Pharmacritique

Je rappelle le contexte de surmédicalisation et de disease mongering dans lequel le sens du « dépistage » et de la « prévention » a été déformé, y compris pour ce qui est de la densité minérale osseuse et sa diminution physiologique au cours du vieillissement. Après cette introduction et les liens vers les articles dans lesquels ces questions ont déjà été abordées – avec les effets indésirables des bisphosphonates tels que l’ostéonécrose de la mâchoire, les fractures atypiques, des douleurs musculaires et articulaires, etc. -, je cite l’information donnée par les agences canadienne et française du médicament quant aux fractures atypiques du fémur comme effet indésirable de classe de tous les bisphosphonates. Les résumés des caractéristiques du produit (RCP) et les notices seront modifiés pour intégrer cet effet. Pour une fois, l’information donnée au public par les Européens est un peu plus détaillée ; cela dit, ce sont les Nord-Américains qui ont en premier abordé ouvertement l’impact de cet effet indésirable.

Les principaux médicaments prescrits en (« prévention » de) l’ostéoporose sont : l’acide alendronique (Fosamax) l'acide ibandronique ou ibandronate (Bonviva, Bondronat), l'acide pamidronique ou pamidronate (Aredia, Merck-Pamidronate), l'acide clodronique ou clodronate (Bonefos, Clastoban, Lytos, Ostac), l'acide étidronique ou étidronate (Didronel, Osteodidronel), l'acide risédronique ou risédronate (Actonel), l'acide tiludronique ou tiludronate (Skelid), l'acide zolédronique ou zolédronate (Aclasta, Zométa, Reclast).

L'image accompagne un article paru en 2010 dans le JAMA (Journal of the American Medical Association) sous le titre "Studies Probe Possible Link Between Bisphosphonates and Femoral Fractures". JAMA 2010;303(18):1795-1796.

Le numéro du 18 janvier de la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm rend compte d'une étude parue ce mois-ci dans le Journal

of the American Dental Association (2009,140:1, 61-66), sous le titre "Oral bisphosphonate use and the prevalence of osteonecrosis of the jaw" (Prise orale de bisphosphonates et prévalence de l'ostéonécrose de la mâchoire).

Dans une Lettre aux prescripteurs du 18 décembre 2007, l’AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire) revient sur l’un des effets secondaires graves de la classe de bisphosphonates, que nous avons signalé dans une note plus ancienne : l’ostéonécrose de la mâchoire. (Pour des raisons inexpliquées, la note n’est accessible qu’en descendant sur la page, pas en cliquant sur le lien à droite…). Nous demandions s’il était raisonnable d’utiliser des médicaments ayant des effets indésirables si importants (douleurs musculaires et articulaires sévères, voire invalidantes qui peuvent ne pas disparaître à l’arrêt du traitement, troubles du rythme cardiaque, ostéonécrose…) dans la « prévention » de l’ostéoporose… surtout à grande échelle, comme c’est le cas actuellement. Dans un communiqué plus ancien mentionné dans cette note-là, l’AFSSAPS pensait que l’ostéonécrose ne survenait que chez des patients souffrant d’un cancer et traités pour des hypercalcémies, par exemple. Chez ces personnes, cette complication pouvait apparaître suite à des interventions dentaires.

Photo: Iowa University

L’AFSSAPS a modifié son discours aujourd’hui, et la situation doit être vraiment mauvaise pour que les autorités sanitaires françaises émettent une mise en garde… Attention donc, si vous prenez l'un des médicaments de la classe de bisphosphonates, qu'il s'agisse de l'acide alendronique (Fosamax) ou d'un autre (voir la liste à la fin de cette note).

Puisque l'AFSSAPS reconnaît désormais qu’une ostéonécrose de la mâchoire, par ailleurs incurable, peut apparaître même chez une femme en parfaite santé. Femme dont le médecin voulait contribuer à la bonne santé financière de la firme en lui prescrivant un tel médicament en prévention de l’ostéoporose…

La revue allemande indépendante « Arznei-Telegramm » a encore fait preuve de l’excellence de son expertise, puisque, comme elle l’affirmait avant tout le monde, l’ostéonécrose est un effet de classe des bisphosphonates (n’importe lequel de ces médicaments peut la provoquer).

Voici le lien vers la Lettre de l’AFSSAPS, suivi de quelques extraits :

« Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates »

« Les bisphosphonates (BP) agissent en ralentissant le remodelage osseux, principalement par inhibition de l'activité des ostéoclastes. Administrés par voie intraveineuse (IV), les BP sont indiqués dans la prise en charge des myélomes multiples, la prévention des complications osseuses de certaines tumeurs malignes avancées, et le traitement des hypercalcémies malignes. Les BP constituent par ailleurs le traitement le plus largement prescrit dans des maladies bénignes avec au premier rang le traitement de l’ostéoporose postménopausique chez les femmes à haut risque de fracture, le traitement de l’ostéoporose masculine, de l’ostéoporose corticoinduite. Ils sont dans ces indications principalement administrés par voie orale à faible dose, à l’exception de l’Aclasta® (zolédronate) et de Bonviva (ibandronate) (Cf. annexe 1).

Depuis 2003, des publications signalent un effet indésirable grave imputable aux bisphosphonates (BP) : l'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) (Cf. annexe 2). En juillet 2005, l’agence européenne du médicament (EMEA) et l’Afssaps ont informé les prescripteurs de ce risque et émis des recommandations concernant la prescription de bisphosphonates administrés par voie intraveineuse. Depuis, de nombreux cas d’ONM continuent d’être rapportés chez des patients traités par BP. Dans la très grande majorité des cas, ces patients étaient traités par BP IV dans le cadre d’une pathologie maligne.

Cependant, quelques publications rapportent également des cas d’ONM chez des patients traités par BP dans le cadre du traitement de l’ostéoporose. L’ONM, dont le diagnostic est souvent retardé, est d’intensité douloureuse variable, difficile à traiter et peut entraîner des séquelles. Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de traitement curatif. Il est donc important que les prescripteurs de BP, ainsi que les chirurgiens dentistes, les stomatologues et les chirurgiens maxillo-faciaux,soient informés des risques de complications bucco-dentaires et osseuses graves qui existent pendant et après un traitement par BP et qu'ils en informent leurs patients. » (…)

Les principaux bisphosphonates sont : l'acide alendronique ou alendronate (Fosamax), l'acide ibandronique ou ibandronate (Bonviva, Bondronat), l'acide pamidronique ou pamidronate (Aredia, Merck-Pamidronate), l'acide clodronique ou clodronate (Bonefos, Clastoban, Lytos, Ostac), l'acide étidronique ou étidronate (Didronel, Osteodidronel), l'acide risédronique ou risédronate (Actonel), l'acide tiludronique ou tiludronate (Skelid), l'acide zolédronique ou zolédronate (Aclasta, Zométa, Reclast).

Tous les articles passés ou à venir seront accessibles à partir de cette page.

Je fais cette note en pensant à ces personnes qui se plaignent de douleurs atroces et de longue durée sous BONVIVA et d'autres médicaments de la classe des bisphosphonates, et qui ne sont pas prises au sérieux par leurs médecins. On connaît le désintérêt quasi-général des médecins pour les effets secondaires, qu’ils ne signalent d’ailleurs que très rarement à la pharmacovigilance. Cette attitude ajoute la souffrance morale à la souffrance physique des patients.

Les principaux médicaments concernés sont: l'acide alendronique (Fosamax), l'acide ibandronique (Bonviva, Bondronat), l'acide pamidronique (Aredia, Merck-Pamidronate), l'acide clodronique (Bonefos, Clastoban, Lytos, Ostac), l'acide étidronique (Didronel, Osteodidronel), l'acide risédronique  (Actonel), l'acide tiludronique ou tiludronate (Skelid), l'acide zolédronique (Aclasta, Zométa, Reclast).

Ce qu'on savait déjà

Les bisphosphonates sont utilisés principalement dans le traitement de l’ostéoporose, des hypercalcémies (par exemple dans certains cancers avec des métastases osseuses), de la maladie de Paget. Ils agissent en inhibant la résorption osseuse et l’angiogenèse (formation de nouveaux vaisseaux sanguins). Ils sont même prescrits -  trop à la légère et trop fréquemment - en "prévention" de l’ostéoporose...

La plupart des sites de vulgarisation les décrivent comme des médicaments anodins, ayant pour effets indésirables des troubles digestifs… Pour certains, on admet la possibilité d’un « syndrome pseudo-grippal » de courte durée, comprenant des douleurs musculaires et cédant au paracétamol… Or certains peuvent provoquer des effets secondaires graves tels une ostéonécrose avasculaire de la mâchoire. L'on suppose que cette nécrose est favorisée par des interventions de chirurgie dentaire chez les patients cancéreux. L’AFSSAPS (agence française du médicament) en a parlé, citant Zometa et Aredia.

Pour la revue allemande indépendante Arznei-Telegramm, l'ostéonécrose de la mâchoire est un effet concernant vraisemblablement toute la classe de bisphosphonates.

Les bisphosphonates ont été mis en cause dans des troubles du rythme cardiaque et associés en particulier à des fibrillations atriales, surtout depuis la publication d’une étude portant sur le Fosamax dans un numéro de mai 2007 du New England Journal of Medicine.

Les effets cardio-vasculaires n’ont pas encore été validés par les pharmacovigilances, mais des évaluations sont en cours, notamment en Allemagne et aux Etats-Unis.

Beaucoup de personnes se plaignent d’effets indésirables de longue durée, et surtout de douleurs musculaires et/ou articulaires très fortes et ne disparaissant pas toujours à l’arrêt du traitement. Personne ou presque ne les prend au sérieux. Mais il se peut que ça change...

Nouvelle mise en garde américaine à propos des bisphosphonates

La FDA (Food and Drug Administration, agence américaine du médicament) vient de renforcer début janvier une alerte sanitaire datant du mois d’août. Je traduis en gardant les répétitions et les lourdeurs du style administratif.

La FDA informe « professionnels de santé et patients de la possible survenue de douleurs osseuses, articulaires et/ou musculaires (musculosqueletiques) sévères et parfois invalidantes chez des patients traités par bisphosphonates. Alors que les douleurs musculosquelettiques sévères sont incluses dans les notices de tous les bisphosphonates [aux Etats-Unis, pas en France, où certaines notices soit n'en parlent pas soit les minimisent !!], l’association entre bisphosphonates et douleurs musculosquelettiques sévères peut être ignorée par les professionnels de santé, ce qui mène à des retards de diagnostic, prolonge les douleurs et/ou l’affaiblissement de l’état du patient et nécessite la prise d’analgésiques. Les douleurs musculosquelettiques sévères peuvent apparaître au bout de quelques jours, quelques mois ou quelques années après le début du traitement. Certains patients ont vu leurs symptômes disparaître complètement à l’arrêt des bisphosphonates. Chez d’autres, cet état douloureux ne s’est amélioré que lentement ou n’a pas complètement disparu. Les facteurs de risque et l’incidence des douleurs musculosquelettiques sévères associées aux bisphosphonates sont inconnus.

Ces douleurs musculosquelettiques sévères sont différentes de la réponse aiguë par fièvre, frissons, douleurs osseuses, myalgies et arthralgies qui accompagnent parfois l’administration initiale de bisphosphonates par voie intraveineuse - et qui peuvent arriver aussi au début du traitement par des formes orales de bisphosphonates en prises hebdomadaires ou mensuelles.

Les professionnels de santé devraient évaluer si les bisphosphonates sont responsables des douleurs musculosquelettiques sévères chez les patients qui présentent ces symptômes et envisager l’arrêt temporaire ou définitif du médicament en question ».

Et aussi: http://www.fda.gov/medwatch/safety/2008/safety08.htm

Est-il raisonnable d'utiliser des médicaments ayant de tels effets secondaires dans la "prévention" de la ménopause ou dans le "maintien de la masse osseuse"? Alors que la ménopause n'est pas une maladie et qu'on ne sait pas si telle ou telle femme fera ou non une ostéoporose? On voit à quel point l'industrie pharmaceutique fait tout pour que les médecins jouent aux apprentis sorciers... Il y a toute une industrie du traitement d'une non maladie, qui va de l'abus du dépistage (par ostéodensitométrie) aux bisphosphonates et au traitement hormonal substitutif... C'est comme ça qu'on médicalise à vie en donnant des médicaments à des femmes qui ne sont pas malades, mais qui risquent fort de le devenir, à force d'ingurgiter tout ce qu'on leur propose pour "prévenir" d'éventuels méfaits de la ménopause.

Mise à jour: d'autres liens

Les articles passés et à venir au sujet des traitements de l'ostéoporose (en particulier par bisphosphonates), de son dépistage et de sa surmédicalisation, ainsi qu'au sujet des effets secondaires des bisphosphonates sont accessibles en descendant sur cette page.

Elena Pasca