisation à l’expérience de médecins Internistes et Généralistes. Travail débuté en déc. 2010 par 10 Internistes hospitaliers (dont 8 Universitaires) au sein de la Société Française de la discipline, et des Généralistes du département de Médecine Générale de la faculté de Bobigny. Michel DORE a ensuite montrer les difficultés parfois rencontrées par les généralistes pour établir une telle liste, mais aussi l’influence qu’un tel travail a eu sur la pratique de ceux qui l’avaient réalisé.

La 1° communication, par Dominique BEDOIN de Saint Etienne s’est intéressée en préambule à l’attitude des médecins généralistes face à la prescription médicamenteuse. A partir d’une enquête auprès de 11 médecins , il a distingué deux attitudes, deux logiques : Une logique de réparation où chaque médecin, à partir de sa pharmacopée personnelle, répond à 2 désirs inconscients : celui de réparer la santé en « faisant quelque chose », « on est toujours tenu de donner », et celui d’avoir un pouvoir sur la maladie, y compris en utilisant des placébos . Une logique de restriction où le médicament est jugé inutile, inefficace, dangereux face à telle plainte du patient, où l’usage de « placébo impurs » (c’est-à-dire non totalement dénué d’activité) est vécu comme « malhonnête ». L’importance de l’implication du médecin est soulignée : « soigner c’est donner ».

Maïlys MICHOT-CASBAS, de Toulouse a envisagé ensuite, à partir de sa thèse de sciences, la problématique de la place des  « médicaments de confort » parmi les Médicaments Essentiels. Face à une plainte de « jambes lourdes », à la difficulté des malades mais aussi des médecins à faire la part entre jambes lourdes, varices, insuffisance veineuse, à l’inexistence de moyen objectifs d’apprécier l’importance des symptômes, la notion de handicap apparait comme nécessaire à prendre en compte. Le déremboursement des veinotoniques n’empêche les patients d’aller mieux quand ils les prennent et plus mal quand ils les arrêtent… La seule réponse reconnue par les instances (et prise en charge financièrement) dans le domaine est la chirurgie des varices, incapable de régler la grande majorité des situations.

Michel THOMAS a présenté la façon dont les Internistes, entre décembre 2010 et févier 2012,  étaient parvenus à un consensus sur une première liste de 100 Médicaments Essentiels. Sur les 100 molécules (sur un total de 333 différentes citées initialement) seuls 7 avaient initialement été retenues par les 10. Quarante-quatre figuraient déjà dans le livre de Maurice RAPIN « les 200 médicaments essentiels » en 1983, 70 parmi les 360 médicaments essentiels de la liste de l’OMS de 2011, 71 étaient sur la liste confidentielle de381 médicaments de l’AFSSAPS de 2008. 59 étaient génériqués en 2011. Cette première liste de 100 médicaments sera mise en débat au sein de la Société Française de Médecine Interne dès juin 2012 afin d’aboutir à une liste définitive, après comparaison avec les listes établies par les Généralistes, et qui devrait comporter 150 à 200 molécules.

Yassine HILAL a synthétisé les 7 listes actuellement établies par les Généralistes du Département de Médecine Générale de Bobigny. 7 molécules étaient choisis par les 7 généralistes, 61 par une majorité d’entre eux (4/7). A l’opposé, 155 molécules n’étaient citées que par un seul médecin.  52% étaient déjà choisis par M. RAPIN, 67% figurent dans la liste de l’OMS, 83% dans celle de l’AFSSAPS. Sur ces 61 molécules, 87% ont un SMR (Service Médical Rendu) reconnu important. 85% sont génériquées. Ces données doivent être (et seront) comparées avec la liste des internistes et avec celles en cours de recueil de Généralistes de province.

La faisabilité, comme l’intérêt pédagogique d’une telle liste apparaît déjà comme démontrés.

La discussion (12 intervenants) a mis en débat la place de l’industrie pharmaceutique dans l’établissement d’une liste de Médicaments Essentiels. La grande majorité de l’assistance estime que ce n’est pas souhaitable, même s’il n’est pas impossible de tenter « d’évangéliser plutôt que de diaboliser l’industrie ».

 2 confrères coordinateurs d’EPAD montrent l’impossibilité pratique qu’une liste imposée (comme il a été tenté de le faire dans ces établissements)  soit respectée. Les participants à l’atelier sont d’accord qu’une liste de Médicaments Essentiels ne peut avoir de valeur et d’impact réel que comme outil pédagogique de proposition, suggestion et rappel, d’aide à la prescription.

La place des « placebo impurs » a été discutée. Même si un large accord se dessine sur leur nécessité comme médiateur thérapeutique, leur reconnaissance comme Médicaments Essentiels ne semble pas possible. Plus délicate est la place des médicaments de confort. M. MICHOT-CASBAS estime qu’il faut prendre en compte l’importance numérique de populations souffrant d’un symptôme handicapant et persistant. Où se situe la limite de ces « médicaments de confort » ? Les médecines « douces », l’homéopathie, peuvent elles y émarger ? Ce n’est pas l’avis général. Le nombre croissant de médicaments vendus hors prescription médicale doit être pris en compte si l’on discute  la place qui pourrait être réservée à des médicaments de confort dans une liste d’Essentiels

Enfin l’idée d’associer les associations de malades à la réalisation (discutée) et à la diffusion d’une liste de Médicament Essentiels a été discutée.

Commentaires

Merci Eléna.

J'ai été interpellée par le pdf de ce sujet :
"François PESTY, Introduction détaillée de l’atelier et Contribution à la question des surtraitements des cancers"

ma belle-soeur étant décédée d'un cancer des poumons, bien que menant une vie très saine : pas fumeuse (ni dans sa famille), beaucoup de sport, lieu de vie plutôt sain, nourriture également.
Son mari la portait du lit au canapé, elle ne s'alimentait plus et, la veille de son décès le médecin a répondu à son mari, au téléphone "donnez lui sa chimiothérapie."

Écrit par : Chantal | 07/08/2012

IiMon fils s.est defenestre apres avoir pris triple dose de zyprexa prescrit en 10 mn apres avoir verbalise je suis comateux.il est decede a 34 ans par le manque d.ecoute d.une psychiatre et une incompetence totale .un scandale .un ingenieur qui etait venu une semaine dans sa famille.'ce medecin ne devrait plus avoir le droit d.exercer.aidez moi

Écrit par : Bruyere | 12/12/2013

Écrire un commentaire

NB : Les commentaires de ce blog sont modérés.

 
Toute l'info avec 20minutes.fr, l'actualité en temps réel Toute l'info avec 20minutes.fr : l'actualité en temps réel | tout le sport : analyses, résultats et matchs en direct
high-tech | arts & stars : toute l'actu people | l'actu en images | La une des lecteurs : votre blog fait l'actu