Pharmacritique

Depuis 2007, des articles critiques, des pétitions et d’autres actions sont menées contre le Gardasil, et cette critique est particulièrement bien faite en Allemagne (par la revue Arznei-Telegramm et la revue grand public Gute Pillen, Schlechte Pillen qu’elle co-édite avec trois autres journaux médicaux indépendants) et en Espagne (en particulier par les pétitionnaires autour du Pr Carlos Alvarez-Dardet, par le Dr Juan Gervas, l’association ADIBS et d’autres).

Au printemps 2007, la revue Prescrire prenait une position différente, considérant le Gardasil comme prometteur (un espoir à confirmer), puis le citant dans le palmarès des médicaments 2007 qui apportent un progrès thérapeutique. Même position en avril 2009, surtout sous l’angle des effets secondaires : « le profil d'effets indésirables rend raisonnable le pari de la vaccination » (Rev Prescrire 2009 ; 29 (306) : 269). A noter que la contestation dans d’autres pays n’a pas porté sur les effets indésirables et les risques supposés, mais sur l’absence de preuves d’efficacité et d’utilité et sur le fait qu’autoriser un tel vaccin dans de telles conditions revient à l’expérimenter directement sur la population. En l’occurrence, il s’agit de jeunes filles en bonne santé, ce qui devrait interdire de prendre quelque risque que ce soit, surtout à une échelle aussi large. 

Je suis ravie de voir que la revue Prescrire infléchit un peu son jugement, même si elle ne rejoint toujours pas les autres journaux indépendants et les organisations (médicales et d’usagers) indépendantes qui ont pris position. L’infléchissement s’exprime dans deux articles de 2011 de la revue Prescrire, l’un paru en janvier, l’autre en mars (détaillés en fin d’article).  

Le 15 janvier 2009, un groupe de sénateurs a déposé une "Proposition de loi visant à la suppression de la publicité pour les vaccins auprès du public". Nous y viendrons après avoir esquissé brièvement le contexte réglementaire en la matière.

Mais commençons par le contexte publicitaire d’une intensité jamais atteinte, couplé d’une censure elle aussi sans précédent. Et la proximité entre Jean-François Dehecq, le patron de Sanofi, et Nicolas Sarkozy n'est a priori pas de nature à les atténuer...

Le blog santé du Wall Street Journal nous apprenait hier (9 janvier) que l’agence américaine du médicament (FDA) vient de refuser pour la deuxième fois l’extension d’indication du Gardasil chez les femmes âgées de 27 à 45 ans. La FDA demande les résultats d’un essai clinique de 4 ans, mais le scepticisme prédomine, car les scientifiques doutent de l’intérêt du vaccin chez des femmes qui peuvent avoir déjà été en contact avec les HPV 16 et 18. Et il est peu probable que les assureurs couvrent le vaccin, dont le rapport coût / effectivité est d’autant plus débattu que Merck a aussi fait une demande d’autorisation du Gardasil chez les garçons âgés de 9 à 26 ans.

Le WSJ renvoie à une étude du rapport coût / efficacité parue dans le New England Journal of Medicine (NEJM) et accompagnée d’un éditorial édifiant que Pharmacritique a traduit dans cette note : "Un éditorial du NEJM doute de l'utilité du Gardasil et craint qu'il ne favorise les dysplasies et les cancers du col de l'utérus".

Apparemment, les ventes, certes importantes, stagnent déjà, et la couverture vaccinale n’est pas celle espérée par Merck, même dans la population cible.

Pharmacritique a commenté en détail le premier refus de la FDA d’étendre l’indication, notamment dans cette note, qui rappelle entre autres que l’agence du médicament a fait voler en éclats la prétention publicitaire de Merck – et de Sanofi Pasteur MSD – selon laquelle le Gardasil apporterait une « protection croisée » contre des génotypes HPV autres que le 16 et le 18.

D’autre part, nous avons parlé aussi de cette hypocrisie consistant à demander une extension d’indication pour les femmes plus âgées, alors que les documents soumis à la FDA font état d’un risque fort supérieur de dysplasies moyennes, sévères ou pire (« CIN 2/3 or worse ») chez les femmes non naïves (qui ont déjà été en contact avec les génotypes HPV 16 et 18) avant la vaccination par Gardasil. Il est question d’un risque quantifié à 44,6% de dysplasies en plus par rapport aux femmes du groupe placebo. Les détails et le lien vers le document sont dans la deuxième partie de la note citée.

Elena Pasca

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Le Dr Siary avait raison : un débat aura bien lieu le 19 décembre à 19h30 dans la salle Gaspard de la revue Prescrire (83, Boulevard Voltaire à Paris, 75011, M° Saint-Ambroise), sous le titre « La vaccination anti-HPV dans tous ses états ». Par la suite, il y aura une possibilité d’information des personnes intéressées par mail, puis l’information sera relayée et postée – avec les liens - sur Pharmacritique et deux autres sites.

Merci de diffuser l’information, aussi auprès des associations, médecins et autres professionnels de santé, SVP ! Nous nous battons chacun avec ses moyens, et le moindre acte de résistance est le bienvenu, pour dire à l’industrie pharmaceutique et à ses vassaux en blouse blanche que le temps où ils faisaient ce qu’il voulaient, avec nous autres comme cobayes, est bel et bien fini ! Ca prendra le temps qu’il faudra, mais des Didier Riethmuller et autre Jean-Luc Prétet et Joseph Monsonego, consultants pour Sanofi Pasteur MSD (comme je l'ai dit dans cette note), ne pourront plus censurer éternellement le débat et museler la raison au gré de leurs conflits d'intérêts et autres liens avec la firme nationale qu'il ne faudrait pas égratigner pour ne pas la rendre moins compétitive...

Bravo à la section généraliste de l’Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) de la Réunion pour avoir initié ce projet inédit en France et pour persévérer malgré les pressions !! Voici leur site, où vous trouverez pas mal d’informations. Ils ont un forum, où vous pouvez leur laisser des messages de soutien, pour montrer que leur démarche n’est pas isolée, mais exprime au contraire la volonté du public d’avoir une information indépendante et son ras le bol de se voir gaver depuis des années - que ce soit pour le Gardasil comme pour divers médicaments - par la publicité des laboratoires et leur volonté de vendre un maximum.

Pour avoir œuvré pas mal dans ce domaine, avec ses 44 articles sur le Gardasil et le Cervarix (ici, ici, ici ou ici) - qui ont servi de sources à beaucoup de médecins et de journalistes, en France comme à l’étranger, y compris au DDI, et ont largement été repris sur des forums de patients - je serai présente à ce débat. Et je reviendrai sur la DDI, qui est sur la longue, trop longue, liste des sujets à traiter… Pharmacritique leur souhaite bonne route !

Elena Pasca

Cette note est une suite logique des fragments que nous avons traduits du New York Times, dévoilant les multiples réseaux de conflits d’intérêts des décideurs politiques et sanitaires, choyés, voire corrompus par Merck et GSK.  Le Wall Street Journal nous apprend que depuis le 1^er juillet 2008, une nouvelle disposition de l’USCIS (US Citizenship and Immigration Services) impose à toute jeune fille ou femme de 11 à 26 ans, immigrée désirant devenir résidente permanente ou citoyenne des Etats-Unis, d’apporter la preuve de sa vaccination par Gardasil et par quelques autres vaccins nouvellement ajoutés, dont la liste est établie par le CDC (Centers for Disease Control and Prevention).

Charlotte J. Haug, rédactrice en chef du Journal of the Norwegian Medical Association, signe dans le numéro du 21 août du New England Journal of Medicine un éditorial intitulé Human Papillomavirus Vaccination - Reasons for Caution (Vaccination contre les papillomavirus humains – pourquoi nous devons être prudents). Je traduis les fragments essentiels de cet éditorial qui accompagne un article faisant état d'une modélisation de la vaccination par Gardasil pour en déterminer le rapport coût – effectivité en fonction des critères QALY (quality-adjusted life-year : années de vie évaluées selon des critères de qualité de vie).

Le Monde du 8 juillet: Cancer de l'utérus: le frottis plus efficace que le vaccin.

« Il y a un an, le ministère de la santé décidait d'inscrire le Gardasil au remboursement. Depuis, 518 000 jeunes femmes ont reçu au moins une dose de ce vaccin destiné à prévenir le cancer du col de l'utérus (trois injections sont nécessaires) pour un montant remboursé de 81,2 millions d'euros. Ancien vice-président de la commission de la transparence de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé et membre du Conseil médical et scientifique de la Mutualité française, le professeur Claude Béraud explique les interrogations qui pèsent sur cette vaccination". 

"En Espagne, en Autriche et en France, des médecins et des experts en santé publique s'interrogent sur la vaccination contre les papillomavirus humains pour prévenir le cancer du col de l'utérus. Pourquoi ?

Bravo à la FDA! Dans un communiqué en date du 25 juin, la firme Merck nous apprend qu’elle a soumis à la FDA (agence américaine du médicament) une demande d’extension de l’AMM du Gardasil aux femmes entre 27 et 45 ans. La demande, faite en janvier, visait aussi l’autorisation du Gardasil dans la prévention de l’infection par des sérotypes de papillomavirus (HPV) autres que les 16, 18, 6 et 11. La FDA s’était engagée à une évaluation très rapide et a effectivement répondu assez vite pour dire que « certaines données excluent l’autorisation de l’extension d’indication dans le délai initialement prévu ». Ce qui veut dire non, lorsqu’on enlève la langue de bois. Les media ne se sont d’ailleurs pas trompés, la bourse non plus… La firme compte envoyer des documents supplémentaires le mois prochain. On verra s’il y a des données nouvelles et solides…

La FDA n’autorisera pas le Gardasil en prévention de l’infection par d’autres sérotypes de HPV, puisque rien ne prouve que le vaccin offrirait une « protection croisée ». Selon une dépêche de Reuters, Merck abandonne d'ailleurs la demande d'AMM pour la protection croisée. Voilà l'une des bulles publicitaires du Gardasil qui éclate très vite…

On ne peut pas parler du Gardasil et/ou du Cervarix sans se poser la question du pourquoi, de la cible de la vaccination, de l’adéquation entre les moyens et l'objectif à atteindre, et surtout de la légitimité de l'objectif… Nous avons exprimé nos doutes - dans les notes réunies sous les catégories Gardasil (divers), Gardasil, très critiqué à l’étranger et Cervarix - quant à l’utilité d’une vaccination dans les pays industrialisés, compte tenu de la faible prévalence des infections par HPV en général, des infections persistantes en particulier, et surtout des HPV 16 et 18 qui ne semblent pas trop apprécier les cervix des femmes occidentales, mis à part certains groupes à risque...

On verra que l’IARC (International Agency for Reserch on Cancer), qui est une agence de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) - ne confirme pas les dires des publicités sur le Gardasil et Cervarix quant à ces très méchants papillomavirus HPV 16 et 18 qui seraient partout de façon égale et menaceraient toutes les jeunes filles, qu'elles soient malnutries en Haïti, prostituées ailleurs, ayant d'autres facteurs de risque qui font qu'une infection par un HPV à haut risque s'installe et ne disparaît pas toute seule, comme dans 90% des cas…

Les pays scandinaves disposent de registres nationaux du cancer, d’où la possibilité de faire des études sur tel ou tel détail. L’université de Tampere, en Finlande, a démarré en 2004-2005 une étude de suivi à long terme pour confirmer ou infirmer l’efficacité des vaccins qui protègent de l’infection par les HPV 16 et 18, supposés être les causes (nécessaires mais non suffisantes, rappelons-le) de beaucoup de lésions précancéreuses et de cancers du col de l’utérus (à l’échelle mondiale, avec de grandes variations géographiques et socioéconomiques).

Cette étude veut pouvoir faire des affirmations preuves à l’appui, pour ne pas laisser place aux spéculations, comme le dit le sous-titre: Lehtinen et al, “Enrolment of 22,000 adolescent women to cancer registry follow-up for long-term human papillomavirus vaccine efficacy: guarding against guessing”. Intern J STD AIDS, 2006 Aug;17(8):517-21.

Les chercheurs ont « enrôlé » 24.046 adolescentes de 16 à 17 ans, réparties en trois groupes : un groupe vacciné par un vaccin bivalent HPV 16 et 18 (il doit s’agir du Cervarix, donc), un groupe vacciné par le vaccin contre l’hépatite A et un groupe non vacciné.

Une étude publiée par Sanjosé, Almirall et al en 2003 analyse la prévalence des divers sérotypes de human papillomavirus (HPV) dans la population générale féminine de Barcelone (Espagne): Sanjose S, Almirall R, Lloveras B, Font R, Diaz M, Muñoz N, et al. "Cervical human papillomavirus infection in the female population in Barcelona", Spain. Sex Transm Dis. 2003;30(10):788-93. Le texte a été intégralement reproduit sur cette page. L'auteure principale, Silvia de Sanjosé, était affiliée à l'Institut Catalan contre le Cancer pendant la réalisation de l'étude.

L’étude comprend 973 femmes ; âge moyen 43 ans (± 16 ans) ; taux de monogamie 79%. La prévalence des papillomavirus après ajustement en fonction de l’âge était de … 2,98%... (On parle d’infections en général, tous types de HPV confondus. Ces infections banales éliminées spontanément et sans aucun symptôme dans 90% des cas…).

A part cette fréquence extrêmement basse, il y a un autre élément à retenir de cette étude : quels sont, chez ces moins de 3% de femmes infectées, les génotypes HPV qui prédominent ? Il suffit pour cela de regarder la figure 1 de l’étude. Et on verra que cet élément n’a rien à voir non plus avec la propagande de Sanofi Pasteur MSD présentant les sérotypes HPV à haut risque 16 et 18 comme omniprésents, mettant toutes nos filles en danger de mort, etc... Les HPV 6 et 11, responsable de condylomes acuminés (verrues génitales) seraient eux aussi à tous les coins de rue… Parmi les 29 femmes ayant contracté une infection par un papillomavirus (29 sur 973!), aucune n’était infectée par les HPV 18 ou 11… 6 femmes étaient infectées par le HPV 16 et une seule par le HPV 6. Aucune par au moins deux des quatre sérotypes du Gardasil...

J'ai parlé à plusieurs reprises de la prévalence inégale des génotypes HPV, mettant l'accent sur deux des HPV à haut risque - 16 et 18 - censés être une épée de Damoclès sur la tête de toutes nos jeunes filles… Or, comme je l’ai dit dans la note, au titre certes provoquant, Le vaccin Gardasil est là. Mais où sont les sérotypes HPV 16 et 18 ?, citant Arznei-Telegramm et le JAMA, la prévalence de ces deux derniers est très faible dans les pays industrialisés et donne, pris ensemble, 2,3% de toutes les femmes infectées par les papillomavirus aux Etats-Unis. Mais encore faudrait-il prendre en compte le fait que ce pourcentage ne se répartit pas uniformément dans la population féminine du pays en question… Ce que nous disions dans un tout autre contexte se vérifie ici aussi: les inégalités en santé résultent d'inégalités socioéconomiques.

Cette étude américaine faite en 2007 a analysé les facteurs sociodémographiques, ethniques et économiques associés aux génotypes de papillomavirus à haut risque : Kahn et al, Sociodemographic factors associated with high-risk human papillomavirus infection

"Le fait qu’une piste d’investigation se montre prometteuse doit motiver le gouvernement à financer plus d’études, mais nous ne pouvons pas faire des expérimentations sur la population"

Voici un entretien décapant avec le Pr Carlos Alvarez-Dardet, paru le 2 décembre 2007 dans la Gazette de la Socamfyc (Société de médecine générale des Iles Canaries).

L’épidémiologiste Carlos Alvarez-Dardet, professeur de santé publique à l’université d’Alicante et directeur du Journal of Epidemiology and Community Health, est le fondateur et la figure de proue de la résistance espagnole au Gardasil. Résistance exprimée dans un manifeste publié par le journal El Pais expliquant les raisons pour lesquelles il est impératif d’obtenir un moratoire dans la vaccination par Gardasil et appelant à signer une pétition en ce sens. Plus de détails dans cette note.

L’entretien s’intitule La industria debe aclarar a quién paga por promover la vacuna del cáncer de útero ("L’industrie pharmaceutique doit dévoiler qui elle paie pour faire la promotion du vaccin contre le cancer du col de l’utérus").

Dans l’entretien paru le 1^er février 2008 sur le site de la Mutualité Française, le Dr Bernard Guérin du Masgenêt, gynécologue à la maternité du centre hospitalier Gustave Dron, à Tourcoing (Nord), exprime ses réticences. Pour lui, il est beaucoup trop tôt pour généraliser à toutes les adolescentes la vaccination avec le Gardasil.

Les médecins ne disposent pas d’assez de recul sur les effets indésirables, et l’efficacité du vaccin n’a pas été prouvée. De plus, vaccinées ou pas, les femmes doivent continuer les frottis. Le médecin déplore la pression médiatique et publicitaire sur les patients et la pression de l’industrie pharmaceutique sur les praticiens, à travers les leaders d’opinion financés par des laboratoires. Il suit la ligne de la revue Prescrire et on ne peut que déplorer la réaction excessivement molle de celle-ci, qui nous avait habitués pourtant à plus de lucidité ; cette réaction fait que certains médecins, même méfiants, finissent par prescrire le vaccin.

Voici deux caricatures qui en disent long sur ce que signifie le Gardasil pour les firmes pharmaceutiques et les décideurs politico-sanitaires qu’elles ont payé pour généraliser le vaccin, selon l’exemple américain. J’esquisse brièvement le contexte aux Etats-Unis pour une meilleure compréhension des nuances. Conflits d'intérêts à n'en plus finir...

Il s’agit de la traduction française de l’analyse des essais cliniques du Gardasil faite par l'excellente revue médicale allemande indépendante Arznei-Telegramm. Le texte est paru en juin 2007. Les conclusions sont négatives : efficacité modeste, désinformation, rétention d’information, filles vaccinées même dans le groupe placebo… La revue a publié de nouveau sur le Gardasil, à l’occasion de l’analyse du Cervarix, l’autre vaccin anti papillomavirus, autorisé en Europe sur des bases scientifiques encore plus faibles que celles du Gardasil. C’est dire… La revue s’est prononcée aussi sur la désinformation pratiquée par Merck et Sanofi Pasteur MSD, sur les conflits d’intérêts qui ont favorisé l’autorisation et la recommandation d’une vaccination massive par Gardasil, et enfin sur les effets secondaires du vaccin.

Le rejet de Gardasil est de plus en plus marqué; la presse généraliste germanophone a d’ailleurs interrogé plusieurs membres de la rédaction ou repris certains propos des articles, comme on peut le lire dans plusieurs notes précédentes de ce blog (catégorie Gardasil, très critiqué à l'étranger). L’article original en allemand est ici: HPV-Impfstoff GARDASIL: Nutzen zu hoch eingeschätzt?

Le titre est volontairement provoquant, en réponse aux commentaires de M. O’Dowd (qu’un autre commentateur a reconnu comme étant un visiteur médical), postés à la fin de la note "Le vaccin Gardasil, très critiqué en Allemagne". On nous recommande de faire vacciner nos filles contre deux sérotypes HPV potentiellement oncogènes qui représentent à peine 2,3% de toutes les infections par papillomavirus dans un pays industrialisé tel les Etats-Unis... Je donne les sources, puis les chiffres en détail à la fin, pour ceux qui ne lisent pas l'anglais et/ou ne comprennent pas certains termes.

Les pourcentages donnés par Arznei-Telegramm quantifiant la faible prévalence des génotypes HPV 16 et 18 (contre lesquels le Gardasil est censé protéger) résultent d'une étude par les autorités fédérales américaines compétentes : le CDC (Center for Disease Control and Prevention) et le National Center for Health Statistics. Effectivement, on voit la différence dans les résultats, dès lors qu'une étude est financée sur fonds publics... Voici les références de l'étude correspondante publiée par le Journal de l’Association Américaine de Médecine : Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. “Prevalence of HPV Infection Among Females in the United States ”. JAMA.2007; 297: 813-819, (février 2007). Et le texte complet.