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20/05/2012

"La médicalisation de la santé et du mal-être" (III): "Les malades sans maladie". Par le Pr Claude Béraud

NdR : La première partie du texte de Claude Béraud est sur cette page, avec une introduction dans laquelle j’ai présenté l’auteur en donnant des liens pour approfondir et ai fait une présentation d’ensemble de ce texte de 60 pages et de sa structure. La deuxième partie, contenant une analyse critique de la médecine préventive et des exemples, est sur cette page.

Voici la troisième (et dernière) partie du texte de Claude Béraud, à lire en continuité avec les deux autres, sans oublier les notes et références, qui contiennent des apports explicatifs utiles. Je suis contente que ce texte sur la médicalisation de la vie – et sur la surmédicalisation – paraisse sur Pharmacritique et ai fait la relecture et l’édition avec plaisir.

Parce que, outre l’estime que j’ai pour le Pr Claude Béraud, devenu une figure surmoïque pour moi, la présence d’un tel texte sur le blog d’un citoyen lambda est exemplaire (de même que la présence des textes des autres auteurs invités). 

Il est crucial de sortir de l’entre-soi des « sachants » et des revues médicales réservées aux abonnés ; il est essentiel que professionnels de santé et usagers se parlent, se respectent, s’entraident, participent à la relecture réciproque, se « mélangent » sur divers supports où l’information est en libre accès. La santé ne doit plus être la chasse gardée des professionnels ; en République, il n’existe aucune forteresse (ordres, corporations...) qui échapperait aux capacités décisionnaires des citoyens, capacités juridiques potentielles qui doivent s’exercer en pratique, mais en connaissance de cause. Il faut donc apporter des informations et des catégories explicatives grâce auxquelles les citoyens comprennent ce qu’ils risquent et ce pour quoi ils paient – dans tous les sens du terme. Cela leur permettrait de ne plus faire le jeu de ceux qui ont intérêt à ce que la logique marchande du système actuel se reproduise et finisse par démolir notre système solidaire de soins à cause de l’excès d’actes médicaux inutiles – et donc dangereux, puisque toute prescription inutile expose à des risques inutiles. Les citoyens doivent se faire entendre pour remettre en question toutes les conventions – en médecine libérale ou ailleurs -, tous les ordres et les pratiques déraisonnables ; ils doivent exiger que les prescriptions et les actes médicaux soient évalués en fonction de leur pertinence et de la qualité des résultats, en fonction des critères d’une médecine raisonnée et d’un usage rationnel des moyens (médicamenteux et autres). Les premiers de ces critères sont le rapport bénéfice/risques, le rapport coût/efficacité, l’efficience

Cette sortie de l’entre-soi de quelques convaincus, l’urgence à casser le monopole de l’information médicale, à comprendre les causes, les formes et les conséquences de la surmédicalisation, à porter l’information dans l’espace public pour trouver les façons de contrecarrer ces manifestations à tous les niveaux du système de recherche, de formation et d’information médicales comme au niveau de la pratique médicale et des mentalités et demandes des patients – tout cela fait partie des messages que j’ai essayé de faire passer lors du colloque « Surmédicalisation, surdiagnostics, surtraitements », qui a eu lieu les 27 et 28 avril à la Faculté de médecine de Bobigny (introduction, détails et programme sur cette page).

Lors de la dernière plénière, j’ai rappelé par ailleurs que bon nombre des constats faits par les contributeurs et par les intervenants avaient déjà été faits par le Pr Claude Béraud dès les années 1970 (et que les représailles ont été très dures, surtout de la part des syndicats des médecins…) Je pense à ses livres, à la série d’articles parus dans Le Monde à partir de janvier 1970, au « Rapport Béraud : La non qualité médicale et économique du système de soins » de 1992, etc. (voir la présentation dans cette note et sur son blog).

Alors je repose la question: pourquoi le système ne change pas, malgré les alertes répétées ? Quels sont les blocages systémiques ? Et je suis entièrement d’accord avec les réponses apportées par le Pr Béraud – comme avec tous ses constats, dont beaucoup ont été déjà évoqués dans ces pages et lors du colloque. Faisons tous en sorte que ce ce début de convergence de multiples voix critiques - que nous espérons traduire dans un mouvement lancé à la suite du colloque – ait une audience de plus en plus large et contribue à une prise de conscience sans laquelle il ne peut y avoir de changement profond des pratiques, des mentalités et des structures systémiques. Le texte de Claude Béraud peut être lu comme une contribution au mouvement d'idées autour de ce colloque.

Elena Pasca

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La médicalisation de la santé et du mal-être [suite et fin]

Par le Pr Claude BERAUD

 

LES MALADES SANS MALADIE

 

Ces sujets  souffrent d’un ou de plusieurs symptômes dont les caractéristiques et l’évolution n’évoquent pas pour leurs médecins une pathologie à laquelle ils pourraient donner un nom.  Les troubles digestifs, respiratoires, cardiaques, neurologiques, articulaires, sexuels que décrivent ces malades ne ressemblent pas à ceux décrits dans les maladies classiques qui sont en rapport avec une lésion corporelle ou une maladie psychiatrique. Ces malaises  peuvent être liés à des dysfonctionnements des systèmes physiologiques et sont en relation de cause à effet  avec les difficultés, les contraintes, les stress de la vie quotidienne. [50]

Si les  médecins  ne donnent pas suffisamment la parole à ces patients et ne prennent pas le temps d’entendre leurs souffrances, qu’ils expriment parfois avec embarras et toujours avec discrétion, ils ne peuvent prendre conscience de leurs difficultés sociales, économiques, familiales, affectives ou professionnelles. Les malades inquiétés par des symptômes dont ils ignorent la cause (car ils ne rattachent habituellement pas leurs troubles somatiques à leurs difficultés existentielles) consultent, soit spontanément, soit à la demande de leur entourage, afin qu’un médecin pose un diagnostic et découvre une maladie qui donnerait un sens, une signification, à leurs malaises et permettrait un traitement.

 

Les réponses  de la majorité des médecins et des professionnels des soins

Trois stratégies sont disponibles pour répondre à la demande de ces malades sans maladie évidente ; toutes ont le même objectif final : nommer une maladie.

1° Rechercher avec obstination une maladie pour proposer à un malade un diagnostic et un traitement ;

2° Inventer une nouvelle maladie ;

3° Modifier la définition d’une maladie connue afin de réduire le nombre de ceux qui n’ont pas de maladie en multipliant le nombre des malades. 

La première est une règle des pratiques médicales, enseignée dans toutes les universités et que les médecins mettent en œuvre chacun à sa manière ; les deux suivantes, nées d’une étroite collaboration entre les universitaires et les industriels, permettent aux médecins de répondre aux questions des patients concernant l’origine ou la cause de leurs  malaises.

 

Première stratégie : La recherche d’une maladie

Devant des symptômes qui n’évoquent pas une maladie, les professionnels des soins ont appris,  durant leurs études hospitalières et universitaires, que leur fonction première était de rechercher une pathologie cachée, en prescrivant des examens biologiques et d’imagerie médicale qui, de plus en plus souvent, en raison de leur sensibilité constamment améliorée, c'est-à-dire de leur capacité à découvrir des anomalies dans une population, fournissent des chiffres et des images  de plus en plus difficiles à  interpréter et dont on ne peut dire s’ils sont ou non pathologiques. Cette incertitude conduit à la répétition de ces examens et à la multiplication des consultations auprès des spécialistes.

Utiliser tous les moyens disponibles pour poser un diagnostic est à la fois : une coutume enseignée dans les universités médicales et un souhait formulé par les patients qui ne refusent qu’exceptionnellement  les explorations biologiques ou radiologiques proposées - et parfois  les réclament. Ces pratiques peuvent aussi entrer dans le cadre d’un mode d’exercice appelé « médecine défensive », [51] définie comme un moyen pour les médecins d’éviter une plainte des patients dans le cas où se développerait ultérieurement une pathologie qui n’aurait pas été détectée en raison de l’absence d’examens complémentaires. Cette pratique qui devient fréquente explique la croissance alarmante des irradiations subies par les malades en raison d’une multiplication des examens radiologiques sans rapport avec l’état de santé de la population. [52]

A la fin de ce long parcours, deux situations peuvent être observées : tantôt les médecins ne trouvent aucune lésion, aucune anomalie et renvoient chez eux, avec quelques médicaments,  ces patients qui, selon eux, n’ont rien, mais qui souffrent et feront plus ou moins rapidement appel à d’autres spécialistes ou aux médecines alternatives.

Cette première situation devient moins fréquente qu’autrefois, car en raison des progrès réalisés dans le domaine de l’imagerie médicale, une pathologie qui n’est pas responsable des symptômes dont se plaignait le patient - et qui ont d’ailleurs disparu parfois au fil des jours - est décelée. Une fois découverte, cette pathologie sera traitée aussi souvent que possible: toujours par des médicaments et parfois chirurgicalement. En l’absence d’un traitement permettant la guérison, une surveillance régulière sera proposée.

Médecins et malades se réjouiront de la découverte, à grands frais et à force d’obstination, d’une maladie à laquelle ils peuvent donner un nom, mais qui est fréquemment sans relation avec les symptômes qui ont conduit à sa découverte.

Un exemple de cette démarche chez un patient se plaignant de troubles digestifs est la réalisation, sans indication scientifiquement justifiée, d’une échographie abdominale qui révèle une lithiase biliaire (présence de calculs dans la vésicule biliaire) parfaitement silencieuse, mais qui sera considérée comme la cause des troubles digestifs dont se plaint le patient.

Cette découverte conduit souvent à une exérèse de la vésicule biliaire (cholécystectomie). En réalité, cette lithiase n’est pas la cause des symptômes ressentis par le patient ; mais le simple fait d’avoir attribué une cause aux symptômes les améliore ou les fait disparaître. Après une cholécystectomie, l’effet placebo, ou plus simplement la disparition des causes inconnues qui pouvaient expliquer les troubles digestifs initiaux, rendent compte de l’amélioration temporaire habituellement constatée.

Très souvent, les mêmes causes (psychologiques, sociales, économiques, familiales) et les mêmes stress reproduisant les mêmes effets, les symptômes réapparaîtront, une nouvelle recherche diagnostique sera entreprise et, après de nombreux examens, une autre maladie sans lien évident avec les plaintes du sujet sera découverte et traitée. [53]


Une conséquence de cette stratégie : l’effet « Cascade » [54]

Pour la majorité des professionnels des soins, les nouvelles technologies constituent toujours un progrès. Elles sont adoptées avant même d’avoir démontré leur efficacité et fait la preuve de leur utilité. Les industriels qui ont obtenu facilement une autorisation de les commercialiser vantent leurs qualités et les améliorations qu’elles apportent aux diagnostics et aux traitements.

L’une des conséquences de ces croyances médicales et des pressions exercées par les fabricants sur les acheteurs - médecins libéraux, directeurs d’établissements hospitaliers… - est la banalisation de ces techniques, la multiplication des examens et la plus grande fréquence de l’effet « cascade ».

Un médecin inquiet ou cédant à la demande d’un patient prescrit une série d’examens et soit  découvre des « incidentalomes », c'est-à-dire des petites  tumeurs souvent d’origine endocrinienne, qui n’entraînent et n’entraîneront jamais le moindre trouble ; soit est abusé par des examens faussement positifs, c'est-à-dire des examens dont les résultats sont erronés. Pour  confirmer ou infirmer ces anomalies, d’autres examens complémentaires sont demandés, des traitements proposés, pour traiter les bizarreries découvertes par ces examens.

La fréquence de ces faits est très élevée pour des raisons mathématiques.

Statistiquement, 5% des résultats biologiques sont anormaux. Comme habituellement, notamment lors des bilans de santé, plusieurs examens sont demandés simultanément, il devient statistiquement fréquent que l’un d’eux soit «anormal ». Pour un dosage biologique,  cette probabilité est de 5 %, pour 6 de 26%, et pour 12 de 46%. 

Le risque de faux positifs lors des dépistages des cancers est très élevé. Après 14 dépistages de 4 cancers (soit 8 années, si les dépistages ont lieu tous les deux ans), le pourcentage cumulé de faux positifs est de 68% chez les hommes et de 40% chez les femmes. [55] Les risques de ces examens pour 29% hommes et 22% des femmes sont la prescription d’examens invasifs, par exemple, des biopsies ou des interventions chirurgicales. Les autres effets « cascade » de la réalisation de ces examens inutiles sont les accidents dont ils sont responsables et les coûts financiers.

La confiance et la foi de la population et des médecins dans les nouvelles technologies expliquent la multiplication des effets indésirables liés à la réalisation d’examens inutiles.

Deux exemples peuvent être cités : la réalisation pour des douleurs dorsales ou lombaires d’examens radiologique, notamment de scanners ou d’imagerie en résonance magnétique (IRM), qui avec une très grande fréquence révèlent diverses anomalies vertébrales et conduisent souvent à des interventions chirurgicales plus dangereuses qu’utiles [56] ; la prescription chez des coronariens asymptomatiques et en bonne santé subjective, avec un traitement médical bien conduit, d’une coronarographie dont les résultats conduiront à des interventions comportant des risques immédiats non négligeables, sans garantir l’avenir. [57]

Pour éviter ces risques de l’effet cascade, deux conditions sont requises.

La continuité des soins : Si un malade change souvent de médecins, et notamment de spécialistes, il est, en l’absence d’un dossier médical partagé, inévitable que soient dupliqués des examens avec tous les risques liés à leur réalisation.

Les risques seraient également réduits si les médecins disposaient du temps nécessaire pour prendre soin des malades et les informer sur les bénéfices et les  risques des explorations qu’ils demandent et si les nouvelles techniques étaient mieux évaluées.

 

Seconde stratégie : L’invention d’une maladie.

Dans le domaine des affections digestives, l’invention d’une maladie fut d’une incroyable fréquence dans les décennies 60-70, durant lesquelles on comptait par exemple chaque année en France plus de 200.000 interventions chirurgicales pour « appendicite chronique ».

Des douleurs abdominales passagères qui duraient quelques heures, sans fièvre ni vomissements, mais qui réapparaissaient plusieurs fois par ans chez des enfants ou des adolescents, souvent à l’occasion d’un examen ou d’un contrôle scolaire, caractérisaient cette pathologie. L’intervention pour cette affection chronique était  effectuée ‘à froid’, de préférence durant les vacances, afin d’éviter une interruption scolaire. Personne n’a jamais fait la preuve de la réalité de cette maladie, qui était à l’origine des trois quarts des appendicectomies. A cette époque, on comptait en France 250.000 appendicectomies par an, alors qu’en Grande Bretagne, 60.000 étaient réalisées pour une appendicite aigue. Les suites chirurgicales  étaient habituellement favorables. Durant quelques mois ou années les douleurs disparaissaient, mais réapparaissaient plus tard. On parlait alors volontiers de « colite spasmodique » ou de « côlon irritable », autres maladies inventées par les  spécialistes des maladies digestives.

Rappelons-nous aussi « les crises de foie », la petite insuffisance hépatique et les cholécystites chroniques pour le traitement desquelles des dizaines de médicaments sans aucune efficacité démontrée furent commercialisées, prescrits pour une maladie fictive et longtemps remboursés par l’assurance maladie. Pour tous ces troubles digestifs, des dizaines de milliers de Français suivirent et suivent encore, durant des années, des cures thermales. Ainsi, l’invention de ces maladies du foie contribua au développement du thermalisme, dont l’efficacité psychologique était d’autant plus remarquable que  les cures dans des villes agréables étaient partiellement prises en charge par l’assurance maladie.  

C’est dans la France des années 70 que fut inventée la spasmophilie. Cette maladie atteignit des centaines de milliers de jeunes femmes, fut traitée par des millions de prescriptions de sels de magnésium, suscita la rédaction de dizaines de livres et de milliers d’articles dans les magazines. Inventée par des universitaires pour expliquer une multitude de troubles considérés au début du siècle comme de nature hystérique, elle a disparu depuis une dizaine d’années.

Aujourd’hui, c’est dans le domaine psychiatrique que sont inventées des maladies, à la fois pour mettre un nom sur des symptômes et pour faciliter la vente de nombreux médicaments.

La tristesse était un sentiment répandu qui a disparu, car il a été remplacé par le diagnostic d’état dépressif, qui justifie durant des semaines ou des mois la prescription de médicaments antidépresseurs, dont on sait pourtant par de multiples expérimentations qu’ils n’ont aucun effet pharmacologique favorable chez ces sujets qui sont tristes parce qu’atteints par les vicissitudes de la vie. Au contraire, ces médicaments les exposent probablement à des risques de suicide, non pour des raisons pharmacologiques, mais parce qu’en remplaçant par des médicaments le soutien humain - seule thérapeutique efficace -, en complément du temps dont ils ont besoin pour surmonter les aléas de la vie, ces prescriptions aggravent la souffrance de ces patients.

Eprouver une difficulté à partager une activité communautaire ou familiale pouvait passer autrefois pour de la timidité ; aujourd‘hui, le diagnostic est celui d’anxiété sociale, nouvelle affection inscrite au catalogue des maladies, qui conduit naturellement à la prescription d’anxiolytiques.

Au milieu de la décennie 1980, des dizaines de milliers de cas d’une affection intitulée « Troubles de la personnalité multiple »  fut inventée par les psychiatres américains pour expliquer les propos de certains patients. En 1994, en raison des doutes sur la véracité des discours des psychiatres et des patients, cette catégorie de troubles fut supprimée du manuel DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).

Troisième stratégie : Redéfinir une maladie

Aux médecins qui cherchent à répondre à la demande des patients, les experts et les universitaires apportent des solutions en modifiant la définition des maladies.

De nombreuses affections telles que l’hypertension artérielle, le diabète, l’excès de poids, l’hypercholestérolémie… sont définies par des chiffres. Les valeurs de ces chiffres qui permettent de distinguer les sujets dits sains de ceux qui sont considérés comme des malades, justiciables de traitements, sont fixées par des comités d’experts ou par l’OMS et sont périodiquement réévalués. Il suffit de modifier ces valeurs pour augmenter ou diminuer de plusieurs centaines de millions le nombre des malades. En pratique, les valeurs dites normales sont modifiées pour accroître le nombre des malades.

Plusieurs exemples illustrent cette pratique. Abaisser les chiffres normaux de la pression artérielle en inventant la « préhypertension » (120 à 139 mm Hg) accroît de 70 millions le nombre des Américains hypertendus, conduit à multiplier les prescriptions médicamenteuses et leurs risques sans améliorer la santé. [58] La diminution progressive, au fil des décennies, des chiffres normaux de la glycémie et du cholestérol a multiplié le nombre des diabétiques et surtout celui des sujets auxquels sont prescrits des hypolipémiants.

A cette pratique déjà ancienne, des sophistications peuvent être ajoutées ; c’est ainsi que la découverte, grâce à un dosage biologique (CRP : Protéine C Réactive ultra sensible), d’un syndrome inflammatoire totalement asymptomatique chez des sujets dont le cholestérol est dans les limites de la normale conduit à conseiller un traitement par des statines afin de réduire le nombre des accidents cardiovasculaires.

Autre affection inventée récemment, liée à une manipulation des chiffres et de plus en plus fréquente, c’est l’embonpoint, défini par un indice de masse corporelle un peu élevé. Si l’obésité est effectivement un état qui peut être considérée non comme une maladie, mais comme un facteur de risque associé à certaines affections cardiovasculaires ou articulaires, un excès léger de poids ne justifie pas les avertissements sévères des médecins et les régimes conseillés. Le risque lié à un excès modéré de poids varie avec les facteurs associés tel le tabagisme et l’activité physique. [59] Ce risque, s’il existe, est faible. Aucune étude n’a démontré qu’un traitement diététique approprié réduisait la mortalité des sujets. Chez les personnes  âgées de plus de 70 ans, l’embonpoint pourrait d’ailleurs être associé à une réduction de la mortalité. [60]

Au total, ces attitudes médicales conduisent à fabriquer des malades afin de réduire le pourcentage des demandeurs de soin qui, en quittant le cabinet médical n’auraient pas de maladie et donc pas de traitement.


COMMENT EXPLIQUER CES COMPORTEMENTS DES PATIENTS ET DES MEDECINS

Du coté des médecins, trois raisons

Les lacunes évidentes de leur formation

Ces lacunes portent sur l’absence, lors de leur formation initiale puis permanente, d’un enseignement théorique et pratique concernant les problèmes d’efficacité et d’efficience posés par la prévention et la conduite à tenir chez les patients qui  se plaignent de malaises divers mais ne sont pas atteints d’une maladie.

L’approche de ces patients est infiniment plus difficile que celle des sujets atteints d’une maladie caractérisée. Elle est en outre mal connue et n’est pas décrite dans les documents pédagogiques ou les recommandations scientifiques qui sont proposées aux étudiants, pour deux raisons.

  • La première : les universitaires ne sont pas intéressés par ces patients et les étudiants en médecine ne sont pas en contact avec eux. Durant leurs stages hospitaliers, les étudiants en médecine sont en relation avec des patients qui souffrent d’une pathologie grave ou bénigne, aigue ou chronique, mais parfaitement définie. Il est exceptionnel qu’ils rencontrent les malades souffrant de malaises divers mais exempts de maladie, qui plus tard hanteront leur cabinet en médecine libérale ou leurs consultations hospitalières.
  • La seconde : à l’université comme à l’hôpital les enseignants vont durant des années répétant « Des symptômes en apparence banaux peuvent cacher une maladie que vous devez découvrir ». « Vous devez toujours faire un diagnostic de maladie ».

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19/05/2012

La médicalisation de la santé et du mal-être (II). Par le Pr Claude Béraud

NdR : La première partie de ce texte est parue sur cette page, qui contient aussi une introduction présentant l’auteur et l’ensemble du texte. Merci de la lire d’abord, car ceci est la suite. Merci de lire attentivement les notes et références, car beaucoup d’entre elles contiennent des explications détaillées des aspects abordés dans le texte. La troisième (et dernière) partie du texte est sur cette page.

 

La médicalisation de la santé et du mal-être [Suite]

Par le Pr Claude Béraud

 

L’utilité de la prévention médicale justifie une analyse critique

Lorsqu’un sujet de plus de cinquante ans - en parfaite santé apparente, dont l’alimentation est équilibrée, qui ne fume pas, boit modérément de l’alcool (donc réduit de 30% le risque de mourir d’une pathologie cardiaque sans accroître les risques de mourir d’une autre cause) et exerce régulièrement une activité physique - entre dans le système de soins, le risque d’en sortir  malade est probablement supérieur aux bénéfices qu’il escompte de sa démarche.

Les risques des examens systématiques

Les examens qui ne sont pas décidés sur des critères cliniques et sur la connaissance de l’histoire du sujet n’apportent qu’exceptionnellement des informations utiles à la conduite diagnostique ou thérapeutique.

 

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18/05/2012

La médicalisation de la santé et du mal-être (I). Par le Pr Claude Béraud

Contact: beraud-claude@wanadoo.fr

NdR: Voici la première partie de ce texte qui fait 60 pages en tout. La deuxième partie est sur cette page; la troisième est sur celle-ci.

Ce texte à la fois synthétique et détaillé traduit une réflexion critique sans aucun compromis, sans aucune faiblesse corporatiste ou autre, car le Pr Claude BERAUD a toujours agi et écrit en fonction de principes moraux qui n'admettent aucune concession issue de considérations et/ou de motivations empiriques. A noter aussi une richesse bibliographique rare, et j'invite les lecteurs à lire très attentivement les notes et références, tout aussi importantes que ce qui les précède. 

Le texte est structuré en deux parties: une première est consacrée aux "sujets en bonne santé", c'est-à-dire à la médicalisation des bien-portants (et surmédicalisation, puisque ce sont des actes inutiles). Le consumérisme des patients et l'offre médicale qui crée la demande sont les deux versants du même phénomène, qui se nourrissent l'un l'autre, dans un cercle vicieux infini. Cette surmédicalisation n'est pas perçue comme telle, parce qu'elle se fait sous prétexte de prévention: dépistages organisés de cancers, certaines vaccinations inutiles, bilans réguliers qui trouveront souvent des incidentalomes, donc des anomalies sans aucune traduction clinique... Mais le terme "prévention" a une signification déformée, conséquence du dévoiement de la fonction sociale de la médecine que j'ai souvent dénoncé sur Pharmacritique et ailleurs.

La deuxième partie est consacrée à la médicalisation et surmédicalisation des "malades sans maladie", ceux sui souffrent tout en étant "objectivement" en bonne santé, du moins selon les critères et les connaissances actuelles de la médecine et son domaine de compétences. On a là l'expression du même dévoiement de la fonction sociale de la médecine, dont l'intervention n'est pas légitime dans de tels cas non plus. Car les maux et les souffrances de ces personnes - que Claude Béraud ne veut aucunement nier - ne devraient pas relever de la médecine. Mais ces personnes sont quasiment toujours "médicalisées", d'une part à cause de la façon des médecins de concevoir la médecine, d'autre part parce qu'elles constituent un réservoir supplémentaire de consommateurs, permettant d'étendre de plus en plus le marché médico-pharmaceutique. 

Je conseille vivement les autres textes de Claude Béraud parus sur Pharmacritique, en particulier "Qualité de la relation médecin/patient et décision médicale" et "Menaces sur l'assurance-maladie : entre fictions et réalités". Une présentation détaillée de l'auteur - ses combats et alertes à propos des diverses formes de surmédicalisation et des défauts de notre pseudo-système de santé - figure au début de son article sur le ghostwriting. Je conseille vivement ses livres: "Le Foie des Français" (1983), "Petite encyclopédie critique du médicament" (2002), "Les Médicament sans tabou. Pièges, mensonges et vérités" (2005). Parmi ses nombreux autres écrits, je conseille d'abord le rapport qu'il a rédigé en sa qualité de médecin conseil national de la Sécurité sociale, paru en 1992 dans le Concours médical sous le titre "Le Rapport Béraud. La non qualité médicale et économique du système de soins". Il lui a valu des dizaines de plaintes et quatre procès de la part des syndicats médicaux...

Une autre introduction, qui revient sur certaines de ses nombreuses fonctions et activités, figure sur son blog, qui contient des articles toujours actuels.

Le format blog ne permettant pas les textes longs, je dois couper le texte en trois parties et trouver les moyens d'éclater les cadres techniques; chaque partie sera publiée avec ses notes, refaites manuellement, et avec les liens vers les autres parties. 

Elena Pasca

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La médicalisation de la santé et du mal-être (I)

Par le Pr Claude BERAUD


Pour conserver, entretenir, développer leur capital santé, des centaines de milliers de Français   consultent chaque jour des médecins dans le secteur libéral ou à l’hôpital. [1] Les uns sont en parfaite santé, d’autres éprouvent des symptômes banaux.

Les sujets en bonne santé

De nombreuses personnes, qui ne se plaignent d’aucun symptôme, entreprennent de leur propre chef, ou sur les conseils de leur entourage, des médias, des professionnels des soins, des autorités politiques, de consulter des médecins, une ou plusieurs fois chaque année. 

Beaucoup pensent que dépister une maladie, présente mais silencieuse, est une démarche utile et nécessaire, pour retarder l’apparition de symptômes, éviter ou réduire les risques d’une évolution grave. Ces sujets, à la fois inquiets et prudents, estiment qu’effectuer régulièrement  un bilan médical et biologique est une sage précaution.

D’autres, convertis à l’idéologie médicale, convaincus de l’omnipotence des médecins,  cherchent à se maintenir en bonne santé par des prescriptions médicales.

L’utilité réelle de ces démarches, encouragées par les responsables médicaux et politiques, est  mal connue du grand public. Contrairement à l’opinion générale, elle est souvent faible ou nulle  et comporte des risques non négligeables. La plupart des citoyens pensent que les procédures recommandées par l’État dans le domaine de la prévention sont saines et efficaces. Ils se trompent. Obtenir des prescriptions médicales - des médicaments, des prises de sang, des examens radiologiques - dans le but de rester en bonne santé est un moyen sûr pour devenir malade.

Pourquoi aller voir un médecin régulièrement lorsque l’on est en bonne santé ?

Des hommes et des femmes en excellente santé, ne se plaignant d’aucun symptôme, consultent, inutilement, leur médecin pour divers motifs.

Pour faire un bilan.

Une majorité des Français, en excellente santé, estime qu’il est raisonnable de demander à son médecin, au moins une fois par an, un bilan comportant divers examens biologiques.

Cette habitude est née en 1945, avec l’assurance maladie, qui invitait dans ses centres d’examens de santé  la population salariée, une fois par an, à faire un bilan. De nombreux Français, en bonne santé, entrent encore aujourd’hui dans ces centres dont le fonctionnement consomme chaque année le tiers du FNPEIS (Fonds National de Prévention, d’Education et d’Information Sanitaire (soit 152,5 millions d’euros sur un total de 461,2 en 2009).

Durant les décennies qui suivirent, l’habitude fut vite prise de demander des bilans, ou « check-up », aux médecins libéraux, d’autant que les non salariés étaient exclus des bilans de la sécurité sociale, mais remboursés des prescriptions faites en médecine libérale.

Depuis la fin des années 80, l’inutilité des 600.000 bilans qui étaient alors réalisés dans les centres d’examen de santé, sans compter ceux réalisés en médecine libérale et à l’hôpital (où des « automates » réalisaient 12 dosages chez tous les patients hospitalisés (soit un minimum de 200 millions de dosages), était évidente pour deux raisons. D’une part, l’état de santé des Français à la fin du 20° siècle ne pouvait être comparé à celui observé à la fin de la guerre et d’une longue période de privation. D’autre part, durant les trente glorieuses, multiplier les visites chez un médecin était devenue une coutume, répandue dans les plus petits villages de France, qui faisait double emploi avec les bilans de la sécurité sociale. La fermeture de ces centres aurait été une solution raisonnable, mais les administrateurs des caisses primaires s’opposèrent à l’abandon d’une « conquête sociale ». Les centres orientèrent alors progressivement leur recrutement vers des populations précaires qui, pour des raisons économiques, sociales ou administratives, n’avaient pas accès aux soins.

Tout au long des soixante dernières années, les parlementaires proposèrent et firent voter des lois destinées à protéger la santé des Français au moyen de bilans médicaux. Actuellement en France, l’Etat propose [2] 53 examens tout au long de la vie : examens prénatals, postnatals, examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans, bilan de santé pour les enfants âgés de trois à quatre ans, visites médicales des sixième, neuvième, douzième et quinzième année, entretien personnalisé en classe de cinquième, examen bucco-dentaire de prévention, consultations annuelles des jeunes de 16 à 25 ans, certificat médical pour la journée d’appel et de préparation à la défense, examen préventif médical, social et psychologique des étudiants des universités, consultations prénuptiales, consultations de prévention pour les personnes de plus de 70 ans, etc. Ces bilans, trop nombreux pour être tous réalisés, ne sont jamais évalués. A l’évidence, leur utilité est aléatoire, comme le signale la Haut Conseil de la Santé Publique. [3]

Dans un système de soins correctement organisé, une grande partie de ces bilans disparaîtrait ; les quelques-uns qui resteraient, notamment chez les enfants et les adolescents, seraient assurés dans les cabinets de soins primaires, par les médecins généralistes et leurs collaborateurs, seuls capables d’assurer un suivi des soins.

Aux Etats-Unis, les citoyens cèdent parfois aux publicités des sociétés privées qui proposent des bilans incluant des techniques d’imagerie : scanners, IRM (Imagerie par Résonance Magnétique), diverses radiographies, mais aussi des prises de sang, une échocardiographie, une ostéodensitométrie et une multiplicité d’examens qui inventorient le fonctionnement des systèmes physiologiques et précisent la morphologie des organes (foie, cœur, poumon, côlon, rein). Toutes les institutions scientifiques et gouvernementales déconseillent ces bilans qui n’ont aucune utilité pour les clients de ces sociétés, lesquels acceptent de payer des sommes élevées pour réaliser ces examens qui, pensent-ils, les mettront à l’abri de toutes les maladies graves, et surtout des cancers.

Ces bilans exposent à trois sortes de risques : celui, individuellement faible mais indiscutable, de cancer lié aux radiations ; celui d’une multiplication des examens en raison de la découverte d’une image considérée comme anormale ; celui d’inquiéter les sujets en raison de la découverte d’un cancer qui en réalité n’existe pas. [4]

Pour doser, comme chaque année, mon cholestérol

Doser régulièrement les diverses variétés du cholestérol sanguin, même lorsqu’un premier résultat n’a montré aucune anomalie, est un comportement banal. (En médecine libérale, hors médecine hospitalière, 19. 992.000 bilans lipidiques ont été remboursés par la sécurité sociale en 2009).

En prévention primaire, chez des sujets en bonne santé, indemnes de diabète, qui n’ont jamais souffert d’un trouble cardiovasculaire, cette demande n’est ni rationnelle ni utile, [5] car la prescription des statines, aujourd’hui devenue la conséquence automatique d’une hypercholestérolémie, même modérée, est parfois responsable d’effets secondaires (douleurs musculaires, affaiblissement cognitif (perte de mémoire) [6] …). Elle favorise l’apparition d’un diabète chez 9% des patients [7] et ne diminue pas leur mortalité. [8] 

Pour rechercher une ostéoporose

Après la ménopause, très nombreuses sont les femmes en excellente santé qui, sous la pression des médias, entreprennent un dépistage de l’ostéoporose en demandant à leur médecin la prescription d’une ostéodensitométrie. Cet examen mesure la densité minérale osseuse. Lorsque cette densité s’écarte d’une certaine valeur, des données moyennes observées chez les adultes jeunes, le médecin dit  à la patiente « Vous êtes atteinte d’ostéoporose ».

La raréfaction osseuse  est un phénomène physiologique observé lors du vieillissement. Cette évolution osseuse observée chez tous les sujets, et plus particulièrement chez les femmes, est devenue une maladie lorsque l’ostéodensitométrie a permis de la quantifier. Curieusement, cette maladie fut inventée et identifiée par l’OMS, alors que les laboratoires pharmaceutiques commercialisaient des médicaments pour lutter contre la déminéralisation osseuse. Aujourd’hui, en raison de la multiplication des articles sur cette maladie dans la presse féminine et la profusion des traitements médicamenteux disponibles pour réduire la perte osseuse, la plupart des femmes en bonne santé, mais récemment ménopausées courent chez leur médecin, pour dépister ce facteur de risque de fracture, puis consommer des médicaments qui n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pour éviter une première fracture. Ce faisant, elles courent d’autres risques : celui  d’une fracture atypique du fémur, d’une nécrose du maxillaire inférieur et de lésions œsophagiennes. Même s’ils améliorent discrètement la densité osseuse, ces médicaments ont peu d’effets sur la fréquence des fractures des membres qui ne sont pas spontanées et toujours la conséquence d’un traumatisme, notamment d’une chute banale. Prévenir les chutes chez les personnes âgées est une attitude plus raisonnable et plus efficace, mais elle exige une participation des patients à un programme de prévention moins facile à mettre en œuvre que la prescription d’un médicament. [9]

Pour se faire vacciner

Certaines vaccinations sont conseillées par les responsables politiques et de la santé publique,  font l’objet d’une demande de la population, alors que leur utilité est soit discutable, soit nulle.

Vaccination antigrippale

La vaccination contre la grippe saisonnière repose sur des études dont la qualité est  contestée par de nombreux épidémiologistes. [10] Recommandée aux personnes âgées, cette vaccination ne semble pas avoir des effets secondaires graves. Il est possible qu’elle réduise la fréquence des infections grippales banales, mais elle est sans influence sur l’apparition de complications et ne réduit pas la mortalité, d’ailleurs très faible, de cette infection virale. La réduction des cas de grippe serait de 50%, mais cette expression d’un résultat en valeur relative cache la réalité des faits. Si sur 100 sujets vaccinés on observe un cas de grippe et sur 100 sujets non vaccinés deux cas, la réduction est bien de 50%, mais l’utilité faible. Faut-il vacciner 100 personnes pour éviter un cas de grippe, sachant que cette vaccination est sans effet sur la fréquence des complications et sur la mortalité ? On peut en douter. Cette vaccination est conseillée chez les personnes âgées, alors qu’aucune étude n’a démontré son efficacité sur cette population. Cette recommandation officielle est liée au fait que la mortalité de la grippe concerne presque exclusivement les personnes de plus de 65 ans, et surtout celles de plus de 90 ans qui constituent près de la moitié (43%) des cas graves par leurs complications.

Cette maladie bénigne est, pour les laboratoires, davantage qu’un marché : « une bulle marketing », entretenue par les politiques apeurés en raison des prédictions alarmantes de leurs collaborateurs, des médecins experts sous l’influence des industriels qui terrorisent la population, comme on a pu le vérifier lors de l’épidémie inventée de toutes pièces par les experts de l’OMS en 2009, [11] dont  le coût en France atteignit 662,6 millions d’euros, [12] sans compter les dépenses pharmaceutiques, notamment celles liée à un médicament, l’oseltamivir, dont l’efficacité reste à démontrer. [13]

Vaccination contre le cancer du col utérin

La vaccination contre le développement des cancers du col utérin est, aujourd’hui, une imposture, car son efficacité est hypothétique et les risques indirects plus élevés que les industriels veulent bien le reconnaître. On peut craindre en effet une augmentation du nombre de ces cancers dans les années à venir, car il est possible, et même probable, que les jeunes femmes vaccinées ne seront pas, tout au long de leur vie jusqu'à 64 ans, aussi attentives à la réalisation périodique (tous les trois ans, de 25 à 64 ans, après deux frottis normaux à un an d’intervalle) d’un frottis cervico-utérin, seule technique ayant largement prouvé son efficacité préventive.

Il importe en effet de ne pas oublier que les vaccins proposés (Gardasil, Cervarix) n’ont toujours pas démontré plusieurs années après leur mise sur le marché qu’ils étaient capables de réduire l’incidence dans la population vaccinée des dysplasies sévères ou graves qui peuvent évoluer vers un cancer. [14] Il est possible que cette démonstration soit faite dans les prochaines années, mais ce n’est pas le cas aujourd’hui. [15] C’est la raison pour laquelle vacciner une jeune fille, avant le début de son activité sexuelle, est une décision qui doit être prise par la patiente après un entretien avec un médecin, conduit hors de la présence de sa mère qui, affolée par la publicité des laboratoires pharmaceutiques, veut souvent imposer cette vaccination à sa fille, dont elle ne connaît pas toujours la vie sexuelle.  Au cours de cette consultation, cette jeune fille sera informée de la nécessité d’un suivi régulier par un frottis cervico-utérin, sachant que cette vaccination n’a pas démontré son utilité pour éviter le développement d’un cancer.

Pour dépister un cancer

D’autres actions de prévention visent le dépistage des cancers.

L’une concerne le cancer de la prostate. Elle est déconseillée par les autorités médicales, mais recommandée par des médecins spécialisés qui interviennent des milliers de fois chaque année pour enlever une prostate cancéreuse. D’autres sont, en partie, organisées par le gouvernement et les organismes de sécurité sociale, sans que les informations indispensables à une prise de décision par les patients soient largement diffusées à la population. C’est le cas du dépistage du cancer du sein et du cancer colorectal.

Pour rechercher un cancer de la prostate

Dépister chez tous les hommes à partir de 50 ans un cancer de la prostate, en l’absence d’un symptôme permettant d’évoquer ce diagnostic, est une attitude que conseillent les urologues français, en dépit de toutes les recommandations internationales.

Ce dépistage est simple : une prise de sang mesure le taux des antigènes spécifiques de la prostate (PSA). Si ce taux est supérieur à la normale, divers examens radiologiques et des biopsies seront réalisés.

Si l’existence d’un cancer est prouvée, des traitements seront proposés, pharmacologiques, chirurgicaux ou radiothérapiques, dont il n’est pas démontré qu’ils prolongent la vie des malades, [16] mais dont on sait qu’ils sont à l’origine d’une fréquence élevée de troubles sexuels et urinaires ou digestifs (dans le cas d’une radiothérapie) qui diminuent beaucoup la qualité de vie.  La probabilité de ces risques est passée sous silence par les médecins. Plus récemment a été observé une augmentation des taux de suicide et d’accidents cardio-vasculaires dans les semaines qui ont suivi  le diagnostic. [17]

Si l’existence d’un cancer n’est pas prouvée par une biopsie, le patient sera convoqué régulièrement, une fois par an, et de nouveaux dosages, de nouvelles biopsies seront réalisés ;  ces dernières lui feront courir le risque d’une complication infectieuse. A la longue, sachant que la majorité des hommes de plus de 60 ans et les trois quarts des sujets âgés de plus de 75 ans ont des cellules cancéreuses dans la prostate, et ce cancer finira souvent par être découvert, puis après de nouveaux examens radiologiques, traité médicalement et surveillé ou  opéré ou irradié. [18] 

Pour dépister un cancer du sein

Les évaluations de ce dépistage ont concerné 600.000 femmes et suscité plus d’une dizaine d’essais cliniques. De nombreuses études épidémiologiques ont été publiées dans la presse scientifique depuis 2001. Leurs résultats commencent à peine à être divulgués dans les médias, mais ne le sont pas encore par les institutions médicales et par le gouvernement, chargés de promouvoir ce dépistage auprès de toutes les femmes âgées de 50 ans à 74 ans, qui sont invitées à réaliser une mammographie dans le cadre du dépistage organisé, ou à se présenter chez leur médecin pour réaliser cet examen.

L’efficacité du dépistage est incertaine. Sur 2.000 femmes qui  participent à un dépistage, une ou deux pourront en en bénéficier, car leur vie sera prolongée, mais en raison d’un nombre très élevé de résultats anormaux (plusieurs centaines), de nombreuses biopsies seront réalisées et plusieurs femmes subiront un traitement chirurgical pour un cancer du sein qui n’aurait pas évolué et dont elles n’auraient jamais eu connaissance.

Tout se passe comme si participer à ce dépistage était une loterie offerte aux femmes à partir de 50 ans avec trois possibilités dans les années à venir: 

  • dans un pourcentage élevé allant de 20 à 40% des patientes, être inquiétées à tort par la découverte d’une lésion qui, en définitive après de nouveaux examens et parfois une biopsie, se révélera être non cancéreuse ;
  • après 10 ans de dépistage et la réalisation de milliers de mammographies, éviter, pour une femme sur 2.500, de mourir d’un cancer d’un sein ;
  • enfin, sur 2.500 femmes ayant acceptées le dépistage, 5 à 15 seront traitées chirurgicalement en raison de la découverte d’un cancer qui serait resté silencieux jusqu'à la fin de leur vie. [19] 

Ces faits permettent de penser que si le cancer du sein est un problème de santé publique, en raison de sa fréquence - une incidence de 53.000 cas - et de sa gravité - une mortalité de 11.350 cas en 2011 -, le dépistage qui, en raison de ses risques et de sa faible efficacité ne peut  améliorer la santé de la population (et qui d’ailleurs ne réduit pas la mortalité globale, toutes causes inclues), n’est pas une action de santé publique. Participer à un dépistage est une décision individuelle qui exige une information claire et complète rarement donnée aux patientes. Le conseil de l’ordre des médecins, [20] le gouvernement, les conseils généraux  continuent d’inciter les femmes à réaliser une mammographie sans donner la moindre information sur les risques de ce dépistage. Les syndicats médicaux également, puisque le paiement à la performance, récemment adopté dans le cadre d’une convention avec la CNAM, récompensera financièrement les médecins qui prescriront des mammographies à 80% des femmes qui les consulteront. [21] Il n’est donc pas étonnant que les trois quarts des médecins soient très favorables à ce dépistage et le fassent savoir à leurs patientes.

Ce comportement paternaliste et intéressé est contraire à l’éthique médicale. Les médecins ne doivent pas avoir un discours qui reflète leurs opinions. Leur rôle est d’informer le plus précisément possible leurs patientes, puis mettre en œuvre les décisions qu’elles auront prises. [22]

En 1995, M Baum, un médecin hospitalier londonien, publiait dans The Lancet [23] une longue lettre intitulée : Screening for breast cancer, time to think and stop?, soulignant qu’il était « intellectuellement malhonnête » de rapporter au dépistage la baisse de la mortalité. Dix-sept   ans plus tard, nos connaissances  sur ce dépistage ont progressé, les bénéfices et surtout les risques sont mieux connus, mais il semble que les responsables - administratifs, médicaux et politiques - qui gèrent son organisation refusent de se poser la question de l’efficacité et de l’utilité des programmes financés par la collectivité et recherchent seulement le développement des institutions qu’ils dirigent. Dans une démocratie, ces comportements ne sont pas admissibles. Oui, il est temps de réfléchir.

Pour dépister un cancer colorectal

Un autre dépistage conseillé par les médecins et les autorités sanitaires, celui du cancer du côlon et du rectum, pose un vrai problème rarement abordé dans les médias et les revues médicales : celui du critère choisi pour évaluer son utilité. En effet, le dépistage de ce cancer réduit probablement de 10 à 15% la mortalité par cancer du côlon mais ne modifie pas la mortalité de la population et n’accroît pas son espérance de vie. Pour une raison simple : les essais réalisés pour évaluer l’efficacité de ce dépistage fournissent des résultats après une dizaine d’années. Les sujets qui, en raison du dépistage, évitent de mourir d’un cancer du côlon  meurent, après quelques années pour la plupart, d’une autre maladie. Au total, le bénéfice populationnel (le nombre des survivants) après un dépistage ayant duré 10 ans dans une population dépistée comparativement à une population non dépistée est nul ou réduit et n’a pas de signification statistique.

Pour comprendre ce fait, imaginons un sujet qui décide à 45 ans de ne plus jamais monter dans une voiture pour éviter de mourir d’un accident de la route. Sa vie sera-t-elle prolongée ? Rien n’est moins certain car le risque de mourir, chaque année, d’un accident de la route qu’il évite en partie seulement (car il pourrait être l’un des piétons victimes d’un conducteur imprudent ou encore être tué par une voiture en traversant imprudemment la route à la sortie d’un repas bien arrosé), ce risque est  de 1,793 sur 1.000 décès en 2010.  Ce qui lui  laisse 998,2/1.000 risques de mourir d’une autre cause. Cette probabilité peut aussi être exprimée sous une forme plus parlante. En 2010, 36 hommes de plus de 45 ans sur un million ont été tués dans un accident d’automobile et 20.310 sur un million sont morts d’une autre cause. Le risque mortel accidentel est réel, mais la probabilité de mourir d’une autre cause est beaucoup plus élevée. [24]

Ce dépistage, au même titre que de nombreuse action de santé publique, pose la question : Quel critère d’efficacité un décideur politique doit-il choisir ?

Si le critère choisi pour évaluer l’efficacité  de cette action de prévention est la mortalité spécifique par cancer du côlon, le dépistage peut être proposé (sachant qu’il ne sera d’aucune utilité pour 85% des citoyens qui accepteront de le réaliser). [25] Si le critère choisi est la mortalité globale, ce dépistage qui n’est pas sans risque (accidents de la coloscopie [examen le plus conseillé pour faire un diagnostic de polype ou de cancer colorectal], mortalité post opératoire) est inutile. Bien évidemment, les médecins, les institutions médicales, les responsables politiques, plus ou moins consciemment (car : soit leur information est incomplète ; soit résister à la pression des partisans du dépistage généralisé leur est impossible pour des raisons politiques), proposent à toute la population ce dépistage en n’explicitant jamais cette différence entre  mortalité globale et mortalité spécifique liée à une maladie.

Les résultats d‘une des 3 enquêtes randomisées concernant le dépistage du cancer colorectal compare deux groupes d’égale importance et dont l’état de santé est similaire. Chaque groupe est constitué de plus de 30.000 personnes. Toutes sont suivies durant 13 ans. Chez un groupe (30.967 sujets), un dépistage est réalisé tous les deux ans. L’autre groupe, non dépisté, sert de témoin (30.966 sujets). Le nombre des décès toutes causes est de 8.732 dans le groupe dépisté et de 8.724 dans le groupe non dépisté (groupe témoin). Le nombre des décès par cancer du côlon est plus élevé dans le groupe contrôle (341) que dans le groupe dépisté (292). Mais celui des décès d’une cause autre que le cancer colorectal est plus élevé dans le groupe dépisté (8.440 contre 8.383). Il faut bien mourir un jour, et si le dépistage peut nous éviter la mort par cancer du côlon, une autre cause nous emportera tôt ou tard. [26]

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08/07/2011

Menaces sur l’assurance maladie: entre fictions et réalités. Par Claude Béraud

Par le Pr Claude BERAUD Claude Béraud Charente Libre.jpg

Professeur honoraire à l’Université de Bordeaux (cardiologie, pharmacologie, hépatologie), ancien médecin conseil national de la Sécurité sociale, ancien vice-président de la Commission de transparence de la Mutualité française, auteur de plusieurs livres dont "Le Foie des Français" (1983), "Les médicaments sans tabou. Pièges, mensonges et vérités" (2005), "Petite encyclopédie critique du médicament" (2002). Pour une présentation plus détaillée et pour d’autres articles, voir son blog sur l'actualité médicale. Cet article est une version revue et complétée d’un texte paru dans le vol. 29 n° 1 (mars 2011) de la revue Sciences sociales et Santé sous le titre « Les menaces sur l’assurance maladie ». La photo illustre cet article de Charente Libre.

Contact auteur: beraud-claude@wanadoo.fr

Le vieillissement de la population est sans cesse évoqué par les décideurs politiques, les professionnels des soins et les médias comme la principale cause, avec les progrès médicaux, de la croissance des dépenses de soins et de son amplification dans l’avenir.

Pour de nombreux économistes, cette conception est un zombie, c'est-à-dire une idée morte que les politiques[i] ne veulent pas enterrer, ou un « red herring » (hareng rouge), c'est-à-dire un moyen de faire diversion, de parler d’autre chose et de noyer le poisson.[ii]

L’importance relative attribuée à deux causes, parmi d’autres, de l’augmentation des dépenses de santé : le vieillissement de la population, les pratiques médicales, explique ces points de vue différents.

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25/10/2009

Ghost writing et ghost management: conséquences de la marchandisation croissante de la recherche et de l’information médicales vue par Claude Béraud

Dans le numéro 14 (novembre 2007) de la « Lettre d’actualité médicale » qu’il a rédigée entre 2006 et 2008, le Pr Claude Béraud Claude Béraud.jpg analysait l’apport de deux articles traitant des conséquences de l’externalisation de la recherche médicale et de la rédaction des articles médicaux, source majeure de biais et de conflits d'intérêts dans la recherche clinique et dans l’information médicale qui la présente. La stratégie de maximisation des profits impose une marchandisation croissante, se traduisant par la sous-traitance à des sociétés de recherche sous contrat et à des sociétés de rédaction/ communication médicale, qui n’ont que les laboratoires pharmaceutiques pour seuls clients – et donc nulle indépendance.

Ces deux articles parlent du ghost management (la gestion fantôme, invisible mais omniprésente, de toute la recherche, de la formation et de l'information médicales) dont le ghostwriting est une composante essentielle. Il s'agit de l'écriture fantôme ou de la rédaction appelée "fantôme" parce qu'elle est faite par des employés des firmes qui rédigent des articles signés à la fin par des leaders d’opinion payés pour légitimer scientifiquement cette production. Les ghostwriters sont là non pas parce que les grands pontes n'auraient pas le temps, mais pour faire en sorte que les résultats des essais cliniques apparaissent dans la lumière la plus favorable possible, depuis l'interprétation des données jusqu'à l'écriture, en fonction des exigences du service marketing du laboratoire qui paie.

Ces deux articles nous livrent – par la médiation de Claude Béraud - une précieuse aide théorique, c’est-à-dire des concepts nous permettant de développer un cadre d’analyse critique afin de mieux situer et comprendre les exemples concrets de manipulation de la recherche et de l’information médicale qui sont donnés ici ou là, et de réaliser que tant que durera cette façon de faire, la santé individuelle et publique resteront en danger.

Reprendre, avec l’autorisation de l’auteur, l’analyse proprement dite, est aussi une occasion de parler de Claude Béraud et de son blog.

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