Pharmacritique

Par ses activités, prises de positions et analyses, le Dr Roy Poses est l’une des principales figures de la résistance aux influences et manipulations de l’industrie pharmaceutique. Depuis 1994, il est professeur associé de médecine à l’Université de Brown (Etats-Unis), l’une des plus réputées du pays. Depuis 1999, il est aussi professeur associé de médecine interne à la Virginia Commonwealth University.

Il a fondé et préside la Foundation for Integrity and Responsibility in Medicine (FIRM).

Roy Poses est le fondateur et principal auteur du meilleur blog / site sur le complexe médico-industriel : Health Care Renewal. Parmi les thèmes abordés sur ce blog très documenté figurent : le marasme éthique et moral en médecine ; la perte du professionnalisme (au sens anglo-saxon, qui met l’accent sur la déontologie et sur les modalités d’application d’un savoir technique, dont la simple maîtrise théorique n’est que le degré zéro) ; la dévalorisation des valeurs éthiques en médecine au profit d’un appât du gain croissant ; la dégringolade morale de la médecine universitaire (et pas seulement…); les diverses formes de corruption, conflits d’intérêts et lobbying et leurs conséquences ; les leaders d’opinion et autres formes d’asservissement à l’industrie pharmaceutique ; les influences, manipulations et biais plus ou moins directs de l’industrie pharmaceutique à tous les niveaux (formation initiale et formation médicale continue, presse et information médicale en général, recherche clinique…).

Le blog Health Care Renewal s’est imposé comme LA meilleure référence internationale sur ces sujets, sans aucun équivalent français comparable. Au lieu d’une longue introduction, j’ai choisi de traduire un texte qui illustre le registre très large de sujets abordés sur Health Care Renewal, principalement par Roy Poses.

J’ai évoqué plusieurs fois l’excellent blog Health Care Renewal et aimerais remercier son fondateur et principal auteur, le Dr Roy Poses, d’avoir publié le 14 septembre mon texte « Mediator, symptom of a broken French system » (Médiator, symptôme d'un système français cassé / en faillite/ en ruines...).

Le scandale du Médiator est juste un point de départ, un épiphénomène de défaillances structurelles à tous les niveaux. Quelques jours après l’annonce du projet de loi d u ministre Xavier Bertrand, qui n’apporte aucune réponse structurelle, juridique et législative, donc ne changera rien à un système intégralement pharma-amical, j’ai voulu faire une description des grandes lignes du système français de santé et de soins. Montrant comment il est pourri entièrement par les conflits d’intérêts, depuis la tête de l’Etat (Nicolas Sarkozy) jusqu’aux acteurs individuels (professionnels de santé disposant d’un lobby très puissant qui influence les décisions, patients suivistes et sans esprit critique…).

Le texte est écrit pour des lecteurs nord-amérciains, en particulier des Etats-Unis, donc à l’aide de certains exemples et comparaisons des deux systèmes, avec aussi quelques exemples européens, surtout sur le plan des dispositifs législatifs et juridiques, qui seraient essentiels pour réprimer et dissuader les abus de toute sorte. Lors de nombreux échanges avec des professionnels de santé étrangers, de plusieurs pays, j’ai constaté à quel point ils se faisaient des illusions sur le système français de santé, tenu par beaucoup pour un modèle de « médecine socialisée ». L’existence d’une couverture-maladie (régime publique de Sécurité sociale et CMU) fait illusion et empêche une analyse approfondie, qui montrerait que la logique néolibérale et ses outils, la logique de compétition et de marché, l’emporte largement. Généralement, on ne la perçoit même pas, peut-être à cause des apparences républicaines et de protection étatique. Ou alors on la nie ou passe sous silence, par intérêt ou par passivité. Alors comment la contrecarrer ?

Or la couverture financière n’est en rien garantie de qualité des soins et de médecine socialisée. Le système français de santé et de soins, sans coordination, sans évaluation de la qualité, avec une influence extrême du lobby médico-industriel, etc. allie le pire de la logique de marché et de la médecine socialisée, sans en avoir les avantages.

En particulier, l’influence de la médecine organisée (ordre des médecins, syndicats…) maintient la désorganisation et organise une corruption quotidienne et banalisée. Elle rend impossible toute évaluation et toute réforme structurelle. La logique de surmédicalisation et de surmédicamentation a des conséquences multiples et est entretenue, dans un cercle vicieux sans issue, par le consumérisme de patients sans éducation à la santé et sans esprit critique.

Forcément, ce système extrêmement coûteux pour des résultats qui ne sont pas à la hauteur, ne peut pas tenir. Les industriels et autres groupes d’intérêts le casseront, en particulier au profit des assurances et autres cliniques et organisations privées, en disant qu’il est bien la preuve que la médecine socialisée ne peut pas fonctionner... Mais un tel terme n’est pas approprié pour définir ce qui se passe en France. Il faudrait des analyses structurelles et dépourvues de complaisance et d’intérêts pour le comprendre ; à quelques exceptions près – et le Pr Claude Béraud en est une –, de telles analyses systémiques ne me semblent pas pouvoir venir des médecins et autres professionnels de santé, trop désinformés, mais aussi intéressés et privilégiés par un système qui n'a de républicain que quelques apparences induisant en erreur. Et encore moins des organisations médicales.

Comme le disait le Dr Roy Poses dans son introduction, on voit que la problématique est globale, à quelques différences spécifiques près. Les solutions ne peuvent être que globales, et il me semble que la démystification des illusions et l’incitation à une réflexion sans complaisance, à une exterritorialisation et à un recul critique pour porter un jugement (ce qui est d’ailleurs le sens du mot « critique »), devrait être parmi les premiers pas à faire en ce sens. Je n'ai pas de telles prétentions, loin de là. Mais peut-être que l'exterritorialisation, la connaissance d'autres structures, les échanges internationaux, l'absence de conflits d'intérêts et de corporatisme et... les principes républicains m'ont permis d'avoir un regard un peu différent sur les (auto)mystifications des médecins comme des patients. Et les réactions majoritaires des médecins français, sous des prétextes détournés, me font penser que je vise plutôt dans la bonne direction.

Le texte, long, détaillé et avec des liens, parle de lui-même. Merci au Dr Roy Poses pour sa relecture. (Je présenterai en détail son blog et ses activités ; c’est au programme depuis longtemps).

Elena Pasca

L’émission C dans l’air du 22 septembre s’intitulait « Sécu : faut-il tout revoir ? » Mais le titre ne résume pas la richesse des interventions, qui ont porté sur les logiques systémiques qui mettent en danger les comptes de la Sécurité sociale, et notamment la médicalisation abusive, cette logique du « tout curatif » et du « tout médicament », comme si tout problème avait une solution médicale – et surtout médicamenteuse et interventionniste.

Surmédicalisation, surdépistages, surdiagnostic, surprescription, surtraitement, surconsommation, abus de prévention… – ce qui les rend possibles, ce qui va avec et leurs conséquences, voilà le sujet de l’émission. Ce sont des sujets maintes fois abordés sur Pharmacritique.

Après les deux vidéos reproduisant l’intégralité de l’émission, je résume les grandes lignes des interventions, en intercalant des citations des intervenants, mais aussi des commentaires de mon cru, avec des informations et des liens permettant de compléter et d’approfondir.

Ce qui frappe dans cette émission – et j’insiste là-dessus parce que cela confirme mon point  de vue, pour lequel des médecins m’ont rudoyée plus d’une fois –, c’est que l’on aborde enfin le rôle crucial des médecins dans ce système perverti. Un système où ce ne sont pas les besoins réels des usagers qui créent la demande, mais l’offre médicale conçue comme un commerce et manquant totalement d’évaluation en terme de qualité et de pertinence des actes. Il n’y a ni rationalité, ni coordination, ni coût/efficacité. Juste un commerce qui s’entretient et se reproduit en actualisant son discours marketing. 

Du 6 au 7 octobre inclus aura lieu à Cracovie la conférence annuelle 2011 de l’EHFCN (European Healthcare Fraud & Corruption Network), sous le titre « Fighting fraud in healthcare and social security: How to maximise resources?” (Combattre la fraude dans les soins de santé et à la sécurité sociale: comment maximiser les ressources?).

Le European Healthcare Fraud & Corruption Network (Réseau européen de lutte contre la fraude et la corruption en santé), basé à Bruxelles, est la seule organisation européenne entièrement dédiée à la lutte contre toutes les formes de corruption et de fraude dans tous les secteurs relevant de la santé, partout en Europe. Parmi ses objectifs, détaillés aussi dans la vidéo reprise plus bas, on note la création d’une culture transnationale anticorruption, pour la transparence et le coût/efficacité, ainsi que le développement de moyens éducatifs et informatifs pour y parvenir.

La revue Territoires, qui dispose aussi d'un blog, est "un mensuel de 50 pages pour plonger toujours plus au coeur des initiatives citoyennes, être au fait de l'actualité de la démocratie locale en France et dans le monde, et avoir un autre regard sur les enjeux politiques et sociaux. Sans oublier, chaque mois, au centre du numéro, un dossier alliant pédagogie et présentation de multiples expériences de terrain qui permet d'approfondir une des multiples facettes de la démocratie locale."

La revue est co-éditée par ADELS (Association pour la démocratie et l'éducation locale et sociale).

Je voudrais signaler le numéro 513 (décembre 2010) de la revue Territoires, et notamment le dossier "Lobbying, conflits d'intérêts, corruption. La France sous influences", qui n'a rien perdu de son actualité. En voici le sommaire, suivi par un rappel de quelques-unes des activités de Sciences Citoyennes à ce sujet:

Le 7 septembre est sorti à Actes Sud le livre Menaces sur nos neurones. Alzheimer, Parkinson et ceux qui en profitent…, par Marie Grosman, spécialisée en épidémiologie et santé environnementale, et Roger Lenglet, philosophe et journaliste d'investigation indépendant.

C’est une investigation sur tous les niveaux qui concourent à la « production » et au maintien d’une « société neurotoxique ». Elle se focalise sur l’accumulation des métaux lourds et leur impact sur la santé et l’environnement, en dévoilant tout un système qui favorise les intérêts économiques des lobbies et groupes de pression et bloque l’information transparente, la remise en cause de tout un système verrouillé et instrumentalisé, le questionnement citoyen et la reconnaissance des droits des victimes. Le rôle des métaux lourds, en synergie avec d’autres produits toxiques (pesticides, perturbateurs endocriniens…), est questionné dans l’apparition et la multiplication de maladies neurologiques telles que Alzheimer et Parkinson, les troubles neurocomportementaux et autres affections.  

Je n’ai pas encore lu le livre, mais connaissant le sérieux de Roger Lenglet, auteur de nombreux livres fort bien documentés et qui ont permis des avancées dans la prise de conscience sur de nombreux problèmes de santé publique et de dénaturation de la démocratie par les lobbies et les conflits d’intérêts, je pense que Menaces sur nos neurones fera date. Dans un débat qui doit être mené en toute transparence, quelle qu'en soit la conclusion, afin d'éviter des extrêmes et des polarisations généralement délétères: soit le rejet en bloc des causes environnementales, soit l'attribution d'une causalité globale, exclusive et prise au sens strict du terme. 

Voici une courte présentation vidéo faite par les deux auteurs. Des informations complémentaires (introduction, sommaire…) sont disponibles sur cette page de l’éditeur Actes Sud.

Je rappele mon investigation, parue le 5 mars 2009 sur Pharmacritique, sur les conflits d’intérêts autour de l’Alzheimer, à commencer par ceux de Nicolas Sarkozy et ses frères, dans l’intérêt des assureurs et de l’industrie pharmaceutique, sur le pourquoi des franchises médicales, l’inutilité des médicaments anticholinestérasiques et de la mémantine, etc. : « Conflits d’intérêts des frères Sarkozy, plan Alzheimer et mutuelle obligatoire, pour le profit de Sanofi et des assurances ». [Elena Pasca]

Le samedi 3 septembre aura lieu un débat lors duquel j’aurai le plaisir de retrouver deux excellents interlocuteurs:

François AUTAIN, sénateur, médecin de formation, auteur et co-auteur de nombreuses initiatives, rapports et projets de loi pour limiter conflits d’intérêts et influence de l’industrie pharmaceutique sur la médecine et le système de santé, président des missions sénatoriales d’information sur la campagne de vaccination contre la grippe AH1N1 et sur le Médiator. 

Yves GIMBERT, directeur de recherches au CNRS / Département de Chimie moléculaire de l'Université Joseph Fourier de Grenoble, administrateur de la Fondation Sciences Citoyennes et excellent connaisseur des risques technologiques en santé (nanotechnologies…) et de l’influence industrielle sur la recherche.

Espace Nature Isère organise à partir du vendredi 2 septembre la 15^ème édition du Festival de l’Avenir au Naturel, avec le soutien du conseil général de l’Isère, du conseil général de Rhône-Alpes et de nombreuses communes et organisations. La devise est « On ne subit pas l’avenir, on le fait » (Georges Bernanos). Lieu : L’Albenc en Isère (38470), tél. 04 76 36 50 10

Toutes les informations sur le Festival de l’Avenir au Naturel sont accessibles à partir de cette page ; le programme complet est ici. 

Le samedi 3 septembre à 19h00 aura lieu un débat intitulé « La santé sous contrôle pharmaceutique... Comment combattre influences et conflits d'intérêts ? »

« A la suite du scandale du Mediator, les pratiques et agissements de l'industrie pharmaceutique sont sous les feux médiatiques : conflits d'intérêts dans le domaine de l'expertise scientifique, positions de forces et moyens de pression exercés sur les institutions pour imposer des "nouveaux médicaments" d'une efficacité contestable.

Le sénateur de Loire Atlantique François AUTAIN, Président de la mission d’information sur le Médiator, Elena PASCA, philosophe et responsable du site internet "pharmacritique" (une référence dans le domaine de l'information sur les rapports entre industrie pharmaceutique, médecine et usagers), et Yves GIMBERT, chercheur au CNRS, feront un état des lieux sur la faillite du système de recherche, de formation et d'information médicales. Quelles solutions peut-on envisager pour diminuer l'influence de l'industrie et l'impact des conflits d'intérêts ? Vers quoi peut évoluer l'industrie pharmaceutique en plein déclin d'inventivité depuis bientôt 30 ans ? »

Pour ma part, j'aborderai certains des aspects qui étaient au programme de mon audition (au nom de Sciences Citoyennes) par la mission d'information sur le Médiator de l'Assemblée nationale, fin avril, audition que j'ai dû annuler au dernier moment, pour des raisons de santé. 

Une première version moins détaillée de cet article est parue sur le site de la Fondation Sciences Citoyennes. 

Le numéro du 28 mars des Archives of Internal Medicine contient une analyse bien documentée de la déclaration ou non des diverses formes de conflits d’intérêts dans les 17 dernières recommandations de bonne pratique (RBP) élaborées sous l’égide des deux organisations professionnelles majeures dans la cardiologie : l’ACC (American College of Cardiology) et l’AHA (American Heart Association). Il s’agit des dernières 17 RBP parues entre 2004 et 2008.

L’article de Todd MENDELSON et al est paru sous le titre « Conflicts of Interest in Cardiovascular Clinical Practice Guidelines » (Arch Intern Med 2011; 171:577-584, abstract sur cette page). Il est commenté dans un éditorial signé par le cardiologue Steven NISSEN, connu pour son implication dans plusieurs études et démarches visant des médicaments à rapport bénéfice – risques défavorables tels que l’Avandia (rosiglitazone). L’éditorial cinglant de Steven Nissen s’intitule « Can we trust cardiovascular practice guidelines? Comment on "Conflicts of interest in cardiovascular clinical practice guidelines" » (Peut-on faire confiance aux recommandations de bonne pratique clinique cardiovasculaire ? Arch Intern Med 2011; 171:584-585, début sur cette page).

651 « épisodes » de conflits d’intérêts ont été dénombrés, pour 56% des 498 personnes impliquées dans la rédaction de ces 17 recommandations de bonne pratique (RBP).

Je voudrais insister particulièrement sur le rôle des avis d’expert et des recommandations de bonne pratique, parce que c’est l’une des articulations stratégiques du système de désinformation et de ghost management mis en place par les laboratoires pharmaceutiques, aux Etats-Unis comme partout ailleurs. A travers elles, des connaissances médicales déformées et biaisées par les conflits d’intérêts de la recherche et des experts apparaissent comme légitimes, comme étant de la science et non une traduction des intérêts privés de l’industrie pharmaceutique; elles sont formalisées et établies comme des modèles à suivre à tous les niveaux de la pratique médicale.

Cette formalisation permet d’occulter les biais initiaux et de disséminer partout les conflits d’intérêts, tout en les rendant illisibles et invisibles. C’est toute l’influence pharmaceutique qui devient ainsi invisible, sous l’apparence d’un discours scientifique qui paraît neutre et objectif. Ce qui vaut pour les Etats-Unis, vaut encore plus pour la France, où les laboratoires n’ont quasiment pas de contraintes et où nous avons un retard d’au moins 20 ans sur ces questions…

Se pose à nouveau la question de la transparence et de l’illusion de « gestion » des conflits d’intérêts par les déclarations publiques, dont je rappelle à nouveau l’insuffisance, m’appuyant sur les positions de la Fondation Sciences Citoyennes et  des articles plus anciens de Pharmacritique.

Le JAMA (Journal of the American Medical Association) publie dans son numéro du 9 mars 2011 une étude faite par des investigateurs du Canada, des Etats-Unis et des Pays-Bas, dirigée par Michelle Roseman (Université McGill, Montréal): "Reporting of conflicts of interest in meta-analyses of trials of pharmacological treatments". JAMA. 2011;305(10):1008-17 » (Déclaration des conflits d’intérêts dans les méta-analyses d’essais cliniques de traitements pharmacologiques).

29 méta-analyses se référant à 509 essais cliniques contrôlés randomisés (RCT : randomized controlled trials) ont été retenues. Quant aux journaux, ont été retenus ceux ayant un facteur d’impact élevé : Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, JAMA, Lancet, NEJM, PLoS Medicine ; s’y ajoute la Cochrane Collaboration (pour les revues systématiques) et plusieurs journaux de 5 spécialités différentes. Sur ces 29 méta-analyses, onze sont parues dans le JAMA, le Lancet, le BMJ et les Annals of Internal Medicine.

Seules 2 méta-analyses sur les 29 (soit 7%) comportent des déclarations d’intérêt relatives au financement des essais RCT, mais ces indications sont placées à des endroits peu visibles (notes de bas de page, tableaux…). Aucune méta-analyse ne comporte de déclaration d’intérêts des investigateurs et auteurs des essais. 318 RCT sur 509 (soit 62,5 %) déclarent les sources de financement. Il s’agit de l'industrie pharmaceutique pour 219 d’entre eux (68,9 %), partiellement ou totalement ; et de sources autres pour 30,5%. Un peu moins d’un pour cent n’ont pas de financement. Un quart des essais RCT (132 sur les 509) incluent des déclarations d’intérêts des auteurs. Sur ces 132 essais contenant des "disclosures", 41 (soit 68,9%) ont au moins un auteur en situation de conflits d’intérêts avec les pharmas.

Voici un communiqué de presse fait pour la Fondation Sciences Citoyennes (FSC). Je devais représenter l'association aux Assises du médicament, si le ministère ne nous avait pas refusé l'inscription, comme à d'autres participants indépendants... De toute façon, j'étais mandatée pour faire un rapide constat critique, donner les références de nos contributions, et en particulier de la proposition de loi sur la déontologie de l'expertise et la protection des lanceurs d'alerte (sur cette page), et claquer la porte très vite, si possible en concertation avec d'autres participants indépendants.

La meilleure attitude nous semble être celle consistant à ne pas se laisser instrumentaliser dans cette mascarade contrôlée par l'industrie et mise en place pour que rien ne change en profondeur. Il faudrait construire un front commun d'action et de proposition, pour que les indépendants soutiennent mutuellement leurs propositions dans le domaine de la santé, de l'expertise et de l'alerte en général, et puissent élaborer des positions communes. Ce qui permettrait aussi de mettre en place des contre - Assises du médicament indépendantes, transparentes et pluralistes. Une vraie évaluation, c’est-à-dire de vraies assises (voir ci-après).

Le communiqué existe en deux versions: une version courte (une page et demi) envoyée le 21 mars aux media, et une version longue et référencée postée sur cette page du site de la Fondation. C'est la version détaillée que je reproduis ci-après:

Elena Pasca (Fondation Sciences Citoyennes et Pharmacritique)