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27/03/2013

2ème colloque "Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements". Ateliers et appel à contributions (3 et 4 mai 2013 à Bobigny)

Le groupe Princeps (Omar Brixi, Elena Pasca, François Pesty, Jean-Claude Salomon, Michel Thomas) organise les 3 et 4 mai 2013 le deuxième colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », à la Faculté de Médecine de Bobigny. Pour la logistique, le groupe Princeps collabore avec le Département de Médecine générale de la Faculté de Médecine de Bobigny et avec la SFTG.

A partir de cette page, vous pouvez accéder aux actes du colloque – textes complets, powerpoints, comptes-rendus, graphiques… - et à toutes les informations concernant le premier colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », qui a eu lieu les 27 et 28 avril 2012 à Bobigny, avec les mêmes organisateurs. Les introductions détaillées que j’ai faites sur plusieurs pages, portant sur la médicalisation et la surmédicalisation, restent toujours d’actualité, tout comme le communiqué de presse et les autres documents collectifs. 

Les thèmes proposés pour la deuxième édition – 3 et 4 mai 2013 - sont exposés en détail après mes remarques préliminaires, dans des textes introductifs faits par les modérateurs de chaque atelier. Ces textes présentent le cadre de référence thématique ; ils ne sont pas exhaustifs. Le programme final sera établi par le comité d’organisation en fonction des contributions proposées et acceptées.


 Remarques préliminaires sur la médicalisation, la surmédicalisation et la sous-médicalisation, thèmes du deuxième colloque de Princeps à Bobigny (3 et 4 mai 2013)


Pour diverses raisons - soucis informatiques, soucis de santé, d'autres préoccupations urgentes -, j'ai tardé à poster cette annonce. Les soucis informatiques, pas encore réglés, m'ont fait perdre plusieurs fichiers. Alors je poste les remarques préliminaires brutes et incomplètes, sans les relectures et les ajouts ultérieurs, pour ne plus tarder. Vu le retard, je vous saurais gré de diffuser rapidement et largement l'appel à contributions dans vos réseaux.

Outre les thèmes habituels, un accent plus important sera mis cette année sur la sous-médicalisation, qui devrait être sous-entendue à chaque fois que l’on évoque la question de la médicalisation et surmédicalisation, tout comme le mésusage, l’usage irrationnel et déraisonnable des médicaments et traitements en général, contrairement à cette tâche infinie qu’est un usage rationnel des soins dans le cadre d’une médecine raisonnée adossée à l’EBM (evidence-based medicine : médecine fondée sur le niveau de preuve). L’EBM est une référence, mais pas une barrière, ni un synonyme de raison dans sa forme actuelle, puisque l’on sait qu’elle est sujette à des biais et à des conflits d’intérêts, qu’elle privilégie des comparaisons médicamenteuses et peut étayer la surmédicalisation, en particulier parce que des comparaisons ne sont que trop rarement faites entre une intervention médicale et une attitude d’observation de type watchful waiting ou un changement des habitudes et modes de vie.

Il faut donc savoir sortir de l’EBM et la soumettre à une lecture critique, comme toute information. Et il ne faut surtout pas confondre le principe de la médecine basée sur le niveau de preuve avec son application actuelle, donc ne pas confondre le principe abstrait, rationnel et défendable, avec sa réalisation historique, forcément à la traîne et perfectible. La même chose vaut pour les recommandations de bonne pratique comme pour d’autres cadres de référence ou encore pour le principe de la vaccination : le principe en est défendable et utile, ce qui ne veut pas dire qu’il faille accepter tels quels les contenus actuels de ces cadres de référence. Au contraire, la défense des principes oblige à une critique radicale, au cas par cas, des applications qui en sont faites, bref, de tout ce qui s’en réclame et est fait en leur nom. Trop souvent, les professionnels de santé – et la plupart des intervenants sur ces questions – confondent principe et application, et cela finit dans des pratiques rigides, inadéquates lorsqu’il s’agit de la médecine, qui doit soigner toujours des cas spécifiques, qui correspondent rarement aux cas « purs » décrits dans le corpus de référence ; ou alors, cela finit en polémiques stériles, puisque les interlocuteurs ne parlent pas de la même chose.

L’utilité d’un(e) philosophe dans un groupe de réflexion composé de professionnels de santé – comme sur des listes de discussion, lors de débats, etc. - est aussi de rappeler ce type de distinctions, d’apporter des concepts et des propositions de formalisation des contenus abordés, pour dissiper ou éviter les confusions, permettre des catégorisations, des typologies, ainsi que la contextualisation de toutes les problématiques abordées (contexte socio-historique, idéologique, économique, psyho-social, etc. La médicalisation et la surmédicalisation se font différemment dans une société où domine la logique du marché néolibérale, avec les conséquences de l’individualisme néolibéral, dont j’ai tenté d’aborder les grandes lignes lors de mon exposé sur les causes de ces phénomènes. D’autres contributeurs à l’atelier N° 2 (actes sur cette page) ont eux aussi contribué à esquisser les déterminants de la surmédicalisation.)

Quasiment chaque acte médical comporte un risque, raisonnable lorsqu’il est mis en balance avec un bénéfice escompté ; lorsque cet acte est inutile, forcément, il n’y a que le risque. C’est ce que souligne le suffixe « sur » dans le terme surmédicalisation. Cela dit, il convient de distinguer entre la médicalisation (comment la limite se déplace entre normal et pathologique, comment les émotions, les états physiologiques, les étapes de la vie, etc. passent sous juridiction médicale, comment des normes médicales deviennent des normes sociales et ainsi de suite) et surmédicalisation. Ce dernier terme marque les conséquences de la médicalisation, insiste plus sur les résultats d’une bataille d’intérêts, sur l’aspect quantitatif ; il désigne le cercle vicieux induit par une logique inflationniste des moyens, ainsi que la dimension organisationnelle et systémique de phénomènes structurels qui ne sauraient pas être défaits par des petites réformes cosmétiques.  

Surtraiter et sous-traiter sont des variantes d’un mauvais usage, d’un abus : trop ou pas assez. En anglais, l’on parle de misuse, de overuse et underuse, rappelés récemment par des articles dans la presse médicale anglophone.

Il faut rompre avec le stéréotype du toujours plus qui serait synonyme de toujours mieux, ou encore avec le cliché du lower is better : toujours plus bas, autrement dit, recourir à des moyens pharmacologiques pour baisser toujours plus le cholestérol, la pression artérielle, la glycémie… Il est temps de réfléchir en termes de qualité des résultats, d’efficacité des prescriptions, mais aussi d’efficience et de rapport coût/efficacité. La Haute autorité de santé ne remplit toujours pas ce rôle qui devait pourtant être le sien.

 

Parler de coût/efficacité et d’efficience impose une précision : la réflexion sur la surmédicalisation n’est pas un paravent pour légitimer des coupes budgétaires, ni une maîtrise purement comptable des coûts et des déremboursements à la pelle. Aux Etats-Unis et dans des pays où les remboursements sont plus limités, où toute la population ne dispose pas d’assurance-maladie, bref, dans les pays où les malades doivent payer tout une beaucoup de leur poche, la critique de la surmédicalisation se fait souvent de ce point de vue-là, puisque tout examen radiologique, toute consultation, tout acte superflu peuvent mener à la découverte d’une anomalie sans signification pathologique  (incidentalome, variante de la normale, trouvailles bénignes…) et résulter dans un cercle vicieux d’examens qui ruinent des personnes obligées de s’endetter pour payer des soins inutiles. En France, il en va autrement, même si le pourcentage de la population sans complémentaire ou mal couverte augmente.

Cela dit, l’aspect économique – au sens large du terme – n’est pas honteux ; il faut réfléchir à ce qu’implique le gaspillage qui caractérise nos sociétés occidentales dans tous les domaines, y compris les soins. Un gaspillage de moyens quantitatifs à mettre en œuvre de façon réflexe crée une pression inflationniste vers toujours plus d’interventionnisme, qui se traduit dans un excès d’actes, de prescriptions, de médicaments et examens, de dépistages d’efficacité et d’efficience de plus en plus contestées. La quantité ne se transforme pas en qualité, mais en abus, en excès, nuisible à la santé individuelle et publique comme aux ressources, allouées de façon déraisonnable, selon des programmes coûteux à l’efficience non évaluée, tels que les dépistages organisés du cancer du sein, du cancer de la prostate ou encore les bilans réguliers. Une médecine raisonnée et qualitative devrait se traduire par une meilleure affectation des ressources, ce qui entraînerait de facto une réduction de la sous-médicalisation et des inégalités socio-économiques en santé, une amélioration de l’accès aux soins en général.  


Rattraper le retard français et rejoindre la réflexion internationale sur la médicalisation et la surmédicalisation

Le recours aux termes et expressions anglophones (misuse, overuse, underuse…) montre le retard français en matière de réflexion non seulement sur les conflits d’intérêts et sur le lobbying, que j’ai dénoncé maintes fois, mais aussi en matière de réflexion sur les causes de la médicalisation et surmédicalisation, sur l’interdépendance (dialectique) entre surmédicalisation et sous-médicalisation, sur le mésusage d’une médecine préventive dévoyée, avec des conséquences qui se comptent en pourcentages massifs de surdiagnostics et surtraitements. Outre les références anglophones classiques, un certain nombre d’initiatives plus récentes telles que Choosing wisely, Essential Health Benefits, Selling sickness, ainsi que des travaux sur les médicaments essentiels, etc. donnent l’exemple. Ils montrent l’urgence d’un agir concerté au niveau international, en faveur d’une médecine raisonnée et d’un usage rationnel des médicaments et des stratégies thérapeutiques, y compris non médicamenteuses, de type watchful waiting (observation attentive).

Il est temps de réfléchir en termes de qualité des résultats, d’efficacité des prescriptions, mais aussi d’efficience et de rapport coût/efficacité. La réflexion sur la surmédicalisation n’est pas un paravent pour légitimer des coupes budgétaires, ni une maîtrise comptable des coûts et des déremboursements à la pelle. Cela dit, l’aspect économique – au sens large du terme – n’est pas honteux ; il faut réfléchir à ce qu’implique le gaspillage qui caractérise nos sociétés occidentales dans tous les domaines, y compris les soins. Un gaspillage de moyens quantitatifs à mettre en œuvre de façon réflexe crée une pression inflationniste vers toujours plus d’interventionnisme traduit dans un excès d’actes, de prescriptions, de médicaments et examens, de dépistages dont l’efficacité et l’efficience sont de plus en plus contestées. La quantité ne se transforme pas en qualité, mais en abus, en excès, nuisible à la santé individuelle et publique comme aux ressources. Une médecine raisonnée et qualitative devrait se traduire par une meilleure affectation des ressources, donc par une réduction de la sous-médicalisation.  

Il faut se donner comme tâche infinie d’arriver à une réflexion et un agir concertés, autant que possible, commençant par la recherche de passerelles et par l’accentuation de ce qui est commun dans les différents systèmes de santé occidentaux, et non pas par souligner les différences spécifiques, selon la différence culturelle qui fait que nous, Français, continuons à nous chanter la berceuse du meilleur système de santé, censée occulter tous les torts. La réaction doit être aussi large que possible face à des mésusages et mauvaises pratiques tendanciellement généralisées, car portées par les mêmes multinationales hégémoniques et par des directives et des ouvrages de référence tels que le DSM (Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux) qui s’imposent progressivement comme des standards prétendument athéoriques, descriptifs et empiriques et risquent de devenir opposables un jour.


Comprendre les mécanismes qui font l'efficacité des discours de propagande, afin de les déconstruire et de les combattre

La raison ne peut rien contre les stéréotypes, les préjugés, les clichés. Et dans la santé, il y a beaucoup de préjugés et de représentations subjectives. Aussi, si l'on veut briser le cercle vicieux des dépistages organisés et contester efficacement l'utilité de programmes de médicalisation et de surmédicalisation, il faut étudier précisément ce que font ceux qui les mettent en place, comment et par quels arguments et leviers (surtout affectifs), par quels moyens de persuasion ils arrivent à embrigader les gens là où ils veulent, pour en faire des patients obéissants et observants, imperméables aux critiques argumentées et rationnelles sur l'inutilité de tel dépistage, de tel bilan régulier, de telle prise en charge médicale, etc.

Evidemment, et même si c’est une tâche sans fin, la communication autour de la médicalisation et de la surmédicalisation doit d’abord contribuer à une prise de conscience et à une distance critique de chaque citoyen et de chaque professionnel de santé, vis-àvis de ces discours. Puis l'on doit se pencher sur ses attentes et ses demandes, sur les influences conscientes et inconscientes auxquelles il est soumis, sur les biais qui déterminent son comportement. Il faut se demander pourquoi la médicalisation marche, décortiquer les moyens de persuasion et de manipulation, en s'aidant des acquis de la psychologie spciale. On ne peut les combattre efficacement que si l'on arrive à les comprendre, à déconstruire dans leurs composantes (clichés, représentations sociales, rumeurs...) les discours des communicants, qui sont efficaces depuis des décennies et réussissent à attirer et à maintenir tous les acteurs de la santé dans un cercle vicieux.

Par exemple : pourquoi les femmes suivent-elles les programmes de dépistage organisé du cancer du sein et sont réticentes à admettre leur inutilité ? Pourquoi les médecins prescrivent-ils les mammographies et sont réticents à admettre leur responsabilité dans les surdiagnostics, comme dans leur refus de s’informer auprès de sources indépendantes et de traduire en pratique les études qui montrent l’inefficacité de ce dépistage. (Ces questions ont été abordées récemment sur Pharmacritique, qui contient d’ailleurs bon nombre de notes sur des aspects de la médicalisation, notamment dans l’article du Dr Bernard Duperray, « Trente ans de dépistage du cancer du sein : bonne intention et obstination dans l’erreur pour un résultat monstrueux », ainsi que dans mon article « Dépistage du cancer du sein par mammographie: une construction sociale érigée en science »).

Il faut un effort considérable pour préparer le terrain et inciter à l'autoréflexion des patients comme des professionnels de santé: autoréflexion critique sur leur comportement (de prescripteur et de consommateur) et sur ce qu'ils sont prêts à accepter aveuglement.

De la part des médecins, nous voyons une gâchette de prescription trop facile, une crédulité toujours forte face aux chants des sirènes industrielles, qui va de pair avec le déni de la vulnérabilité aux influences pharmaceutiques, malgré toutes les preuves du contraire. La plupart des médecins comme des autres professionnels de santé persistent à nier leur responsabilité dans la logique inflationniste de la surmédicalisation et se déchargent en invoquant les pressions venant des patients. Les demandes pressantes des patients, c’est la principale raison qu’ils ont donnée en répondant au sondage effectué à l’été 2012 par la Fédération hospitalière de France (FHF), tout en reconnaissant que 28% des actes médicaux sont inutiles. (Les chiffres réels devraient être bien plus élevés…). La FHF a donc conseillé au gouvernement de responsabiliser les patients.

Mais qui responsabilise les médecins ? Les études d’anthropologie, de sociologie et de psycho-sociologie qui comprennent des enquêtes qualitatives - et un travail de terrain, moins sujet à l’emprise des clichés de la profession sur elle-même et des discours corporatistes - montrent la force des préjugés et des stéréotypes des médecins sur leurs propres prescriptions (qui en est à l’origine, par exemple), de même qu’une mémoire sélective appuyée sur des mécanismes de défense et des rationalisations visant à légitimer le comportement et les prescriptions après coup. Sans oublier les jugements peu amènes portés sur les patients, et notamment sur leur capacité à participer à la décision médicale (pour les patients qui le souhaitent, et ils ne sont pas la majorité, vu l’absence d’éducation à la santé et l’ambiance dans laquelle ils ont toujours évolué en matière de santé : à savoir paternalisme médical dans le meilleur des cas, et « terrorisme médical » (Martin Winckler) dans l’extrême.

Nous sommes très loin d’une relation médecin/patient à peu près équilibrée, nous sommes très loin de l’empowerment ; au contraire, tout est fait pour qu’il n’ait pas lieu, pour maintenir cette coquille vide qu’est le consentement éclairé (autrement dit : décider à la place du patient et l’amener à consentir à cette décision. Cela est une forme de persuasion, plus précisément de manipulation, puisque le patient est persuadé qu’il a fait acte de liberté, qu’il a choisi librement en fonction des possibilités diverses présentées par les professionnels). Même lorsque l’on parle d’éducation thérapeutique – le summum en France -, c’est pour la rendre plus ou moins synonyme d’observance, d’obéissance, et non pas d’exercice de l’esprit critique, de co-construction d’un savoir et d’une décision pour lesquels la responsabilité sera partagée.

 

Evidemment, les médecins invoquent le manque de temps, en particulier en médecine libérale, dont ils disent le plus grand mal tout en défendant son existence. Il est plus rapide de prescrire une mammographie ou un dosage de PSA que de prendre le temps d’expliquer l’inutilité du dépistage organisé du cancer du sein et du cancer de la prostate, pour ne donner que ces exemples-là. 96% des cabinets médicaux ont accepté le paiement à la performance (P4P) inclus dans la dernière convention, ce qui veut dire qu’il coûtera aux contribuables jusqu’à 9.100 euros supplémentaires par an et par médecin, pour faire de la surmédicalisation telle que préconisée par la Sécurité sociale, en plus de tous les schémas induisant une surmédicalisation pour des intérêts particuliers de tous les acteurs des industries de la santé et ceux qui y vivent indirectement. Les médecins invoquent aussi l’absence de sources d’information indépendantes, ce qui n’est pas tout à fait défendable, vu la disponibilité de telles sources pour ceux qui cherchent une information en renonçant à l’idée qu’elle soit nécessairement apportée par des visiteurs médicaux entre la poire et le fromage de repas gratuits. J’arrêterai là, puisque j’ai évoqué longuement les causes de la surmédicalisation dans d’autres articles, ainsi que dans l’introduction de l’atelier N° 2. Presque toutes les interventions lors de cet atelier et lors de l’atelier N° 1 ont été consacrées à cela, lors du premier colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements » (27 et 28 avril 2012). Les actes du colloque peuvent être lus à partir de cette page, qui contient aussi des liens vers d’autres pages relatives au colloque (communiqué de presse, comptes-rendus des ateliers faits par les modérateurs des ateliers, introduction détaillée expliquant les enjeux de la médicalisation et de la surmédicalisation, etc.).

La surmédicalisation et la sous-médicalisation en tant que dysfonctionnements systémiques ne changeront que lorsque les citoyens auront pris pleinement conscience de la vie en coupe réglée qu'ils mènent du fait de la médicalisation et de l'emprise d'autres technosciences sur leurs vies et auront décidé d’agir.

 

Une vie de cobaye: consommateur et patient dans un monde administré, avec une médecine administrée, où cadres administratifs et technosciences fusionnent et prédéterminent tous les aspects de nos vies

A une échelle différente et toutes spécificités gardées, cela devient de plus en plus comparable aux cages des cobayes de laboratoires, dont la vie est elle aussi rythmée par des interventions technoscientifiques...

Cessons d’être victimes  et de rejeter, en cas de scandale sanitaire et de médicaments à effets indésirables trop graves, toute la responsabilité sur les médecins et autres professionnels de santé! Cessons de nous laisser gaver - au sens propre du mot, avec les produits de tous les industriels dont nous sommes les sources de profit, les pigeons (médicaments, aliments OGM, alicaments...). Et cessons de nous laisser guider par ce que d’autres pensent pour nous et à notre place ! Autrement, nous deviendrons tous semblables aux rats de laboratoires, tous cobayes d’une industrie ou d’une autre, d’un système de pensée qui idolâtre la science et ses sous-produits : ces technosciences qui mettent notre vie en coupe réglée.

La médicalisation, tout comme nos habitudes alimentaires façonnées par les industriels et tout comme les autres formes industrialisées, administrées, pré-déterminées, de notre mode de vie, est l’un des symptômes de notre acceptation du scientisme et de tout ce qu’il implique : tout problème relèverait d’une ou plusieurs technosciences - la médecine déshumanisée et technicisée, en l'occurrence, et pourrait être résolu par elles. C’est un système de pensée qui emprisonne notre conscience et fait passer le narcissisme humain tel qu’il s’incarne dans le complexe démiurgique technoscientifique avant l’idée d’humanité. Or l'idée d'humanité, jamais atteinte, car tâche infinie et  idée régulatrice de notre agir, des principes dénigrés ("vieilles lunes") tentaient de la circonscrire pour en tirer des maximes de notre action, des principes éthiques et moral/déontologiques. Ils sont sapés par les valets des industries et les profiteurs du tout technique, de cette nouvelle scolastique scientiste à laquelle nous avons permis d’avoir une emprise totale sur nos vies, sur l’humanité, sur la nature.

 

Réduction de la biodiversité et de la psychodiversité: uniformisation d'individus devenus interchangeables

Cette emprise technoscientifique étend ses tentacules partout, au point de breveter le vivant, au point d’assister non plus seulement à la réduction de la biodiversité, mais à la réduction de la diversité humaine, de la psychodiversité. C'est un aspect essentiel lorsqu'on s'intéresse à la médicalisation - celle des émotions, en l'occurrence - et à la surmédicalisation, au vu de la surconsommation d'antidépresseurs, tranquillisants, stimulants et autres psychotropes. Depuis l'avènement de la chlorpromazine en 1953 et du Prozac en 1987, la médicalisation se fait à une échelle jamais imaginée auparavant.

Consommateurs des mêmes produits, matériels et immatériels, de l’industrie alimentaire aux industries de la santé et à l’industrie de la culture produisant des loisirs passifs qui prennent notre « temps de cerveau disponible », nous sommes soumis, de par les cadres technoscientifiques et administratifs qui régissent notre existence de la naissance jusqu’à la mort, aux mêmes normes industrielles et médicales qui deviennent des normes sociales. Le résultat n’est plus juste une représentation du temps jadis, fait par un critique nostalgique. Non, il devient désormais visible. Car nous sommes de plus en plus uniformisés, standardisés, « normalisés », mis au pas… Nous devrions avoir tous le même taux de cholestérol, la même pression artérielle, la même glycémie, la même densité osseuse, la même apparence et corpulence, le même psychisme, etc., sous peine de rentrer dans l’une des cases du DSM (Manuel statistique et diagnostique des troubles mentaux, déjà mentionné) et des manuels de cette techno-médecine administrée, comme en témoignent les nombreux programmes de « prévention », au sens déformé du terme, de même que le paiement à la performance (P4P), qui prévoit que l’on nous soigne comme le bétail : par tranche d’âge et par pathologie.

Nous devenons potentiellement interchangeables, et c’est exactement ce qu’il faut à un néolibéralisme qui prédétermine nos vies en deux tranches : force de travail et entretien de la force de travail (toujours par des moyens mercantiles et profitables à des industriels de tout poil, puisque nous sommes consommateurs, y compris de loisirs passifs qui nous « distraient », nous « divertissent » et nous « entretiennent » (entertainment, Unterhaltung) pour garantir le sommeil de notre conscience. L’on voit à quel point le système néolibéral n’a plus besoin de coercition, au sens de l’application d’une violence tangible. Non, c’est la « violence douce » (Pierre Bourdieu) qui a cours, par des moyens technologiques fusionnés avec les cadres administratifs de notre existence, et ces moyens non seulement ne sont pas dénoncés ou rejetés, mais sont explicitement considérés comme un progrès éthique et réclamés comme un droit et comme le support de l’exercice d’une liberté individuelle. Pensons à ceux qui réclament une "correction" médico-pharmacologique, parce qu’il est socialement dévalorisant de se dire marginal, différent, inadapté (au marché du travail, etc.), mais il est socialement accepté de se dire malade et d’entrer dans un rôle où il suffit d’être passif et d’obéir, laissant les moyens technoscientifiques prescrits faire leur œuvre.

Tout critique - et même tout être humain différent - est susceptible d’être taxé de malade, surtout de malade mental, puisque la désobéissance, la rébellion, l’humeur inadéquate,… sont des troubles catalogués dans le DSM et amenant à la consommation de moyens de correction pharmacologique. Les industriels créent les problèmes qui restent en surface pour éviter les questionnements qui ébranleraient le système dans ses fondements, et offrent des pseudo-solutions, toujours consuméristes et restant toujours dans l’enclos qu’ils ont dessiné pour nous. Il en va de même pour les consommateurs d’idéologies alternatives, qui pensent être hors système, voire contre le système, en allant voir des homéopathes et autres méthodes et médecines douces… Mais le système de pensée est le même. C’est le génie du néolibéralisme que d’avoir dessiné un enclos dans lequel peuvent s’épancher les pseudo-critiques, tant qu’ils ne sortent pas des limites. Quel alibi parfait pour un système qui encadre – et donc régit et contrôle – même les critiques qui le visent !

Une relation médecin/patient de qualité, la décision médicale partagée - passage obligé pour changer le système

Outre la refonte organisationnelle du système de santé et de soins, cela passe par une refondation de la relation médecin/patient, qui devrait exclure tout rapport de pouvoir, afin d’engager deux sujets à part entière dans une décision médicale partagée (shared decision making). Décision partagée veut dire responsabilité partagée, en connaissance de cause et en toute transparence. Vaste chantier, à l’heure de la médecine prescriptive/proscriptive (au sens éthique, des préceptes qui deviennent des normes sociales), de la médecine préventive (au sens circonscrit par David Sackett) et de la médecine prédictive, qui joue à madame Soleil. Le cercle vicieux de ces trois formes de dévoiement de la fonction sociale de la médecine doit être brisé. 

Elena Pasca

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Appel à contributions et délai

Merci de nous envoyer dès que possible vos propositions de communication sur les thèmes proposés pour chaque atelier du deuxième colloque "Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements". L’intitulé et un résumé de 500 caractères (espaces compris) sont attendus au plus tard le 15 avril 2013. Les échanges se feront par courrier électronique, à l’adresse surmedicalisation@tribunes.com

Merci d’envoyer les textes en format word, sous forme de documents attachés. Le comité d’organisation examinera les propositions de communication et donnera sa réponse aux auteurs courant avril 2013. Un programme complet des ateliers sera publié par la suite.

Tous les intervenants, professionnels de santé ou non, devront faire une déclaration de liens d’intérêts.

Afin d’assurer l’indépendance du colloque et de couvrir les dépenses (déjeuner, pause café…), la participation individuelle aux frais sera de 30 € par personne (tarif réduit : 10 € pour les internes, étudiants, chômeurs, etc.) Les frais d’inscription seront payés exclusivement par chèque, à l’ordre de la SFTG (colloque surmédicalisation), à envoyer par courrier à l’adresse : SFTG, 233 rue de Tolbiac, 75013 Paris. Une attestation de participation sera délivrée sur place. L’inscription pourra se faire aussi sur place, le matin du colloque.

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Ateliers du 2ème colloque de Bobigny: Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements 

Thèmes à titre indicatif, présentés par le modérateur de chaque atelier

Atelier N°1- Approche théorique: comment se construit la médicalisation, ses excès, ses carences

Vendredi 3 mai 2013 - 9h30 - 11h30 - Modérateur : Jean-Claude Salomon

La médicalisation dans l’histoire de l’humanité a été longtemps un élément constitutif du progrès. Son début peut être associé à l’apparition des shamans dans les sociétés primitives. La professionnalisation progressive des fonctions des guérisseurs ne les a pas fait complètement disparaître des sociétés industrialisées. Aujourd’hui les diverses professions de santé, leur organisation au sein d’un système de santé collectif et d’une structuration de la protection sociale caractérisent la médicalisation qui s’est réalisée depuis deux siècles, de façon différente selon les pays, parfois à l’issu de luttes politiques.

Dans tous les pays développés on constate deux phénomènes en apparence antinomiques : la surmédicalisation et la sous médicalisation. La sous médicalisation contemporaine n’est pas une étape dans le développement de la société, mais un recul récent, qui est associé à la paupérisation des certaines catégories sociales. La surmédicalisation, quelqu’en soient les déterminants, prive la société des moyens nécessaires pour agir de façon volontariste contre la sous médicalisation.

Nous proposons

1- d’accumuler les preuves de la surmédicalisation

2- d’en faire une analyse logique et systémique, d’en dresser la typologie

3- d’étudier la part respective jouée par

  • le complexe médico-industriel
  • la structure de la protection sociale et le rôle respectif des assurances obligatoires et complémentaires
  • l’organisation du système de santé
  • les paradigmes de la science médicale dans l’intelligibilité des limites entre le Normal et le Pathologique.

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Atelier N°2- Surmédicalisation: État des réflexions et des actions dans différents pays

Vendredi 3 mai 2013 - 9h30 - 11h30 - Modérateur : François Pesty

En privilégiant largement les solutions au constat, nous avons demandé à d’éminents spécialistes aux USA, au Royaume Uni et en Australie, sélectionnés sur la qualité de leurs travaux ou initiatives prises, de nous faire un retour sous forme de vidéos qui alimenteront nos débats avec les participants du colloque sur les questions suivantes :

- La situation caricaturale des Etats-Unis d’Amérique : “the US disadvantage“, “Shorter lives, poorer health“ (rapport de l’IOM), “Trends in overuse, underuse and misuse“

Speakers pressentis : Steven WOOLF, Minal KALE

- Les listes à faible valeur (“Choosing Wisely“ de l’ABIM Foundation et de Consumer Reports, “« do not do » recommendations“ du NICE, “D Grade” de l’U.S. Preventive Services Task Force, “disinvestment“ en Australie,…)

Speaker pressenti : Adam ELSHAUG, et sous réserve : Christine CASSEL, Kevin VOLPP, Sarah GARNER

- Les soins centrés au patient (“Shared decision making“, “Informed consent” et “patient empowerment”, “Early palliative care“),

Speaker pressenti : Timothy QUILL, et sous réserve : Harlan KRUMHOLTZ, Jennifer TEMEL, Jane WEEKS,  

- La visite académique (“Academic detailing”, “counter detailing” or “outreach visits”),

Speaker pressenti : Jerry AVORN, et sous réserve Agnès VITRY

- Les politiques de gestion des conflits d’intérêts,

Sous réserve : Lisa BERO, Susan NORRIS

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Atelier N°3- Disease mongering / façonnage de maladies. Formes, méthodes et conséquences

Vendredi 3 mai 2013 - 14h00 - 16h00 - Modérateur : Elena Pasca

Nous définirons le contexte socio-historique qui permet que le marketing l’emporte sur la recherche et développement (R&D), alors que les brevets des blockbusters expirent. De nouveaux marchés sont créés, pour maintenir rendement et profits, s’adapter à l’augmentation de certaines maladies et exploiter économiquement une médicalisation portée par l’idéologie néolibérale traduite dans un système entièrement surmédicalisé.

Nous tenterons de comprendre les conséquences de cette idéologie et  pourquoi la société les accepte : l’interventionnisme d’une médecine agent de contrôle social qui extirpe la différence, normalise et uniformise ; la médicalisation des étapes de la vie, des états physiologiques, des émotions… Nous verrons comment les normes médicales deviennent des normes sociales, légitimant les « corrections » médico-pharmacologiques (renforcer la performance et le corps, allant jusqu’à la perfectibilité transhumaniste ; prévenir grâce aux dépistages, aux bilans réguliers, à la génétique…). L’approche descriptive, empirique et prétendument athéorique du DSM traduit le déclin de la démarche psycho-dynamique centrée sur le sujet et prenant en compte son environnement social, en faveur de « troubles mentaux » aux critères de diagnostic délibérément vagues, individualisés, légitimant le recours systématique à la psychopharmacologie et aux thérapies comportementales et cognitives.

Quant aux acteurs : des associations et d’autres « entrepreneurs moraux » s’ajoutent à l’industrie pharmaceutique et aux professionnels de santé comme façonneurs de maladies. Nous le comprendrons en étudiant les leitmotivs et les méthodes de disease mongering: désinformation pour ancrer certains clichés démentis par les faits (tels que la précocité ou le nombre d’examens qui seraient synonymes de meilleure chance); communication attisant la peur ; exigence illusoire de réduction et de prédiction du risque, en déformant le sens de la prévention : prévention mesurée en termes quantitatifs (nombre de dépistages, examens génétiques, check-up…, dont le bénéfice et l’efficience ne sont pas évalués) ; invention de maladies ; redéfinition de maladies existantes, selon des techniques que nous détaillerons ; baisse des seuils de « normalité » ;  facteurs de risque présentés comme des maladies ; demande de « prise en charge » médicale du quotidien, conçue à tort comme une mesure de la qualité du système et de la démocratisation de la santé ; étiquette médicale sur des comportements relevant autrefois du jugement moral, religieux, juridique…

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Atelier N°4 - Le dépistage en cause ? La prévention, une cause ?

Vendredi 3 mai 2013 - 14h00 - 16h00 - Modérateur : Omar Brixi

Le dépistage du cancer du sein est mis en cause. Plus précisément,  la stratégie systématique et de masse, le test radiologique adopté, et les sur risques des traitements  appliqués. Et ce depuis de nombreuses années.

Ce qui est nouveau ces dernières années, c’est le caractère public de confrontations jusque là confinées dans des milieux scientifiques et institutionnels.

Des publications internationales, quelques travaux français, des médias grands publics, et les dossiers régulièrement mis à jour par la revue indépendante Prescrire,  les ont récemment mis au devant de la scène.

L’utilité et les sur risques du programme organisé de dépistage du cancer du sein, qui a mis plus de 20 ans à s’imposer, sont désormais sur la place publique, aggravant l’angoisse des femmes et la perplexité des professionnels du soin.

Négation, ou arguments défensifs, d’un côté, mises en cause, et dévoilements   de l’autre :  autant d’attitudes  de part et d’autre qui nécessitent un et débat scientifique et public afin de faire la part des choses.

Il faut dire, qu’outre les enjeux économiques, que le climat et l’esprit  de la « guerre contre le cancer » engagée depuis les années 1960, en fait une chapelle ardente, une cause. « Octobre rose », manifestations, engagements et appels de toutes parts en témoignent.

Le dépistage du cancer du sein, pour être emblématique, n’est pas seul en en cause dans ces logiques de sur diagnostics et de sur traitements.

Nous aurons lors de nos échanges à situer ce qui est spécifique et ce qui est plus généralisé.

Par ailleurs, la prévention du cancer du sein, d’autres cancers ou des multiples autres affections chroniques, est loin d’être investie avec les mêmes énergies et ressources. Pourquoi cet angle mort ?

Et si la prévention, passant par d’autres conditions de vie, de travail, de modes de consommation et de production, était une autre voie ? Voire une autre perspective ? Ne mérite t elle pas justement qu’elle soit une cause parce que  porteuse d’une autre vision, d’une autre échelle de valeurs, celle de la solidarité et du recul des inégalités sociales ?

Les participants à cet atelier sont conviés à interroger ce qui est en cause et ce qui mérite d’être une cause. Avec attention aux postures des uns et des autres et le souci de faire pré- valoir la controverse plutôt que la polémique.

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Atelier N°5 - Pour une meilleure efficience : actions et évaluations

Samedi 4 mai 2013 - 9h00 - 11h00 - Modérateurs : Alain Siary

Un certain nombre de recommandations et de propositions d'action sont régulièrement recommandées par les institutions de santé en France, alors qu'elles n'ont aucune preuve factuelle de leurs efficiences en médecine de premier recours ou en santé publique.

L'objectif de cet atelier est d'analyser à travers des exemples concrets ces insuffisances et de proposer quelques pistes pour à partir des conclusions qui en sont tirées.

Le paiement à la performance des médecins : il s'appuie sur un certain nombre d’indicateurs. Or il n'y a eu aucune concertation avec les sociétés scientifiques de praticiens, particulièrement ceux de premiers recours que sont les généralistes, pour définir leur pertinence  et leur fondement scientifique. Par ailleurs aucune tentative d'évaluation expérimentale avant la mise en route du P4P n'a été effectuée, alors que les conclusions des travaux effectués dans les pays qui ont proposé le paiement à la performance sont mitigées.

Les campagnes de vaccination antigrippales : recommandée systématiquement après 65 ans, elle a couté 294 millions d'euro au régime général en 2011. Aucune étude sérieuse n'a prouvé l'efficacité de cette vaccination saisonnière. Une analyse  du CDC aux Etats-Unis et un rapport du CIDRAP (Center for Infections  Disease Control and Policy), organisme indépendant ayant travaillé sur 12 000 études publiées entre 1967 et 20112 ne retrouvent aucune preuve de l'efficacité de cette vaccination pour réduire les complications de la grippe et sa mortalité.

Les prescriptions médicamenteuses : à propos de quelques exemples.

Alors que nous sommes à l'ère de la médecine fondée sur des preuves factuelles (Evidence Based Médecine), un certain nombre de recommandations, se sont avérées infondées à la lumière des essais cliniques, alors qu'elles étaient censées être fondées sur des niveaux de preuve élevés :

- Le » lower is better » pour l'utilisation des antidiabétiques, des antihypertenseurs ou des statines

- La mauvaise utilisation en soins de premiers recours des hypolipémiants et des antibiotiques, prescrits excessivement et avec des produits souvent inappropriés.

Les actions de santé publique : Des actions comme celle visant à diminuer la consommation de sel de 20 % dans l’alimentation,  la baisse de consommation de sodas à base de fructose, la diminution du tabagisme passif  méritent de voir leur efficience mieux évaluée à partir de données épidémiologiques

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Atelier N°6 - Pour une meilleure efficience : Les médicaments essentiels

Samedi 4 mai 2013 - 9h00 - 11h00 - Modérateurs : Michel Thomas, Michel Doré

La question des médicaments essentiels est plus que jamais d’actualité.

Le rapport IGF/IGAS de juin 2012, en rappelant que la « consommation française en médicaments est de 40% supérieure à celle observée dans les principaux pays voisins », a plaidé pour le « déploiement de référentiels médicaux…et l’élaboration d’une liste de médicaments de référence (« wise list ») telle qu’elle existe en Suède ».Le livre de Ph. Even et B. Debré a alerté le grand public.

Le travail entrepris par des Internistes au sein de la SNFMI rejoint  par des généralistes du CNGE a considérablement avancé, et les résultats actuels seront présentés et discutés.

Parallèlement, la question de la déprescription des médicaments inutiles et/ou dangereux dans les populations en particulier chez les plus de 60 ans sera abordée. Elle représente l’autre face d’une bataille pour une meilleure efficience thérapeutique.

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DEROULEMENT  DU  COLLOQUE

VENDREDI  3  MAI

9h00 – 9h30 : Introduction par le Doyen de la Faculté de médecine de Bobigny et présentation du colloque par le groupe Princeps

9h30 – 11h30

Atelier N° 1, modéré par  Jean-Claude SALOMON

Approche théorique : Comment se construit la médicalisation. Surmédicalisation et sous-médicalisation. Excès, carences.

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Atelier N° 2, modéré par François PESTY

Surmédicalisation: Etat des réflexions et initiatives dans différents pays 

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11h30 – 12h30 : Séance plénière. Débat après restitution des contenus des ateliers par les modérateurs respectifs

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12h30 – 14h : Déjeuner de travail sur place

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14h – 16h 

Atelier N° 3, modéré par Elena PASCA

Disease mongering (façonnage des maladies) : formes, méthodes, conséquences

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Atelier N° 4, modéré par Omar BRIXI

Le dépistage en cause ? La prévention : une cause.

16h – 17h : Séance plénière. Débat après restitution des contenus des ateliers par les modérateurs respectifs

 

SAMEDI 4 MAI

9h – 11h : Atelier N° 5, modéré par Alain SIARY

Pour une meilleure efficience: Actions et évaluations

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Atelier N° 6, modéré par Michel THOMAS et Michel DORE

Pour une meilleure efficience: Les médicaments essentiels

11h – 12h : Séance plénière. Débat après restitution des contenus des ateliers par les modérateurs. Conclusions provisoires

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Composition du groupe PRINCEPS

Dr Jean-Claude SALOMON, médecin, ancien chercheur en immunologie du cancer ; Pr Michel THOMAS, médecin interniste, ancien chef de service ; Dr Omar BRIXI, médecin de santé publique, consultant ; François PESTY, pharmacien et consultant ; Mme Elena PASCA, philosophe et germaniste, créatrice du blog Pharmacritique

La SFTG est représentée par le Dr Alain SIARY, médecin généraliste, formateur à la SFTG - La Faculté de Médecine de Bobigny est représentée par le Dr Michel DORÉ, directeur du département de Médecine générale.

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